Traumatisme du thorax Flashcards
Traumatisme du thorax : généralités ?
- 70% de lésion de la paroi thoracique
- 20% du poumon
- < 5% du cœur, de l’aorte, du diaphragme ou de l’œsophage
Traumatisme du thorax : mécanisme ?
TRAUMATISME FERME
= Traumatisme violent, notamment par AVP, plus rarement chute d’un lieu élevé, agression, séisme et éboulement… : les plus fréquents, principalement déterminé par l’énergie cinétique
- 2/3 des polytraumatismes : cause du décès dans 25% des cas, en majorité avant l’arrivée à l’hôpital
- Enfant = grande flexibilité de la paroi thoracique : lésions viscérales sans lésions pariétales
- Signes de choc à haute vélocité : ecchymose pariétale, marque de la ceinture de sécurité
=> Aucun parallélisme entre les lésions pariétales et les lésions endothoraciques
Choc direct par compression/écrasement
= Mécanisme simple : thorax immobile initialement, avec agression par un objet contendant, éboulement, séisme…
- Lésions pariétales en regard du point d’impact (fractures de côte)
Choc direct avec décélération brutale
- Thorax mobile initialement : AVP, chute d’un lieu élevé
- Mécanisme double : écrasement du thorax + décélération brutale
- Lésions endothoraciques à distance des lésions pariétales de l’impact
Blast (effet de souffle)
= Propagation d’une onde de pression de source mécanique (explosif), électrique ou chimique : lésions viscérales diffuses, sans lésion pariétale
TRAUMATISME PENETRANT
= Plaie par armes blanches ou par arme à feu : atteinte directe (liée au projectile ou à l’objet contendant) + mécanisme de blast en cas de traumatisme balistique
Traumatisme du thorax : stratégie diagnostique avec détresse vitale aiguë ?
Détresse respiratoire aiguë
- Polypnée ou tachypnée (FR > 35/min), bradypnée, gasp
- Signes d’encombrement : bruits anormaux, cornage, wheezing, hémoptysie
- Signes de lutte ou d’épuisement : battement des ailes du nez, tirage sus-claviculaire, respiration paradoxale, balancement thoraco-abdominale
- Emphysème thoracique ou thoraco-cervical extensif
- Cyanose (pouvant être masquée par l’anémie aiguë ou la vasoconstriction)
- Signes neurologiques : trouble de la conscience, trouble du comportement…
Détresse hémodynamique
- Signes de déglobulisation : pâleur cutanéo-muqueuse, polypnée…
- Signes de choc
- Signes de tamponnade
Bilan paraclinique
- Bilan pré-transfusionnel (groupage, RAI, NFS) et pré-opératoire (ECG, bilan d’hémostase)
- Bilan lésionnel rapide : RP, échographie cardiaque
Si détresse hémodynamique :
- Patient stabilisable : TDM thoracique en urgence
- Patient non stabilisable : ETO en urgence => thoracotomie
Traumatisme du thorax : stratégie diagnostique sans détresse vitale aiguë ?
- Inspection : plaie ou hématome pariétal, déformation de la silhouette thoraco-cervicale
- Palpation: fracture isolée de côte, volet costal, fracture sternale, crépitation gazeuse (emphysème)
- Percussion : tympanisme de pneumothorax, matité d’hémothorax
- Auscultation : asymétrie du murmure vésiculaire, frottement, souffle
- Bilan pré-opératoire : groupage, RAI, NFS, bilan d’hémostase, ECG
- Bilan lésionnel : RP, TDM thoracique, échographie cardiaque
Traumatisme du thorax : hémothorax ?
= Lésions des vaisseaux pariétaux, intercostaux ou thoraciques internes par lacération du parenchyme pulmonaire : généralement par mécanisme direct, dans 2/3 des traumatisme thoraciques
- Douleur thoracique, dyspnée, immobilité d’un hémithorax, matité à la percussion, chute MV
- Risque de surinfection : empyème pleural
- RP ou TDM thoracique
DD
- Rupture diaphragmatique avec luxation du foie ou de la rate => drainage contre-indiqué
CAT
- Surveillance simple si hémothorax minime isolé
- Drainage si hémothorax > 200 mL ou associé à un pneumothorax
Thoracotomie si :
- Choc hémorragique
- Drainage > 1,5L/24h ou > 200-300 ml/h ou > 2L d’emblée
- Tarissement du drainage en > 10 jours
=> Tarissement du drainage :
- Ablation des drains si hémothorax résolutif
- Re-drainage si hémothorax cloisonné
Traumatisme du thorax : pneumothorax ?
= Retrouvé dans 30% des traumatismes du thorax, généralement par traumatisme direct
3 mécanismes :
- Plaie du parenchyme pulmonaire par une fracture costale ou une plaie pénétrante
- Lacération du parenchyme pulmonaire par une décélération brutale
- Hyperpression intra-thoracique brutale à glotte fermée
=> Un examen clinique normal n’élimine pas le diagnostic (30% des cas)
- Douleur thoracique, immobilité d’un hémithorax, tympanisme à la percussion, diminution murmure vésiculaire, frottement pleural en cas de décollement minime
- En cas de pneumothorax compressif : trouble de ventilation, collapsus pulmonaire, défaillance hémodynamique, arrêt cardio-circulatoire
=> Toute dégradation hémodynamique ou respiratoire brutale survenant après la mise sous ventilation mécanique doit faire évoquer le diagnostic de pneumothorax compressif
- RP de face : confirme le diagnostic
- TDM thoracique : examen le plus sensible
CAT
En pré-hospitalier
= Exsufflation en cas de suspicion de pneumothorax asphyxiant :
- Exsufflation au trocart veineux
- Thoracostomie avec valve anti-retour adhésive
Indication :
- Dyspnée intense avec ventilation superficielle
- Distension thoracique, asymétrie ou silence auscultatoire
- Turgescence jugulaire
- Emphysème sous-cutané
- Surveillance simple si pneumothorax unilatéral non compressif isolé de faible surface de décollement radiologique < 50%
- Chirurgie pariétale ± thoracotomie si pneumothorax ouvert
Drainage si : - Pneumothorax compressif
- Pneumothorax bilatéral
- Associé à un hémothorax, une lésion associée engageant le pronostic vital, une instabilité hémodynamique, une comorbidité respiratoire
- Avant toute anesthésie général ou transport de longue durée
=> Arrêt du bullage : ablation du drain après RP de contrôle
=> Emphysème sous-cutané (rupture thoraco-bronchique) ou bullage non résolutif > 4 jours
(plaie pulmonaire) => thoracotomie
Traumatisme du thorax : fracture isolée de côte ?
= 2/3 des traumatismes fermés du thorax : généralement des côtes 5, 6, 7 ou 8
- Bénigne en l’absence de comorbidité pulmonaire ou de lésion associée
- Douleur pariétale accrue par les mouvements respiratoires et la toux
- Douleur exquise à la palpation du foyer fracturaire
- Complication : trouble de ventilation, encombrement bronchique, surinfection
Rx = grill costal + RP F/P : 10 à 50% de faux négatifs (fracture du cartilage ou non déplacée)
- Bilan des complications : volet costal, hémothorax, pneumothorax, contusion pulmonaire, traumatisme des gros vaisseaux
=> Traumatisme des côtes flottantes : rechercher une atteinte hépatique, splénique ou rénale par échographie abdominale ± TDM abdominal
=> Traumatisme des 1ère côtes : rechercher une atteinte trachéo-bronchique ou des gros vaisseaux par échocardiographie ± TDM thoracique
TTT uniquement symptomatique : antalgique, AINS, kinésithérapie incitative
Traumatisme du thorax : volet thoracique ?
= Sur ≥ 3 étages costaux consécutifs, de ≥ 2 foyers de fracture au niveau de chaque arc costal
- Volet antérieur (sterno-costal) : très mobile, souvent associée à une lésion endothoracique
- Volet latéral : souvent mobile, responsable d’une respiration paradoxale
- Volet postérieur : souvent stable (masse musculaire peu importante)
Mobilité :
- Accroché : fracture engrénée => risque de mobilisation secondaire
- Embarrée : enfoncement permanent
- Mobile : respiration paradoxale => épuisement respiratoire
Dg
- Visible (respiration paradoxale) ou palpable
- RP face/profil avec clichés centrés sur les coupoles : visualisation du volet
- Fibroscopie bronchique (systématique en cas de volet antérieur) : vérification de l’intégrité de l’arbre bronchique (rupture bronchique) et aspiration dirigée
TTT
- Stabilisation du volet
- Ventilation assistée en pression positive si ventilation assistée nécessaire
- Ostéosynthèse précoce < 5 jours : si épuisement respiratoire formellement attribué à la seule respiration paradoxale - Mesures associées
- Hospitalisation urgente en réanimation
- Antalgie : médicamenteuse ± bloc intercostal
- Lutte contre l’encombrement bronchique : kinésithérapie, broncho-aspiration
Traumatisme du thorax : fracture sternale ?
- Douleur, marche d’escalier à la palpation
- Recherche systématique d’une respiration paradoxale (volet antérieur)
- Rx du sternum de profil : confirme le diagnostic
=> Rechercher systématiquement une contusion myocardique : ECG, échocardiographie, enzymes cardiaques
TTT
- Ostéosynthèse si fracture instable
Traumatisme du thorax : rupture diaphragmatique ?
= < 5% des traumatismes thoraciques sévères, généralement à gauche dans > 90% des cas
- Mécanisme : contusion avec hyperpression abdominale, fracture costale ou plaie pénétrante
- Retard diagnostique fréquent, généralement à 24-48h
- Contusion pariétale
- Douleurs hémi-thoraciques
- Bruits hydro-aériques intra-thoraciques
- Complication (rarement révélatrice) : détresse respiratoire, occlusion
RP de face :
- Ascension d’une hémi-coupole diaphragmatique
- Image gazeuse anormale intra-thoracique
- Enroulement intra-thoracique de la sonde d’aspiration gastrique
- TDM : confirme le diagnostic
TTT = Systématique : suture chirurgicale après réintégration des organes digestifs en intra-abdominal en urgence différé (dès que patient stable)
Traumatisme du thorax : contusion pulmonaire ?
= Lésion vasculaire de la membrane alvéolo-capillaire, responsable d’une hémorragie intra-alvéolaire et d’un œdème pulmonaire lésionnel alvéolaire et interstitiel : par traumatisme direct du parenchyme pulmonaire, ou indirectement par polytraumatisme, écrasement ou blast
- Parfois accompagnée de lésions de destructions localisées du parenchyme pulmonaire (pneumatocèle) ou d’hématome intra-parenchymateux (hématocèle)
- Hémoptysie ou sécrétions bronchiques sanglantes
- Douleur thoracique, polypnée
- Syndrome de condensation à l’auscultation
- RP F/P : syndrome alvéolaire n’apparaissant qu’après quelques heures, maximal à 48-72h
- TDM thoracique : diagnostic précoce et bilan lésionnel précis
DD
- Pneumopathie d’inhalation, embolie graisseuse
Evolution
- Risque évolutif précoce majeur : SDRA
- Evolution spontanément favorable dans > 90% des cas : résorption et cicatrisation fibreuse des zones lésées, dans un délai de 30 jours
TTT
- Oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire
- Intubation et ventilation assistée à éviter, mais souvent indispensable
Traumatisme du thorax : lésion des voies aériennes ?
= Rupture complète de la paroi de l’arbre trachéo-bronchique : rare (< 2%), mortalité élevée > 30%
- Mécanisme : écrasement thoracique ou cisaillement des structures trachéo-bronchiques secondaire
à une décélération brutale
- Siège le plus souvent au niveau de la trachée distale ou de la bronche souche droite
- Pneumothorax + emphysème cervico-médiastinal extensif + hémoptysie
- RP : pneumo-médiastin, pneumothorax
- Fibroscopie bronchique en urgence : confirmation diagnostique, bilan lésionnel
- Fibroscopie oesophagienne systématique : vérification de l’intégrité oesophagienne
TTT => Urgence chirurgicale
Traumatisme du thorax : rupture aiguë de l’isthme aortique ?
= Rupture traumatique aiguë de l’isthme de l’aorte à la jonction de la crosse aortique (mobile) et de l’aorte thoracique descendante (fixée), après la naissance de l’artère sous-clavière gauche : rare, généralement dans un contexte de polytraumatisme sévère
- Mécanisme : cisaillement secondaire à une décélération brutale
- Détresse cardio-circulatoire
- Asymétrie des pouls périphériques et de la pression artérielle
- Souffle cardiaque ou inter-scapulaire
RP normale ou :
- Elargissement du médiastin > 8 cm
- Disparition du bouton aortique
- Déviation de la trachée vers la droite
- Déviation de la bronche souche gauche vers le bas
- Fracture de côte associée
- TDM thoracique spiralée ± angiographie : confirmation diagnostique
TTT
=> Urgence chirurgicale en milieu spécialisée : endo-prothèse aortique couvrant la zone de rupture par voie fémorale
- Pronostic sombre : 70% de mortalité immédiate
Traumatisme du thorax : traumatisme péricardique ?
- Diagnostic à l’échocardiographie
- Risque évolutif : hémopéricarde, tamponnade
- TTT : drainage péricardique par abord chirurgical
Traumatisme du thorax : contusion myocardique ?
- Généralement asymptomatique ou signe non spécifique (palpitations…)
- ECG rarement contributif : ESV, trouble de la conduction
- ETT/ETO : trouble de la cinétique segmentaire
- AUgmentation CPK non spécifique dans le contexte de polytraumatisme
- Augmentation Troponine T ou I
TTT
- Surveillance simple généralement : pronostic bon
