Surveillance et complications des abords veineux Flashcards
Abord veineux : généralités ?
- Abord veineux périphérique (VVP) : très fréquent, posé en situation d’urgence ou pour traitement intraveineux
- Abord veineux central (VVC ou sur chambre implantable) : posé en réanimation (2/3 des patients), ou pour abord prolongé ou passage de produit veinotoxique (nutrition parentérale, soluté hypertonique, chimiothérapie, catécholamine…)
=> 15% des patients bénéficiant d’un cathéter vont développer une complication (mécanique, thrombotique ou infectieuse)
Abord veineux : complication des VVP ?
- Blessure vasculaire (fréquente, bénigne) : hématome au point de ponction
- Perfusion extra-veineuse (immédiatement à la ponction ou retardé) : œdème localisé, voire nécrose sous-cutanée en cas de perfusion cytotoxique (chimiothérapie…) ou vasoconstricteur (amine…) => ablation immédiate de l’abord veineux
- Sepsis sur cathéter périphérique : dans 50% des cas associé à une thrombophlébite
Thrombophlébite :
- Manifestation : veinite (rougeur cutanée, douleur, induration) du trajet de la veine
- FdR : durée d’insertion, matériel (téflon), calibre élevé, soluté perfusé, infection sur cathéter
- Risque de septicémie multiplié par 20
- Prévention : ablation ou changement de voie après 96h ou si l’abord n’est plus nécessaire
Complication mécanique des VVC : pneumothorax ?
= Immédiatement ou dans les 48h suivant la pose d’un cathéter en territoire cave supérieur : risque = 1% en jugulaire interne ou 3% en sous-clavier
- Risque augmenté en cas de surpoids/obésité
- Risque diminué considérablement en cas de pose écho-guidée
=> En cas de 1er échec d’une ponction sous-clavière, ne pas tenter de ponctionner la veine controlatérale (risque de pneumothorax bilatéral)
Complication mécanique des VVC : hémorragie par blessure vascuaire ?
Sur voie jugulaire ou fémorale
- Plus fréquent (diminué par repérage écho-guidé)
- Moins grave : site accessible à une compression externe, hémorragie généralement peu sévère
Sur voie sous-clavière
- Plus rare
- A risque élevé : non aisément compressible, risque d’hémothorax
=> Contre-indiqué en cas de trouble de l’hémostase sévère : TP < 50%, INR > 1,5 et/ou plaquettes < 50 G/L
Complication mécanique des VVC : échec/malposition ?
= Plus fréquent en cas de voie fémorale (grande variabilité anatomique)
- Risque diminué par le repérage écho-guidé
- Voie sous-clavière : risque de trajet aberrant vers la sous-clavière opposée ou la jugulaire interne (peu grave), risque de perforations vasculaire ou cardiaque avec hémopéricarde en cas de manipulations laborieuses de désilet introducteur rigide
- Anomalie du rythme cardiaque (extrémité du cathéter située dans l’OD) : ESA, FA
Complication mécanique des VVC : embolie gazeuse ?
= Issue d‘air dans la circulation veineuse lors de la pose, la manipulation ou la dépose des cathéters veineux de gros calibre : complication très rare, parfois mortelle
- Risque augmenté en cas de pression veineuse intrathoracique basse
- Prévention : mise systématique du patient en décubitus strict, voire en position de Trendelenburg en cas de nécessité de déconnexion des lignes veineuses
Complication mécanique des VVC : obstruction ?
= Obstruction du cathéter par précipitation de médicament ou caillotage de sang
- Prévention : compatibilité des médicaments, rinçage après transfusion/prélèvement
- En cas d’obstruction sur chambre implantable : désobstruction par solution fibrinolytique pendant quelques minutes/heure
Complication thrombotique des VVC ?
FdR :
- Hypercoagulabilité congénitale ou acquise (paranéoplasique, sepsis sévère)
- Absence d’anticoagulation curative
- Voie fémorale (20%) (risque moindre en jugulaire interne ou sous-clavier)
- Généralement asymptomatique : phlébite clinique, EP en territoire cave inférieur (voie fémorale) ou territoire cave supérieure (voie jugulaire ou sous-clavière), syndrome cave supérieure
- Diagnostic : phlébographie (référence), échographie-Doppler
- TTT : anticoagulation, ablation de la voie veineuse
=> Souvent lié à l’infection de cathéter : le risque infectieux est multiplié par 2 en cas de thrombose
Complication infectieuse des VVC ?
- Infection du cathéter (2%) : lors de la pose ou de manipulation extérieure (contamination extraluminale), par contamination des tubulures et robinets (contamination endoluminale) ou par voie hématogène lors d’une bactériémie
- Sepsis lié au cathéter
Abord veineux : contre-indication VVP ?
Contre-indiqué d’une pose du côté :
- d’un curage ganglionnaire
- d’une radiothérapie
- d’une prothèse orthopédique ou vasculaire
- d’une fistule artérioveineuse
Abord veineux : évaluation des risques ?
- Risque hémorragique : antécédents, anticoagulant, TP < 50%, plaquettes < 50 G/L
- Allergie connue aux anesthésiques locaux
Contre-indication anatomique : Fémoral : - Patient obèse avec replis du tablier anatomique - Candidose cutanée - Peau lésée au point de ponction
Jugulaire interne : trachéotomie
Abord veineux : préparation acant mise en place ?
- Identité du patient vérifié, patient et/ou famille informé
- Choix du site d’insertion et du matériel selon le bénéfice/risque
- Préparation cutanée : peau lavée ± douche antiseptique, détersion au savon antiseptique
- Monitorage : cardioscope indispensable pour toute pose en territoire cave supérieur
- Repérage écho-guidé
Abord veineux : surveillance lors de la mise en place ?
- En chambre seule, si possible au bloc opératoire, en radiologie interventionnelle ou en chambre de
réanimation pour les VVC - Détersion et désinfection de la peau
- Asepsie chirurgicale : habillage chirurgical de l’opératoire, champ stérile large
- Vérification du matériel : solidité fixation du cathéter et des connexions aux lignes veineuses
- S’assurer du reflux sanguin lors de la 1ère utilisation du cathéter
Abord veineux : surveillance caprès mise en place ?
- Position correcte du cathéter en territoire cave supérieur : radiographie thoracique systématique
- Traçabilité du matériel inséré dans le dossier médical
- En cas d’abord de longue durée : carnet d’information et de suivi remis au patient
Abord veineux : remplacement ?
Tubulure :
- Toutes les 96h
- Quotidien si émulsion lipidique
- Systématique après toute transfusion
VVP :
- Retrait à 96h (4 jours), possiblement prolongé en cas d’abord veineux compliqué
- Remplacement rapide si posé hors condition d’asepsie (en urgence)
