Intoxication aiguë Flashcards
Intoxication aiguë : généralités ?
Intoxication = 1ère cause d’hospitalisation des personnes jeunes < 30 ans dans les pays développé, mortalité < 1%
- Tentative de suicide : 90% des intoxications de l’adulte, dont 60% chez la femme, 85% des cas avec des médicaments
- Intoxication accidentelle domestique : 95% des intoxications de l’enfant (en diminution : mise sous blister des médicaments, bouchons sécurisés), plus rare chez l’adulte (produit transvasé ou déconditionné, mauvaise manipulation)
- Intoxication professionnelle
- Addiction/abus
- Intoxication par erreur thérapeutique ou surdosage médicamenteux : surtout chez l’enfants et la personne âgée
- Intoxication criminelle
- Intoxication collective : ingestion d’aliments toxiques (champignons…) ou contaminés, inhalation de gaz toxique (CO…)
Intoxication aiguë : manifestations ?
Signes respiratoires
- Hypoventilation d’origine périphérique : hypotonie des muscles oropharyngés
- Hypoventilation d’origine centrale : dépression de la commande de la ventilation
- Complication liée au coma : atélectasie, pneumopathie d’inhalation ou infectieuse
- Atteinte pulmonaire toxique directe (plus rarement)
Signes cardio-circulatoires
- Hypotension ou état de choc : hypovolémie par perte hydro-électrolytique ou vasodilatation pure, ou défaillance cardiaque par action dépressive myocardique
- Troubles du rythme : bradycardie, tachycardie
- Arrêt cardiaque, souvent par dissociation électromécanique
Signes digestifs
- Vomissements, nausées : fréquent, souvent bénin
- Lésions caustiques ou corrosives : très spécifique de certains toxiques
- Diarrhée : rare, parfois le 1er signe de toxicité, en particulier en cas d’ingestion de champignons, de colchicine, de solvants ou de métaux lourds
Signes hépatiques
- Nécrose ou stéatose hépatique
- Cholestase
- Hépatite immuno-allergique
- Hépatite cytolytique (la plus sévère) : paracétamol, certains champignons (syndrome phalloïdien)…
Signes rénaux
- Effet néphrotoxique direct (rare) : éthylène glycol, mercure, arsenic
- Insuffisance rénale 2ndr= : - Fonctionnelle : hypovolémie, déshydratation
- Organique : état de choc, hémolyse intravasculaire, rhabdomyolyse
Trouble de la thermorégulation
- Hypothermie : intoxication aux psychotropes, alcool
- Hyperthermie : intoxication par salicylés (chez l’enfant), anticholinergiques, cocaïne, amphétamines, ecstasy, syndrome malin des neuroleptiques, syndrome sérotoninergique
Signes cutanés
- Lésion par compression prolongée au cours du coma (le plus souvent)
- Caustique ou corrosif : irritations, brûlures
- Coloration cutanéo-muqueuse : cyanose ardoisée des méthémoglobinémie…
- Odeur particulière de l’haleine : intoxication à l’alcool, aux solvants (éther), à l’acétone…
- Coloration des urines : brun-noir (hémolyse intravasculaire ou rhabdomyolse), autre…
Intoxication aiguë : coma toxique ?
- Absence de signes de localisation
- Profondeur variable selon la dose et le délai depuis l’exposition
- Réversibilité sans séquelles en l’absence de lésions anoxiques ou de complications
- Calme, hypotonique : Benzodiazépine, barbiturique
- Coma agité : Alcool, antidépresseur, phénothiazine, CO, antihistaminique
- Syndrome pyramidal : Antidépresseur, phénothiazine pipérazinée, CO
- Extrapyramidal : Neuroleptiques, butyrophénone
- Convulsions : Antidépresseur tricyclique, lithium, carbamazépine, théophylline
- Myoclonies : Chloralose, crimidine, lithium
- Myosis serré : Opioïde, anticholinestérasique
- Mydriase peu réactive : Antidépresseur tricyclique, atropine et dérivés, cocaïne, antiparkinsonien
- Hallucinations : Antihistaminique, atropine, antiparkinsonien, cannabis, LSD, champignon
Toxidromes : cholinergique, muscarinique ?
- Sueurs
- Hypersécrétions muqueuses : larmoiement, bronchorrhée, diarrhée
- Bradycardie
- Myosis
- Vomissements
Cause
- Acétylcholine
- Pilocarpine
- Champignons (Clitocybes)
- Insecticides organo-phosphrés ou à structure carbamate
Traitement
Atropine
Toxidromes : nicotinique ?
- Tachycardie
- HTA
- Fasciculations musculaires
- Paralysie
Causes
- Nicotine
- Insecticides organo-phosphorés
Traitement
Pralidoxime
Toxidromes : anticholinergique, atropinique ?
- Sécheresse cutanéo-muqueuse, soif
- Hyperthermie
- Mydriase
- Tachycardie
- Rétention urinaire
- Délire, hallucinations, agitation
- Hyperventilation
Cause
- Antidépresseurs tricycliques
- Antihistaminiques
- Antiparkinsoniens
- Atropine
- Belladone et dérivés
- Champignons (amanite tue-mouche, panthère)
Traitement
- Physostigmine
- Sédatif : benzodiazépine, butyrophénone
Toxidromes : sympathomimétique, adrénergique ?
- Agitations, convulsions
- Mydriase bilatérale réactive
- HTA (ou hypotension si forme grave)
- Tachycardie
- Hyperglycémie
- Hypokaliémie
- Leucocytose
- Hyperlactatémie
Causes
- Amphétamines
- Cocaïne
- LSD
- Caféine
- Xanthine
- Théophylline
- Phéncyclidine
Traitement
- β-bloquant
- Cocaïne : labétolol seulement
Toxidromes : narcotique, opioïde ?
- Dépression du SNC : coma calme
- Hypoventilation avec bradypnée
- Hypotension, bradycardie
- Myosis bilatéral serré
Causes
- Héroïne, morphine, codéïne
- Propoxyphène
- Pentazocine
Traitement
Naloxone
Toxidromes : sevrage ?
- Insomnie
- Hallucinations
- Agitation, convulsions
- Diarrhée
- Mydriase
- Sueurs, chair de poule
- Tachycardie
- Crampes
Causes
- Sevrage en alcool, benzodiazépines, opiacés
Traitement
- Réintroduction ou substitution du toxique
- Sédatif
Toxidromes : antabuse ?
= accumulation d’acétaldéhyde
- Flush cutané
- Malaise
- Tachycardie, hypotension
- Céphalées
- Hyperventilation
Causes
- Disulfiram
- Dithiocarbamate
- Champignons (coprins)
- Diméthylformamide
Traitement
Bloqueur du métabolisme de l’alcool : 4-méthylpyrazole (FOMEPIZOLE)
Toxidromes : sérotoninergique ?
- Hyperthermie, hypersudation, frissons
- Dysautonomie (PA fluctuante…)
- Tachycardie
- Troubles de la conscience
- Hypertonie, hyperréflexie, myoclonies
- Augmentation CPK
- CIVD
- Insuffisance rénale
Causes
- Antidépresseurs ISRS, IRSNA
- MDMA
- Autres agonistes de la recapture de la sérotonine (IMAO)
Traitement
- Antagoniste de la sérotonine : Cyproheptadine, Dantrolène
Toxidromes : syndrome malin des neuroleptiques ?
- Hyperthermie
- Dysautonomie (PA fluctuante…)
- Tachycardie
- Troubles de la conscience
- Hypertonie, hyperréflexie
- Rhabdomyolyse (augmentation CPK)
- Hyperleucocytose
Causes
- Neuroleptiques pipérazinés
Traitement
- Antagoniste dopaminergique : Dantrolène, Bromocriptine
Intoxication aiguë : bilan biologique ?
Glycémie
Hypoglycémie :
- Prolongée : insuline, hypoglycémiant oral
- Transitoire, facilement corrigée : alcool, aspirine chez l’enfant
Hyperglycémie : syndrome adrénergique
Ionogramme sanguin
- Natrémie : perturbations surtout liées au traitement (hyponatrémie par dilution liée à un lavage gastrique excessif, hypernatrémie due à l’administration de bicarbonates hypertoniques lors des intoxications par stabilisateur de membrane…)
- Hyperkaliémie : digitalique
- Hypokaliémie : chloroquine, syndrome adrénergique (cocaïne, amphétamine…)
- Hyperchlorémie importante sans hypernatrémie : intoxication par le brome
- Hypocalcémie : chélateurs de l’ion calcium (acide fluorhydrique, fluorure, acide oxalique) => risque de troubles cardiaques
- Trou osmolaire augmenté : intoxication par éthanol, méthanol, glycol ou acétone
Trouble acido-basique
- Acidose/alcalose respiratoire : liées aux effets respiratoires des toxiques
Acidose métabolique hyperlactatémie :
- Anoxie cellulaire : état de choc, convulsions
- Chute O2 artériel : CO, méthémoglobinémie
- Défaut d’utilisation cellulaire de l’O2 : cyanure
- Augmentation production hépatique : biguanides, éthanol
Acide métabolique autre : chlorure d’ammonium, méthanol, éthylène glycol, salicylés
Bilan de coagulation
- Complication : hépatite, CIVD
- Effet toxique direct : hypoprothrombinémie aux AVK, hypofibrinogémie aux venins de serpent
CPK
- Complication : compression musculaire par décubitus prolongé, convulsions, hypokaliémie, hyperthermie, syndrome malin des neuroleptiques
- Effet musculaire direct : alcool, CO, venin de serpent
Méthémoglobine
= A rechercher en présence d’une cyanose gris ardoisé, non expliqué par une hypoxémie et non régressive sous oxygénothérapie, avec un sang artériel brun-chocolat, non modifié par l’agitation à l’air ou le barbotage d’oxygène
- Cause : nitrite, nitrate, gaz nitreux, chlorates, sulfones, dérivés nitrés du benzène et du toluène
- Bilan hépatique : augmentation transaminases (hépatite toxique)
- Chute activité cholinestérase plasmatique et érythrocytaire: insecticide (organophosphoré, à structure carbamate)
- Atteinte hématologique (rarement inaugurale et isolée) : effet toxique direct, immuno-allergique, hémolyse
intravasculaire (chlorate, hydrogène arsénié)…
Intoxication aiguë : ECG ?
Anticholinergique = Tachycardie - Atropine - Antidépresseur tricyclique - Belladone - Quinidine - Antihistaminique - Dysopyramide
β-mimétique = Tachycardie, arythmie ventriculaire : ESV, TV, FV - Salbutamol - Caféine - Théophylline
α-mimétique = Tachycardie, arythmie ventriculaire : ESV, TV, FV - Amphétamines - Ephédrine - Cocaïne - Trichloréthylène
Cholinergique = Bradycardie - Acétylcholine - Certains opiacés - Prostigmine - Insecticide organophosphoré
β/α-bloquant
= Bradycardie + BAV pour les Bbloquants
- β-bloquant
- α-bloquant : clonidine, méthyldopa, prazosine
Inhibiteur calcique
= Bradycardie
Inhibition Na/K-ATPase
= Bradycardie, arythmie ventriculaire : ESV, TV, FV, BAV
- Digitaliques : digoxine, digitaline
Stabilisateur de membrane = Bradycardie, Arythmie ventriculaire : ESV, TV, FV, Allongement du QT, torsades de pointes, bloc intra-ventriculaire (augmentation QRS) - Antiarythmique de classe I - Chloroquine - Antidépresseur tricyclique - Certains β-bloquants - Cocaïne
Bloqueur des canaux K = Allongement du QT, torsade de pointes - Amiodarone - Certains antipsychotiques, anti-infectieux, antihistaminiques, antiémétiques
Activateur du canal Na+
= BAV
- ciguratoxine
- tétrodotoxine
Intoxication aiguë : imagerie, EEG et endoscopie ?
Examens radiologiques
- Recherche de lésions ou complications : RP (OAP, atélectasie)…
- Eliminer une cause cérébrale à l’origine d’un coma : scanner cérébral
- Orientation diagnostique : présence d’opacité à l’ASP en cas d’ingestion de métaux, de solvants chlorés, de comprimés radio-opaques (clomipramine, chlorure, permanganate de potassium) ou d’emballages de produits toxiques (body-packer)
EEG
- En cas de coma de cause non clairement établie, d’état de mal convulsif ou de convulsions
- Toxiques pro-convulsivants : antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques
Endoscopie digestive
- Indication : ingestion de produits caustiques ou corrosifs
=> Non indiqué pour l’extraction d’emballage contenant des toxiques (body-packer) : risque de rupture de l’emballage lors des manœuvres d’extraction
Intoxication aiguë : analyse toxicologique ?
=> Intérêt :
- Diagnostic : discordance entre le toxique rapporté et la clinique (recherche d’autres intoxications), toxique non connu, interrogatoire impossible (coma…)
- Thérapeutique : administration d’un antidote ou d’un chélateur, doses répétées de charbon activé, épuration extra-rénale…
- Pronostic
- Médico-légal
- Non indispensable en cas de prise toxique connue avec une symptomatologie concordante
- Prélèvement sanguin à conserver, pour éventuelle analyse ultérieure
Dosage systématique à but thérapeutique
- Paracétamol ++
- Théophylline
- Quinine
- Ethylène glycol
- Digitalique
- Salicylés
- Carbamazépine
- Fer
- Lithium
- Phénobarbital
- Méthanol
- Métaux lourds
Intoxication aiguë : test pharmacodynamique ?
= Confirme le diagnostic en cas de correction des symptômes
- Coma avec myorelaxation suspecté d’origine toxique (benzodiazépines) : flumazénil (Anexate®)
- Intoxication aux opioïdes : naloxone (Narcan®)
Intoxication aiguë : évaluation de la gravité ?
Clinique
- Défaillance des fonctions vitales : troubles sévères de la conscience, convulsions, défaillance respiratoire par hypoventilation ou atteinte pulmonaire, défaillance cardio-circulatoire avec état de choc ou troubles du rythme
Type
- Sévérité plus importante en cas de surdosage thérapeutique : théophylline, digoxine, lithium
- Sévérité plus importante en cas d’intoxication aiguë : éthanol, psychotropes
Terrain
- Plus grave chez l’enfant : théophylline, aspirine
- Plus grave chez le sujet âgé : théophylline, digitalique
- Terrain sous-jacent : cardiopathie et cardiotropes, insuffisance respiratoire chronique et psychotropes,
épilepsie et convulsivants, cardiopathie congestive et théophylline
Association
- Effets synergiques : alcool et psychotropes, association de plusieurs cardiotropes…
Intoxication aiguë : gravité selon le toxique ?
Toxique fonctionnel
= Modification transitoire de la fonction de l’organisme ou d’un organe
- Toxicité corrélée à la concentration plasmatique momentanée
=> Sauf en cas de métabolite actif
- Disparition de la symptomatologie après disparition du toxique (selon sa demi-vie)
- Exemples : psychotropes, cardiotropes, théophylline, lithium, éthanol…
Toxique lésionnel
= Induction de lésions cellulaires et/ou tissulaires
- Toxicité corrélée à la concentration plasmatique maximale
- Persistance de la symptomatologie après disparition du toxique
- Exemples : paracétamol, paraquat (herbicide), métaux lourds, colchicine, anatoxine…
Dose/durée d’exposition
- Dose supposée ingérée : selon l’interrogatoire, les boîtes/blisters retrouvés…
=> Pour les médicaments, le risque est d’autant plus important que la marge thérapeutique est étroite (antiarythmique, digoxine, colchicine)
- Durée d’exposition : pour les toxiques anoxiant (CO, cyanure…)
- Délai de prise en charge : entre l’ingestion et l’admission
Voie
- Intoxication par injection ou inhalation : absorption et diffusion tissulaire plus rapide
Cinétique, dynamie
- Toxique d’absorption et effet rapides: cardiotropes, chloroquine, certains psychotropes
- Toxique à absorption lente : formes à libération prolongée
- Toxique à effets retardés : paracétamol
Intoxication aiguë : traitement symptomatique ?
Orientation
- Toxique à risque mineur, dose ingérée faible (principalement intoxication accidentelle chez l’enfant) :
prise en charge ambulatoire
- Appel d’un centre antipoison en cas de doute concernant la toxicité ou les traitements spécifiques
- En cas d’intoxication volontaire : hospitalisation dans la plupart des cas
PEC initiale
- Monitoring des paramètres vitaux si besoin : FR, FC, PA, SpO2, diurèse
- Bilan initial : examens biologiques, ECG, analyses toxicologiques
Traitement symptomatique
= Traitement des défaillances vitales (respiratoire, circulatoire…), des convulsions, d’une hyperthermie…
Contre-indication :
- Antiarythmique au cours des intoxications par cardiotropes
- β-bloquant au cours des intoxications par cocaïne (hors labétalol)
- Sympathomimétiques au cours des intoxications par solvants chlorés
Intoxication aiguë : traitement évacuateur ?
Décontamination cutanée
= En cas d’exposition cutanée (aspersion, projection, badigeonnage) à des produits susceptibles d’induire des lésions cutanées (acides, alcalins, corrosifs, phénols, solvants, décapants) ou une intoxication systémique (solvants, alcools, nitriles, insecticides, acide fluorhydrique)
- En urgence, si possible sur le lieu de l’exposition ou dès l’admission à l’hôpital
- Retrait de tous les vêtements et effets et des bijoux
- Rinçage abondant et prolongé avec de grandes quantités d’eau
- En cas d’exposition à l’acide fluorhydrique : traitement antidotique local par gel de gluconate de calcium
Décontamination oculaire
= En cas d’exposition oculaire ou d’administration erronée chez l’enfant d’un collyre à risque d’intoxication systémique (atropine, β-bloquant)
- Irrigation oculaire à l’eau sans délai, poursuivi pendant ≥ 30 minutes
- Eliminer toutes les particules de corps étrangers
- Consultation ophtalmologique indispensable
Décontamination digestive
Non indiqué : vomissements provoqués, sirop d’ipéca, laxatifs
*Lavage gastrique
= Au tube de Faucher, avec 5 à 20L d’eau avec ré-aspiration => Indication limitée:
- Ingestion récente depuis < 1 à 2h
- Quantité de substance toxique
- Non carbo-adsorbable : ions, métaux, alcool
- Efficacité limitée : perte de 5 à 10% des quantités ingérées
- Contre-indication : coma non intubé, ingestion de caustiques, d’hydrocarbures ou de produits moussants, varice/ulcère
*Charbon activé
= Par voie orale, dose unique de 50 g (adulte) ou 1 g/kg (enfant) => Indication :
- Ingestion récente < 1 à 2h de quantités toxiques
- Substance carbo-adsorbable
- Contre-indication : coma non intubé, ingestion de caustiques,
d’hydrocarbures pétroliers ou de produits moussants
*Irrigation intestinale
= Réduction de l’absorption intestinale d’un toxique par
diminution de son temps de passage intestinal
- Intérêt possible dans les intoxications au fer ou à médicament LP non carbo-adsorbable
