Choc septique Flashcards
Choc septique : définition ?
= forme la plus grave du sepsis : état infectieux grave avec défaillance circulatoire, métabolique et cellulaire avec lactatémie > 2 mmol/L réfractaire au remplissage, requérant un traitement vaso-actif
- Sepsis = réponse immunitaire inée inadaptée/dérégulée en réaction à une infection
- Dysfonction d’organe : augmentation d’au moins 2 points par rapport au SOFA de base
- Dépistage par le qSOFA (au moins 2 critères/3) : PAS < ou = 100, FR > ou = 22, Glasgow < 13 (confusion)
- Mortalité > 40%
SOFA : grader les défaillances : - système cardiovasculaire : PAM - poumon : rapport PaO2/FiO2 - rein : diurèse et créatinine - coagulation : plaquettes - foie : bilirubine - neuro : score de Glasgow => en cas de sepsis, il ne faut pas inclure une défaillance d'organe chronique dans le calcul du SOFA
Choc septique : physiopathologie ?
= Choc distributif de physiopathologie complexe :
- Activation de systèmes cellulaires : macrophages, leucocytes, plaquettes, cellules endothéliales…
- Activation de système humoraux : complément, coagulation, protéase…
- Libération de cytokines pro-inflammatoires (en particulier sous l’action de l’endotoxine : TNFα, IL1β…) => libération de nombreux médiateurs : NO, molécules d’adhérence, médiateurs lipidiques (PAF), cytokines pro-inflammatoires (IL6, IL8, interférons) et anti-inflammatoires (récepteurs solubles du TNF, IL4, IL10…)
Conséquences vasculaires
- Augmentation de la perméabilité capillaire
Hypovolémie :
- Absolue : hyperperméabilité capillaire, augmentation des pertes insensibles et 3ème secteur
- Relative : vasodilatation périphérique prédominante
- Atteinte myocardique précoce : altération de la fonction systolique ventriculaire, réversible
- Modification de la régulation de la perfusion de chaque organe = mal-distribution des débits sanguins régionaux : chute perfusion tissulaire, altération de la microcirculation, dysfonctions organiques
- Besoins en O2 accrus (tachycardie, hyperthermie…)
- Troubles de l’extraction de l’O2 par dysfonction mitochondriale
- Activation de la coagulation : CIVD fréquente (30%)
Choc septique : diagnostic ?
- Signes de dysfonction circulatoire : tachycardie, hypotension artérielle, marbrures, polypnée, oligo-anurie…
=> Une pression artérielle diastolique basse doit faire évoquer une baisse des résistances artérielles, et donc un processus septique - Syndrome infectieux : frissons, fièvre ou hypothermie, signes spécifiques d’une infection localisée
- Encéphalopathie septique : agitation, confusion, troubles de conscience jusqu’au coma
Bio
- Bilan inflammatoire : hyperleucocytose ou neutropénie provisoire, augmentation CRP, PCT
=> L’absence de syndrome inflammatoire n’élimine pas l’origine infectieuse d’un état de choc
- Dysfonction organique : hypoxémie, acidose métabolique, hyperlactatémie, insuffisance rénale aiguë, cytolyse, cholestase hépatique, coagulopathie de consommation
- Recherche d’une porte d’entrée : pulmonaire (50%) > hépato-digestive (20%) > urinaire (10%) > liée à un
cathéter, cutanée, méningée, ou sans porte d’entrée identifiée (15-20%) - Hémocultures (2 paires) avant antibiothérapie (sans la retarder) : bactériémie uniquement dans 30% des cas
- En l’absence de point d’appel clinique : RP, BU/ECBU, échographie/TDM abdomino-pelvien, PL…
=> 1/3 des patients présentant un sepsis sévère/choc septique n’auront pas de documentation bactériologique
Choc septique : diagnostic différentiel ?
- Lésionnel : chirurgie, traumatisme, thrombose, embolie, ischémie (IDM…), pancréatite, hémorragie
méningée, rejet de greffe - Endocrinien : thyrotoxicose, insuffisance surrénalienne aiguë
- Inflammatoire : maladie de Still, poussée de lupus, SAPL catastrophique, microangiopathie thrombotique, purpura thrombopénique idiopathique, syndrome hémolytique et urémique
- Iatrogène : hypersensibilité médicamenteuse, érythrodermie, administration de cytokines/biothérapie,
syndrome malin des neuroleptiques, hyperthermie maligne (halogéné, succinylcholine…), sevrage - Néoplasie : cancer solide, hémopathie, syndrome de lyse tumorale
Choc septique : traitement symptomatique ?
=> Séparé en phase 1 (prise en charge précoce aux urgences), 2 et 3 (en service de réanimation)
Objectifs :
- PAM ≥ 65 mmHg
- Diurèse ≥ 0,5 ml/kg/h
- Lactatémie < 2 mmol/L
- Saturation veineuse centrale en O2 > 70%
1ère phase
- Oxygénothérapie systématique : objectif de saturation > 92%
- Remplissage vasculaire systématique par NaCl isotonique 9‰, sur voie veineuse de bon calibre, par volumes de 500 mL sur une période de 15 minutes : répétés si besoin
- Noradrénaline (0,5 μg/kg/min) : D’emblée en cas de PAD < 40 mmHg ou si PAM < 65 mmHg après 20 à 30 ml/kg de remplissage
=> Aucune indication de dobutamine ou de corticoïdes à la phase aiguë
Mesures associées
- Surveillance : scope, PA, saturation, SAD (diurèse)
- Bilan : ECG, RP, hémocultures x 2, bilan infectieux
- Appel du réanimateur
2ème et 3ème phase
= En réanimation : aucun consensus
- Monitoring : échographie cardiaque (ETT/ETO), cathétérisme pulmonaire droit
- Dobutamine en cas de forte composante de défaillance cardiaque
- Hémisuccinate d’hydrocortisone (200 mg) : introduite en cas de choc réfractaire (discuté)
- Epuration extra-rénale en cas d’insuffisance rénale aiguë persistante
En cas d’intubation :
- Maintenir une ventilation minute élevée (pour compenser l’acidose lactique)
- Situation à risque de SDRA : Faible volume courant : < 6 à 8 ml/kg de poids idéal théorique selon la taille, titrer la pression expiratoire positive (PEP)
- Risque thrombo-embolique élevé : anticoagulation préventive par héparine
Choc septique : traitement anti-infectieux ?
- Selon le foyer infectieux : drainage ou intervention chirurgicale, retrait de cathéter…
- Antibiothérapie probabiliste en urgence, après prélèvements bactériologiques (dans l’heure suivant
l’admission) : généralement double antibiothérapie IV à large spectre, bactéricide
=> En l’absence de foyer infectieux évident : C3G + aminoside
=> L’antibiothérapie doit être administrée dans l’heure, ou à défaut dans les 3 heures : augmentation de la mortalité de 10%/h de délai entre l’hypotension et la 1ère administration
Choc septique : choc méningococcique ?
= Choc septique gravissime caractérisé par une pullulation bactérienne méningococcique méningée et
périphérique, entraînant une coagulopathie de consommation majeure, avec purpura extensif
- Purpura fulminans : ≥ 1 élément nécrotique ou ecchymotique de ≥ 3 mm
- Transport médicalisé par SAMU vers le service de réanimation le plus proche
TTT
=> En extrême urgence en extrahospitalier, sans prélèvement, quelque soit l’état hémodynamique
Antibiothérapie IM/IV :
- Ceftriaxone : 1 à 2 g (adulte), 50 à 100 mg/kg sans dépasser 1 g (enfant)
- Céfotaxime : 1-2 g (adulte), 50 mg/kg sans dépasser 1 g (enfant)
