Traumatisme du rachis Flashcards
Traumatisme du rachis : généralités ?
= plus fréquent au niveau cervical, sujet jeune (20-40 ans), prédominance masculine (90% des cas)
Circonstance :
- Traumatique : AVP, chute d’un lieu élevé (AT, défenestration…), sport à risque (équitation, parapente…)
- Atraumatique : sur os pathologique (tumeur osseuse, ostéoporose) chez le sujet âgé (60-70 ans), après un traumatisme minime ou spontanément
Type de lésion :
- Rachis cervical supérieur (C1-C2) : fracture principalement
- Rachis cervical inférieur (C3-C7) : entorse/luxation principalement, fracture moins fréquente
- Rachis thoraco-lombaire : fracture principalement (notamment de la charnière thoraco-lombaire D12-L1)
Traumatisme du rachis : anatomie ?
- Vertèbres : segment vertébral antérieur, moyen et postérieur => éléments osseux statiques et indéformable
- Système disco-ligamentaire = segment mobile rachidien : élastique et déformable => mobilité du rachis
Stabilité rachidienne
= Capacité de maintien d’un même rapport entre les vertèbres lors des contraintes physiologiques
- Instabilité disco-ligamentaire : lésion complète du segment mobile rachidien (entorse grave du rachis)
- Instabilité osseuse : fracture déplacée du segment vertébral moyen
=> Lésion instable : déplacement progressif => risque de compression médullaire et de cal vicieux
Traumatisme du rachis : entorse rachidienne ?
Mécanisme
- Traumatisme indirect : en hyperflexion le plus souvent, rarement en hyperextension
- «Coup du lapin» = décélération brutale après choc frontal : hyperflexion suivie d’une hyperextension
Lésion anatomique
= Traumatisme disco-ligamentaire du segment mobile rachidien :
- Entorse bénigne : distension ou déchirure incomplète (respect du ligament longitudinal postérieur)
- Entorse maligne : rupture complète, avec subluxation d’une vertèbre par rapport à une autre => aucune tendance à la cicatrisation spontanée
Rx
Entorse bénigne
= Raideur rachidienne ou inversion de la lordose cervicale physiologique (par contracture réflexe des muscles paravertébraux) sans signe d’entorse maligne
Entorse maligne
*Subluxation rachidienne
= Présente d’emblée ou masquée par la contracture musculaire ++
- Anté-listhésis > 3 mm
- Angulation des plateaux vertébraux > 15°
- Bâillement postérieur : perte de parallélisme des surfaces articulaires postérieures
- Ecart inter-épineux anormal
- Luxation
- Luxation articulaire postérieur : si mécanisme violent
Traumatisme du rachis : fracture rachidienne ?
- Classification de Magerl selon le mécanisme lésionnel : compression (type A), distraction (type B) ou rotation (type C)
=> Apprécie le degré d’instabilité de la lésion et son type (instabilité osseuse, disco-ligamentaire ou mixte)
- Par compression axiale
Rachis en rectitude
- Fracture-tassement des plateaux vertébraux
- Burst fracture : fracture comminutive avec éclatement du corps vertébral ± de l’arc post
Rachis en flexion modérée
= Plongeon en avant, chute d’une charge sur la tête… : atteinte prédominante en avant
- Fracture-tassement antérieur => stable
- Tear-drop fracture : avec lésion complète du segment mobile rachidien => instable
- Par distraction
= Hyper-extension/hyper-flexion : surtout pourvoyeur d’entorses et de luxations ± de lésion osseuse
- Tassement antérieur par compression en avant ou postérieur par compression en arrière
- Fracture de lame ou processus épineux par arrachement au niveau du segment postérieur - Par rotation
- Luxation unilatérale : luxation d’une seule articulation inter-apophysaire postérieure
- Fracture-luxation unilatérale
- Fracture-séparation du massif articulaire
Lésion anatomique
- Lésion stable
- Fracture-tassement ou fracture-séparation du corps vertébral respectant le mur postérieur
- Fracture parcellaire isolée de l’arc postérieur ou des processus transverses et épineux
*Lésion instable
= Atteinte du segment vertébral moyen ou atteinte complète du segment mobile rachidien : burst-fracture, lésion en distraction postérieure (entorse grave du rachis, fracture-luxation, luxation), tear-drop fracture, lésion en rotation
*Rétrécissement canalaire
= Recul du mur postérieur = grave si :
- Retentissement neurologique
- chute du diamètre du canal rachidien > 50%
PC
- Fracture du segment vertébral moyen ou recul du mur postérieur => indication formelle de TDM
- Atteinte du segment mobile rachidien => indication d’IRM
- Fracture isolée des segments antérieurs et/ou postérieurs (tassement vertébral respectant le mur postérieur, fracture des lames, ou des processus transverses ou épineux) => Rx standard suffisante
Traumatisme du rachis : clinique ?
EXAMEN RACHIDIEN
- Inspection : ecchymose, déformation localisée (saillie d’une épineuse, cyphose)
- Palpation : point douloureux, contracture irréductible des muscles vertébraux
EXAMEN NEUROLOGIQUE
=> 20% des patients ont une lésion neurologique : examen neurologique systématique et répété
- Commotion
= Sidération médullaire : récupération constante et complète en quelques heures - Contusion
= Secondaire à une compression médullaire : récupération variable - Section médullaire
= Définitive, évolution en 2 phases :
- Choc spinal : paralysie flasque (tétraplégie > C7-T1 ou paraplégie < T1), anesthésie à tous les modes, aréflexie ostéo-tendineuse, rétention urinaire, atonie du sphincter anal
- Automatisme médullaire (délai d’apparition variable, de quelques jours/semaines) : paralysie spastique avec syndrome pyramidal, anesthésie, vessie automatique, récupération des réflexes anal et bulbo-caverneux
=> Niveau lésionnel selon le niveau sensitif net métamérique : D4 = mamelon, D6 = xiphoïde, D10 = ombilic, D12 = pli de l’aine
=> Lésion médullaire complète ou non = examen du périnée : intérêt pronostique majeur
Score ASIA
- A : Atteinte médullaire complète
- B : Perte motrice complète avec sensibilité conservée
- C : Atteinte sensitivo-motrice incomplète
- D : Atteinte médullaire modérée avec testing musculaire ≥ 3
- E : Aucun déficit
- Autres présentations
- Syndrome radiculaire = compression ou section d’une racine rachidienne (fracture du massif articulaire ou hernie discale) : isolée ou masquée par une lésion médullaire
- Syndrome de Brown-Séquard (atteinte d’une hémi-moelle) : traumatisme balistique ++
- Syndrome centromédullaire (notamment cervical par hyperextension sur rachis cervical arthrosique = syndrome de Schneider) : tétraplégie à prédominance brachiale
- Syndrome de contusion antérieure : tétraplégie motrice avec sensibilité conservée
- Syndrome de contusion postérieur (plus rare) : tétraplégie avec douleurs des MS
- Atteinte du cône médullaire : troubles sphinctériens
- Syndrome de la queue de cheval (lésion en dessous de L2)
Traumatisme du rachis : examens complémentaires ?
- Radiographie
- Rachis cervical : cliché de face bouche ouverte, cliché de l’ensemble F + P (patient assis, bras tirés vers le bas) ± cliché de 3⁄4 droit et gauche
- Rachis thoraco-lombaire : cliché de l’ensemble du rachis F + P ± clichés centrés sur les lésions
Bouche ouverte
- Apophyse odontoïde et masses latérales de l’atlas : écart anormal si > 7 mm
Incidence de face
- Alignement vertical des processus épineux
- Intégrité des processus transverses
Incidence de profil
- Alignement des bords antérieurs (recherche d’un anté-listhésis) et postérieurs (rétro-listhésis) des corps vertébraux
- Hauteur des corps vertébraux et des disques : fracture-tassement
- Alignement des processus articulaires postérieurs et parallélisme des surfaces articulaires : entorse grave, luxation, subluxation
- Ecart régulier entre les processus inter-épineux : rupture du ligament postérieur
Incidence de 3⁄4
= Exploration des isthmes et des processus articulaires : image du « petit chien »
- Spondylolyse : interruption de l’isthme interarticulaire (« cou du chien »)
- TDM
= Systématique devant toute fracture avec atteinte du segment vertébral postérieur
- Technique : coupes millimétriques centrées sur les lésions ± reconstruction, sans injection
- Résultat : diamètre du canal vertébral, intégrité du mur vertébral postérieur, lésions de l’arc postérieur - IRM
= En cas d’atteinte neurologique (surtout si Rx normale) ou de lésion du segment mobile rachidien
- Distinction entre contusion (augmentation du calibre de la moelle avec hypersignal T2) et compression médullaire
- Recherche d’un agent compressif : fragment osseux, disque intervertébral, hématome
- Etude de la stabilité - Rx dynamique
= Démasque une entorse grave, initialement peu/pas déplacée et masquée par une contracture musculaire réflexe : en cas d’entorse cervicale d’allure bénigne, avec contracture initiale et sans déficit neurologique => 10 jours après le traumatisme et/ou après disparition de la contracture
- Clichés en flexion et extension active, sur patient éveillé et conscient, en présence du chirurgien
Traumatisme du rachis : évolution ?
Evolution favorable
- Lésion osseuse : consolidation osseuse en 3 mois
- Lésions disco-ligamentaires : absence de cicatrisation spontanée => instabilité définitive
- Atteinte neurologique : pronostic fonctionnel selon le niveau lésionnel, le caractère complet ou non de la para/tétraplégie et le niveau de récupération neurologique à 48h
Complication aiguë
- Troubles cardio-circulatoires (lésion > T6) : paralysie vasomotrice (paralysie sympathique), hypotension par hypovolémie relative, bradycardie sévère réflexe
Troubles ventilatoires :
- Paralysie diaphragmatique (lésion > C4) => hospitalisation en réanimation
- Diminution de l’ampliation thoracique (atteinte thoracique)
Complication secondaire
- Complication du décubitus (patient tétra ou paraplégique)
- Déplacement secondaire : risque de lésion neurologique
Complication tardive
Cals vicieux :
- Conséquence neurologique : sténose canalaire avec myélopathie progressive
- Conséquence fonctionnelle : raideur, séquelle douloureuse, trouble statique
- Pseudarthrose (exceptionnelle) : foyer de fracture mobile et douloureux
Traumatisme du rachis : PEC pré-hospitalière ?
- Mise en place d’une minerve cervicale rigide
- Maintien en rectitude de l’axe tête-cou-tronc : mobilisation sur plan dur avec technique du pont
néerlandais (au minimum à 4 personnes) ou civière de relevage à lames - Installation dans un matelas-coquille
- Lit strict, avec mobilisation minimal
- En cas d’intubation trachéale : maintien de la tête en position neutre par technique de Baltimore (à
4 mains + 1 aide) ± utilisation d’une vidéolaryngoscopie, proscrire toute traction - Lutte contre les AMSOS : O2, objectif de PAM > 80 mmHg, ne pas utiliser de soluté hypotonique
- Corticothérapie IV en cas de déficit neurologique (discuté) : sur une durée < 24h
Traumatisme du rachis : traitement fonctionnel par méthode de Magnus ?
Rachis cervical
- Collier antalgique pendant 10 jours
- Auto-rééducation sous collier (amyotrophie précoce)
- Mesures associées : antalgique, myorelaxant, AINS, arrêt de travail x 10 jours
- Surveillance : clichés dynamiques à J10
Rachis thoracique et lombaire
- Repos au lit en décubitus dorsal sur un plan dur jusqu’à disparition des douleurs
- Mise en charge rapide dès disparition des douleurs avec corset antalgique
- Rééducation : muscles fléchisseurs et extenseurs du rachis, verrouillage lombaire
- Station assise prolongée proscrite pendant 2 mois
Traumatisme du rachis : traitement orthopédique ?
Rachis cervical
- Minerve cervicale plâtrée avec appui occipito-mentonnier ± rappel frontal si lésions C1-C2 pendant 2 mois (cervical inférieur) ou 3 mois (cervical supérieur)
- Surveillance : clinique + Rx itératifs à la recherche d’un déplacement 2ndr
Rachis thoracique et lombaire
- Réduction par manœuvre externe si fracture déplacée (fracture cyphosante de la région thoraco-lombaire)
- Immobilisation : corset plâtré avec 3 points d’appui (dorsolombaire, sternal et pubien) pendant 3 à 4 mois
Traumatisme du rachis : traitement chirurgical ?
=> Abord principalement antérieur au niveau cervical ou postérieur au niveau thoraco-lombaire
- Réduction d’un déplacement en cas de luxation, fracture déplacée ou déformation
- Décompression médullaire/radiculaire (si réduction du déplacement insuffisant) : laminectomie ± corporectomie (à l’étage thoraco-lombaire) ou corporectomie d’emblée (à l’étage cervical)
- Ostéosynthèse ± greffe osseuse si atteinte disco-ligamentaire = arthrodèse
- Immobilisation par corset plâtré ou plexidur pendant 1 à 3 mois
Traumatisme du rachis : stratégie thérapeutique ?
= Selon 3 éléments pronostiques majeurs : stabilité, déformation et atteinte neurologique
Indication de TTT fonctionnel
- Lésion stable, sans signe neurologique, sans trouble statique, sans rétrécissement canalaire
=> Entorse bénigne du rachis cervical, fracture-tassement ostéoporotique…
Indication de traitement orthopédique - Lésion stable, sans signe neurologique Avec : - Trouble statique modéré : cyphose ≤ 10° ou scoliose ≤ 5° - Sténose canalaire minime => Fracture-tassement antérieur...
Indication de traitement chirurgical
- Signe de compression médullaire ou atteinte radiculaire ne cédant pas après réduction
- Lésion instable
- Trouble statique important
- Sténose canalaire majeure
=> Entorse cervicale maligne, burst fracture…
Traumatisme du rachis : rachis cervical supérieur C1-C2 ?
- Atteinte disco-ligamentaire : luxation C0-C1, entorse C1-C2, luxation rotatoire C1-C2
- Atteinte osseuse : fracture
Fracture de l’odontoïde
= Par flexion forcée : lésion traumatique la plus fréquente du rachis cervical supérieur
- Polytraumatisme chez le sujet jeune ou chute de sa hauteur chez le sujet âgé
- Rx de face bouche ouverte et profil ± TDM : hauteur et orientation du trait de fracture
- Risque de pseudarthrose avec déplacement secondaire et signes neurologiques
TTT
- Non déplacée et stable sur les clichés dynamiques : minerve cervicale rigide avec appui frontal et occipital pendant 3 mois
- Trait oblique en bas et en arrière : ostéosynthèse (vissage) par voie antérieure
- Trait horizontal ou oblique en bas et en avant : arthrodèse C1-C2 par voie postérieure => blocage définitif de la rotation du rachis cervical postérieur
Traumatisme du rachis : rachis cervical inférieur C3-C7 ?
= Classification d’Argenson selon le mécanisme lésionnel
=> Atteinte neurologique très fréquente : 60% des cas
Entorse grave
= 20% des cas : souvent méconnue, diagnostic sur les clichés dynamiques
Luxation bi-articulaire
= Passage des apophyses articulaires de la vertèbre supérieure en avant des apophyses articulaires de la vertèbre inférieur : volontiers à la partie basse (C5 à T1)
- Risque neurologique majeur par sténose du canal rachidien
TTT :
- Mise en traction et réduction de la luxation en urgence
- Arthrodèse intervertébrale dans un 2nd temps
Traumatisme du rachis : rachis thoracique ?
- Stable dans la majorité des cas (renforcée par la présence du gril costal) => traitement orthopédique par corset thoraco-lombaire de T6 à T10 ou corset-minerve au-dessus du T6
- Indication chirurgicale selon la déformation et l’atteinte neurologique
