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Urgences-réanimation > ACR > Flashcards

ACR Flashcards

1
Q

ACR : généralités ?

A

Mort subite = arrêt cardiorespiratoire brutal, inattendu, sans cause extracardiaque évidente (exclu les causes traumatiques, les intoxications, asphyxie…) chez un patient ne présentant pas de condition pré-morbide en phase terminale

  • Prédominance masculine (2/1), âge moyen = 60 ans, le plus souvent à domicile, en présence d’un témoin dans 80% des cas
  • En France : 40 000 personne/an, principalement due à une cardiopathie ischémique
  • Pronostic extrêmement sévère : > 90% de mortalité, 50% de séquelles neurologiques, < 10% d’évolution favorable

Rythme :

  • Choquable (FV ou TV) : 25 à 30% des cas à l’arrivée des secours (estimé à 65% des cas au moment de l’arrêt)
  • Non choquable (asystolie, dissociation électromécanique, trouble conductif de haut degré) dans 70 à 75% des cas
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2
Q

ACR : diagnostic ?

A

Etat de mort apparente :
- Ventilation absente ou anormale avec « gasps » (respiration agonique inefficace)
- Inconscient, avec absence de réponse à la stimulation sonore et nociceptive
± Abolition du pouls fémoral et carotidien (la recherche ne doit pas dépasser 10 sec)
- Parfois précédé de mouvements cloniques (par hypoxie cérébrale)
=> Débuter une réanimation chez toute personne inconsciente sans mouvement respiratoire spontané

DD
- Arrêt respiratoire primitif sans arrêt circulatoire : noyade, AVC, corps étranger des VAS…

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3
Q

ACR : RCP de base ?

A

=> Urgence extrême : la réanimation doit débuter quel que soit le lieu et les circonstances

  • Alerter immédiatement : appeler le 15/18/112 (délai d’arrivée moyen = 8 minutes)
  • Noter l’heure de l’ACR et de début de la réanimation
  • S’assurer de sa sécurité et de celle de la victime

Libération des voies aériennes
= Non indispensable (en l’absence de contexte asphyxique obstructif), ne doit pas dépasser 10 sec
- Patient en décubitus dorsal, subluxer la mandibule, tête basculée en arrière et menton surélevée
- Retirer tout corps étranger (dont dentier) : solide avec l’index, liquide (vomissement) avec un linge
- Manœuvre de Heimlich si besoin (réservée aux secouristes professionnels)

Assistance ventilatoire
= Seulement si réanimateur formé (réserves d’O2 suffisante les 1ère minutes), ne doit pas dépasser 10s
- Ventilation bouche-à-bouche, nez obstrué en le pinçant, ou au masque + ballon
- Insufflation pendant 1 secondes (< 5 sec), avec élévation visible du thorax, puis expiration passive
=> Risque faible de transmission de maladies : dispositif de protection simple recommandée seulement si la victime est connue comme étant porteuse d’une infection grave

Assistance circulatoire
Massage cardiaque externe : débuté immédiatement (associé ou non au bouche-à-bouche)
- Victime couchée sur le dos, sur un plan dur, secouriste agenouillé à côté
- Paume d’une main à la partie inférieur/moyenne du sternum, autre main sur la 1ère, bras tendus
- Dépression de 5 cm, sans dépasser 6 cm, à un rythme recommandé de 100 à 120/minute, suivi d’une relaxation thoracique totale pour une durée égale à la durée de compression
- Relai systématique régulier entre plusieurs secouristes toutes les 2 minutes (compressions inefficaces après 2 minutes d’effort continu, arrivant 2 à 3 minutes avant la sensation de fatigue)
- Rythme de 30 compression pour 2 ventilations jusqu’à intubation
=> Assure au mieux une perfusion coronaire et cérébrale de 30% de la valeur physiologique

Défibrillation
Défibrillateur semi-automatique (DSA) ou automatique : présent dans certains lieux publics
- Si seul avec le patient : ne pas quitter la victime pour aller chercher un DEA
- Le plus précocement possible, avec arrêt minimal de la RCP
- Electrodes en antéro-latérale : sous-claviculaire droite et latéro-thoracique gauche
- Si le DSA recommande de délivrer un choc électrique : choc, reprise immédiate de la RCP pour 2 minutes, puis nouvelle analyse du rythme pour dépister une reprise d’activité circulatoire
- Si le DSA ne recommande pas de choc électrique : RCP poursuivie jusqu’à l’arrivée des secours

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4
Q

RCP spécialisée de l’ACR : assistance ventilatoire ?

A
  • Contrôle rapide ± libération des voies aériennes : en maximum 10 secondes
  • Ventilation manuelle au masque facial et ballon insufflateur + oxygénothérapie à 15L/min
  • Intubation orotrachéale systématique si ACR non rapidement réversible
  • En cas d’impossibilité ou d’absence de personnel qualifié pour effectuer une intubation : dispositif supra-glottique (masque laryngé ou Fastrach®)

Ventilation mécanique

  • Mode ventilation assistée contrôlée, volume courant de 6-7 ml/kg, FiO2 100%
  • Fréquence respiratoire à 10 cycles/min, sans interruption du MCE

Capnographie quantitative continue
= Recommandée chez tous les patients intubés : CO2 télé-expiratoire (EtCO2)
- Confirme le bon positionnement de la sonde trachéale : capnométrie non nulle
- Surveille la qualité de la RCP : capnométrie à > 12 mmHg
- Décèle le retour à une circulation spontanée (RACS) : capnométrie à 35-45 mmHg

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5
Q

RCP spécialisée de l’ACR : assistance circulatoire ?

A
  • Poursuite du massage cardiaque externe
  • Coup de poing sternal (équivalent de 20-30J) : envisagé chez un patient en TV instable ou sans pouls,
    sous la surveillance d’un secouriste spécialisé, si un défibrillateur ne peut être immédiatement utilisé

Dispositifs spécialisés

  • Valve d’impédance : limite l’entrée d’air dans les poumons et négative la pression intra-thoracique pendant la relaxation
  • Compression-décompression active par Cardio-Pump® : décompression active
  • Massage cardiaque mécanique automatisé (Lucas®, AutoPulse®) : MCE de qualité, continue, si nécessaire prolongé
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6
Q

RCP spécialisée de l’ACR : voie d’abord ?

A
  • Voie veineuse périphérique en 1ère intention : rapide, facile, sûre, sans interruption de la RCP
  • Voie intra-osseuse : possiblement en 1ère intention (efficacité identique à la VVP)
  • Voie intra-trachéale non recommandée (sauf en dernière intention) : biodisponibilité aléatoire
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7
Q

RCP spécialisée de l’ACR : soluté ?

A
  • Sérum salé isotonique en 1ère intention

- Expansion volémique non recommandée (hors ACR d’origine hypovolémique)

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8
Q

RCP spécialisée de l’ACR : médicaments ?

A

Adrénaline

  • Dose initiale de 1 mg IVD (quel que soit le type d’ACR)
  • Répété tous les 2 cycles de RCP = toutes les 3 à 5 minutes
  • D’emblée si rythme non choquable
  • Dès le 3ème choc électrique externe en cas de rythme choquable (TV/FV)

Amiodarone
= Antiarythmique recommandé en cas de TV/FV résistant à la cardioversion électrique
- Débuté dès le 3ème choc électrique externe (après l’adrénaline) : bolus de 300 mg IVD
- 2ème dose supplémentaire de 150 mg IVD si FV/TV réfractaire ou récidivante
- Suivi d’une perfusion de 900 mg/24h IVSE dès le RACS

Autres

  • Vasopressine : effet identique à l’adrénaline, supérieure seulement en cas de FV
  • Lidocaïne : alternative à l’amiodarone en cas d’ACR sur TV/FV réfractaire (1 mg/kg IVD)
  • Isoprénaline : en cas de BAV3 ou de bradycardie sinusale extrême (5 ampoules de 0,2 mg dans 250 cc de G5%, débit adapté à la fréquence cardiaque)
  • Atropine : en cas de bradycardie sinusale extrême
  • Bicarbonate de sodium : en cas d’hyperkaliémie ou intoxication stabilisateur de membrane
  • Sulfate de magnésium : 2 g IVD en cas de torsade de pointe
  • Thrombolyse IV : en cas d’EP prouvée ou fortement suspectée ou de SCA avec long délai
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9
Q

RCP spécialisée de l’ACR : rythme non choquable ?

A

Asystolie

  • Rechercher une cause : hypoxie, hypothermie, hyper/hypokaliémie, surdosage médicamenteux
  • Rythme non choquable : choc électrique externe inutile
  • Adrénaline IV 1 mg par 1 mg, toutes les 3 à 5 minutes : jusqu’à retour à une hémodynamique spontanée ou passage à un rythme choquable

Dissociation électromécanique
= Persistance d’une activité cardiaque sans efficacité circulatoire => PEC identique à l’asystolie
QRS fin
- Tamponnade liquidienne/gazeuse => drainage
- Embolie pulmonaire massive => thrombolyse
- Hypovolémie => remplissage
- Hypothermie
- Hypoxémie

QRS large
- Hyperkaliémie
- Effet stabilisant de membrane : intoxication aux tricycliques, quinines…
=> Alcalinisation

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10
Q

RCP spécialisée de l’ACR : rythme choquable ?

A

= 1er rythme observé dans 25% des cas, apparaît dans 25% des cas au cours de la RCP = FV/TV

Prise en charge initiale
= Immédiatement, dès que le scope objective la TV/FV
- 1er CEE à 150J en bi-phasique ou 360J en monophasique
- Pose d’une VVP seulement après le 1er CEE
- Persistance de TV/FV après 2 minutes de RCP : 2nd CEE à 200J en bi-phasique ou 360J en monophasique
- 3ème CEE si toujours persistant après 2 minutes de RCP, puis répété
=> Salve de 3 CEE consécutifs : en cas de TV/FV en cours de cathétérisme cardiaque, post-opératoire ou patient déjà relié à un défibrillateur manuel

Après le 3ème choc électrique

  • Poursuite du cycle RCP/CEE toutes les 2 minutes
  • Adrénaline : 1 mg IVD toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à la fin de réanimation
  • Amiodarone (après l’adrénaline ou avant 3ème choc) : 1 ampoule de 300 mg en bolus IV ± répété à 150 mg

Fin de réanimation

  • Retour au rythme sinusal avec reprise d’une activité hémodynamique : mise en route d’une perfusion d’amiodarone 900 mg/j IVSE
  • Arrêt de la RCP avancée, asystolie prolongée = décès
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11
Q

RCP spécialisée de l’ACR : BAV complet ?

A
  • Coup de poing sternal
  • Isoprénaline (augmente FC) : 5 ampoules de 0,2 mg dans 250 cc de G5%, débit adapté à la FC
  • Mise en place d’un entraînement électrique percutanée ou d’une SEES en urgence
    => Selon le contexte : éliminer une hyperkaliémie ou une intoxication médicamenteuse
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12
Q

RCP spécialisée de l’ACR : torsade de pointe ?

A
  • Cause : allongement du QT (physiologique, médicament…), hypomagnésémie, hypokaliémie
  • Risque de dégénération en FV
  • PEC : chlorure de potassium + sulfate de magnésium IV ± isoprénaline si persistante
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13
Q

RCP spécialisée de l’ACR : cause curable ?

A
  • 4H : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/hyperkaliémie (et autres troubles hydro-électrolytiques), Hypo/hyperthermie
  • 4T : pneumothorax sous Tension, Tamponnade, Thrombose (coronaire ou pulmonaire), Toxique
  • SCA => coronarographie => angioplastie
  • EP => angio-TDM thoracique => thrombolyse
  • Hypoxie => oxygénation
  • Hypovolémie => expansion volémique
  • Hypokaliémie => recharge potassique
  • Hyperkaliémie => gluconate de calcium, épuration extrarénale
  • Pneumothorax compressif => exsufflation-drainage thoracique
  • Tamponnade => drainage péricardique
  • Hypothermie profonde => assistance circulatoire
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14
Q

RCP spécialisée de l’ACR : assistance mécanique circulatoire ?

A

= Assistance mécanique circulatoire externe (Extracorporeal Life Support ECLS) : mise en place à l’arrivée à l’hôpital après transport rapide (avec poursuite de la RCP)
Indication :
ACR réfractaire si :
- Absence de comorbidité majeure
- Durée de no flow nulle ou ≤ 5 minutes
- Durée de low flow totale prévisible < 100 minutes
- Massage cardiaque efficacement mené
ou Arrêt cardiaque en contexte d’intoxication ou d’hypothermie < 32°C

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15
Q

ACR : évolution de la RCP ?

A

Réanimation efficace
= Reprise d’une activité circulatoire spontanée (RACS) : 30% des cas
- Hospitalisation en réanimation pour prise en charge post-RACS

Risques principaux :
Dans les 12h:
- Acidose lactique
- Libération de radicaux libres et enzymes musculaires cardiaques
De 12h à 72h : risque de syndrome de défaillance multiviscérale
Après 72h : risque de syndrome septique

Arrêt cardiaque réfractaire
= Persistance d’une asystolie après 30 minutes de réanimation bien conduite (sauf en cas d’hypothermie, de contexte toxique ou de persistance d’une cause curable) :
- Arrêt de réanimation en l’absence de facteur de protection cérébrale, sur décision médicale = décès
- Assistance circulatoire possible en cas de cause réversible (toxique…) ou curable (hypothermie profonde, SCA…) ou selon le risque de lésion cérébrale
Cas particuliers :
- Thrombolyse (EP) : poursuite de RCP pendant 60 à 90 minutes (temps d’action du fibrinolytique)
- Hypothermie accidentelle : RCP jusqu’à réchauffement

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16
Q

Suite d’un ACR : bilan minimal ?

A
  • Scope : ECG, TA, SpO2 (objectif de saturation entre 94 et 98% et normocapnie)
  • ECG (peu interprétable après RCP : sus-décalage ST sans IDM…)
  • Imagerie : RP, ETT, scanner cérébral
  • Bio : GDS, lactate, iono, bilan hépatique, troponine, CPK, NFS, hémostase
  • Selon l’orientation : angioscanner thoracique, angiographie pulmonaire…

Coronarographie immédiate si :
- Suspicion de SCA : terrain coronaire, signe ECG…
- ACR sans cause extracardiaque évidente
=> Le succès d’une angioplastie immédiatement après RACS chez un patient victime d’ACR extrahospitalier est un facteur pronostique de survie indépendant

17
Q

Suite d’un ACR : trouble du rythme post-arrêt cardiaque ?

A 
1. Tachycardie
Patient instable
- Défibrillation immédiate
- Si échec : Amiodarone IV 300 mg sur 10-20 min + nouvelle tentative de défibrillation
- Amiodarone à 900 mg/24h au décours

Patient stable

  • Traitement médicamenteux en 1ère intention : amiodarone, magnésium, adénosine, β-bloquant ou inhibiteur calcique
  • Manœuvre vagale en cas de TSV
  1. Bradycardie
    - En 1ère intention : atropine, puis isoprénaline, voire adrénaline
    - Stimulation cardiaque en 2nd intention après échec du traitement médical, ou si patient à haut risque d’asystolie
18
Q

Suite d’un ACR : syndrome post-arrêt cardiaque ?

A

= Etat de choc très sévère, dans les heures suivant la reprise d’activité circulatoire

Mécanisme :

  • Déprivation en O2 pendant la période d’ACR
  • Phénomène d’ischémie-reperfusion lors de la reprise d’activité circulatoire
  • Dysfonction myocardique systolique et diastolique ventriculaire gauche (même sans cause cardiaque sous-jacente) transitoire, récupération habituelle en 72h : dobutamine, CPIA
  • Vasoplégie périphérique (par inflammation systémique) : remplissage, noradrénaline
  • FdR : délai long avant RCP, action des vasopresseurs, intensité et nombre de CEE
19
Q

Suite d’un ACR : protection cérébrale après arrêt cardiaque ?

A

= Lutte contre les lésions cérébrales anoxo-ischémiques : 2 mécanismes

  • Lors de l’interruption de l’activité circulatoire : destruction neuronale par ischémie
  • Lors de la reprise de l’activité circulatoire : libération d’espèces radicalaires oxygénées, de médiateurs de l’inflammation et d’acides aminés neuro-excitateurs en quantités importantes à l’origine de lésions cytotoxiques directes
  1. Mesures de préservation cérébrale
    - Oxygénation et ventilation optimale avec hyperoxie modérée
    - Sédation (chute l’œdème et les besoins en O2) : ne pas réveiller trop tôt (24 à 48h)
    - Glycémie : lutte contre l’hypoglycémie et l’hyperglycémie
  2. Hypothermie thérapeutique
    = Abaissement de la température corporelle entre 32 et 34°C (voire 36°C) pendant les 12 à 24 premières heures de la prise en charge des patients réanimés
    - Diminue le métabolisme cérébral et le relargage de substances neurotoxiques

Induction :

  • Perfusion de sérum salé isotonique à 4°C => chute de 1,6°C/h
  • Technique externe passive (déshabillage) ou active (couverture à air pulsé, packs de glace) : efficacité limitée
  • VVC à double courant avec rétrocontrôle de la température
  • Assistance circulatoire
  • Patient maintenu sous sédation et curarisation
  • Indication :
  • Systématique en cas d’ACR en rythme choquable
  • Discutée en cas d’ACR en rythme non choquable
20
Q

ACR : pronostic ?

A

ACR intra-hospitalier = 10 à 15% de survie et ACR extrahospitalier = 5 à 7% de survie
Complication : décès, complication de réanimation prolongée, séquelles neurologiques, état de mort encéphalique
- Etat neurologique : apprécié seulement après quelques jours de réanimation (atténuation de l’œdème cérébral)
=> La présence d’une mydriase bilatérale n’a pas de valeur pronostique (surtout en cas d’injection d’adrénaline)

Facteurs pronostiques

  • Age, état physiologique et cardiovasculaire
  • Rapidité de mise en œuvre d’une RCP efficace
  • Rythme initial choquable
  • Durée du no flow et du low flow
  • Présence d’un témoin, survenue dans un lieu public
21
Q

Contexte particulier d’ ACR : intra-hospitalier ?

A
  • RCP débutée sans délai par les personnels présents
  • Apport du chariot d’urgence avec DAE (si possible débrayable en mode manuel)
  • Sollicitation de tout médecin disponible à proximité et appel des réanimateurs en urgence
  • Défibrillation mise en œuvre dès que possible
  • Ventilation artificielle au masque et à l’insufflateur manuel alimenté en O2
22
Q

Contexte particulier d’ ACR : noyade ?

A
  • Extraction rapide du milieu aquatique (± début de ventilation dans l’eau si sauveteur entraîné)
  • RCP débutée par 5 insufflations
  • Stabilisation rachidienne non systématique : seulement en cas de circonstance évocatrice du
    traumatisme du rachis (plongeon, sport de glisse, signes neurologiques) ou d’intoxication alcoolique
    => La compression abdominale n’est pas indiquée en cas de noyage
23
Q

Contexte particulier d’ ACR : femme enceinte ?

A

= 1/30 000 accouchements : cause spécifique à la grossesse (EP, éclampsie…) ou classique

Particularités de la RCP > 20 SA :
- Utérus récliné vers la gauche de 15° (favorise le retour veineux) : manuellement ou par surélévation de la fesse droite de la femme
- Compression thoracique : application des mains à la partie moyenne-supérieure du thorax
=>Risque maximal de régurgitation :
- Maintien d’une pression cricoïdienne jusqu’à intubation
- Indication d’intubation précoce, par sonde de diamètre interne inférieur de 0,5-1 mm par rapport à une femme non enceinte
- Défibrillation : électrodes placées en trans-thoracique
- Extraction de sauvetage proposée en milieu spécialisé > 25 SA : améliore le pronostic maternel et
néonatal si réalisée dans les 5 minutes suivant l’arrêt cardiaque

24
Q

Contexte particulier d’ ACR : traumatisme ?

A
  • Prise en charge du traumatisme en complément de la RCP, sans s’y substituer

Cause curable :

  • Pneumothorax compressif : exsufflation à l’aiguille ou thoracostomie
  • Choc hémorragique : remplissage rapide + vasoconstricteur
  • FV par commotio cordis (choc thoracique sans lésion cardiaque) : défibrillation
25
Q

Contexte particulier d’ ACR : pacemaker ou défibrillateur implantable ?

A
  • Mise en place des électrodes : distance > 5 cm du boitier (risque de capter l’énergie du choc)
  • Port de gants pour le massage cardiaque : risque de chocs électriques inappropriés par le DAI (de 20-30J) en réponse au MCR interprété comme un rythme choquable, ressenti par le réanimateur
26
Q

Contexte particulier d’ ACR : hypothermie accidentelle ?

A

Si température < 30°C :

  • Administration de médicament restreinte
  • Choc électrique externe limité à 1 essai en cas de FV
  • RCP poursuivi jusqu’au réchauffement complet
  • Réchauffement, si possible invasif
  • Assistance circulatoire mécanique si besoin
27
Q

Contexte particulier d’ ACR : toxique ?

A
  • Eviter la ventilation par bouche-à-bouche en cas d’intoxication au cyanure, hydrogène sulfuré,
    produits caustiques ou organophosphorés
  • Bicarbonate de sodium molaire ou semi-molaire en cas d’arythmie ventriculaire, bradycardie ou hypotension induite par les toxiques avec effet stabilisant de membrane
  • Fragment Fab des Ac anti-digoxine en cas d’arrêt cardiaque par intoxication aux digitaliques
  • Assistance circulatoire mécanique envisagée en cas d’arrêt cardiaque réfractaire
28
Q

ACR de l’enfant ?

A
  • Rythme enregistré : asystolie dans 75% des cas, rythme choquable dans 10% des cas

Cause
= Généralement après une hypoxie, conséquence d’une défaillance respiratoire (25%) ou circulatoire (75%), plutôt qu’un arrêt cardiaque primitif par arythmie
- Principalement par accident : traumatisme, noyade, corps étranger inhalé
- Autre cause : insuffisance respiratoire, sepsis, atteinte neurologique, cardiopathie ou trouble du rythme congénital

Diagnostic
=> Recherche de pouls (par un professionnel) :
- Au niveau brachial ou fémoral < 1 an
- Au niveau carotidien ou fémoral > 1 an
- Chez l’enfant inconscient, une bradycardie < 60/min associé à des troubles hémodynamiques impose
la mise en œuvre de la RCP

Appel des secours

  • Si 1 seul réanimateur : appel après 5 insufflations et 1 minute de RCP (en continuant autant que possible la RCP pendant l’appel si nourrisson < 1 an)
  • Si arrêt cardiaque sans prodrome avec 1 seul réanimateur : appel en 1er puis RCP
  • Si 2 réanimateurs : appel immédiat et début de RCP

Massage cardiaque externe
- Rythme de 100/minutes
- Compression thoracique sur le 1/3 inférieur du sternum avec une dépression du 1/3 du thorax
- Réalisé à 2 doigts chez le nourrisson, puis avec le talon d’1 ou 2 mains selon la morphologie chez
l’enfant plus âgée

Inhalation

  • En cas d’asphyxie : manœuvre de désobstruction d’Heimlich (sauf chez l’enfant < 1 an)
  • En cas d’enfant conscient avec toux : encourager la toux pour qu’elle reste efficace et surveiller l’enfant jusqu’à l’arrivée des secours

Insufflation

  • Ventilation par bouche-à-bouche-nez < 1 an ou bouche-à-bouche > 1 an
  • Insufflation de 1 à 1,5 secondes, avec une pression suffisante pour soulever le thorax
  • Rapport compression/insufflation : 30/2 si 1 sauveteur, 15/2 si 2 sauveteur : 15/2 (sauf chez le nouveau-né)

Défibrillation

  • DAE utilisable dès l’âge de 1 an
  • Usage d’un atténuateur d’énergie chez l’enfant < 8 ans ou < 25 kg
  • Electrodes adultes utilisable chez l’enfant > 10 kg
  • Energie recommandée : 4 J/kg

Médicaments

  • Adrénaline : dose de 10 μg/kg en IV ou IO
  • Amiodarone : bolus de 5 mg/kg en cas de TV/FV réfractaire

Arrêt de RCP
- Envisagé après une durée de RCP > 20 minutes sans retour à un rythme cardiaque efficace

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