Traumatisme abdominal Flashcards
Traumatisme abdominal : généralités ?
- 15 à 20% des lésions de traumatologie, associée à une mortalité élevée = 20%
- Lésion fermée (majorité) : contusion d’organe plein (rate, foie, pancréas, rein), perforation d’organe creux (duodénum, grêle, colon), déchirure mésentérique, déchirure diaphragmatique
- Cause : AVP surtout (75 à 90% des cas), chute d’une grande hauteur, accident de sport (ski)
=> La gravité initiale d’un traumatisme abdominal fermé repose essentiellement sur le risque de choc hémorragique
=> En expiration complète, le diaphragme peut remonter jusqu’au 4e espace intercostal : toute plaie pénétrant le grill costal en dessous du 4e espace intercostal (niveau du mamelon) est susceptible de blesser un organe abdominal
Traumatisme abdominal : physiopathologie ?
Mécanisme lésionnel
- Compression à basse énergie : généralement bien tolérée (bonne compliance abdominale)
- Compression à haute énergie : risque de lésion intra-abdominale hémorragique, notamment dans les régions basi-thoraciques (rupture splénique ou hépatique) et pelvienne (fracture du bassin)
Lésion viscérale
- Ecrasement des viscères pleins (rate, foie, reins, pancréas) ou creux (tube digestif) entre la sangle
musculaire antérieure et le plan rigide postérieur (ceinture pelvienne, côtes et rachis)
- Arrachement des organes pédiculés = rate, reins, intestin grêle et parties mobiles du colon : lors d’un
traumatisme tangentiel ou oblique
- Eclatement d’un organe creux à collet étroit = estomac, duodénum, vessie : surtout en réplétion
- Désinsertion d’organe plein (rate (long pédicule) et foie (masse importante)) ou creux (intestin grêle et
colon par le biais d’une désinsertion mésentérique) lors d’une décélération brutale
Complication
- Hémorragie par rupture d’un organe plein (splénique ou hépatique dans > 2/3 des cas) ou rupture vasculaire : généralement intra-péritonéale, ou rétro-péritonéale dans 20% des cas, notamment en cas de lésion pelvienne (fracture du bassin) ou de lésion rénale, duodéno-pancréatique, des vaisseaux
mésentériques ou plus rarement aorte et VCI
- Perforation d’organe creux : risque de péritonite
Traumatisme abdominal : examen du polytraumatisé ?
= Schéma ATLS :
- A = Airway : liberté et protection des voies aériennes supérieures
- B = Breathing : ventilation
- C = Circulation : choc hémorragique dans les 1ère heures (atteinte d’organe plein), choc septique dans un 2nd temps (atteinte d’organe creux)
- D = Disability : défaillance neurologique, HTIC, traumatisme vertébro-médullaire
- E = Environnement/Exposure : hypothermie, intoxication, brûlure
Traumatisme abdominal : examen abdominal ?
- Douleur abdominale : irradiant à la scapula gauche (lésion splénique) ou droite (lésion hépatique)
- Ecchymoses pariétales, hématomes de paroi
- Palpation : douleur provoquée, défense, contracture
Météorisme abdominal avec : - Matité : hémopéritoine ou hémo-rétropéritoine (lésion d’organe plein)
- Tympanisme : pneumopéritoine (lésion d’organe creux)
=> Syndrome péritonéal : douleur abdominal, défense ou contracture, psoïtis
=> Syndrome occlusif : douleur abdominal, météorisme, vomissements
Traumatisme abdominal : stratégie exploratoire ?
Grade 1
= Patient instable malgré la réanimation : non transportable
- RP standard et Rx du bassin
- FAST-échographie : échographie abdominale, péricardique et pleuro-pulmonaire
=> Thérapeutique de sauvetage en salle de déchocage
Grade 2
= Patient stabilisable par les mesures de réanimation
- RP, Rx du bassin et FAST-écho en salle de déchocage
- Scanner corps entier (body-TDM) : séquences abdominales avec injection
Grade 3
= Patient stable d’emblée : suspicion de lésion sur la cinétique du traumatisme
- Scanner corps entier dès que possible
Traumatisme abdominal : FAST-écho ?
= Mise en évidence d’un hémopéritoine sur lésion d’organe plein : épanchement hypo- ou anéchogène
recherché au cul-de-sac de Douglas, en péri-splénique et dans l’espace de Morisson (inter-hépatorénal)
- Faux positif : suffusion dans l’espace péritonéal d’un hématome rétro-péritonéal sur lésion du bassin, des vaisseaux abdominaux ou des reins, uro-péritoine sur lésion vésicale
- Faux négatif : faible volume d’hémopéritoine, examen réalisé trop précocement
=> En cas d’hémopéritoine : laparotomie exploratrice en salle de déchocage ou au bloc opératoire
Traumatisme abdominal : body-scan ?
- Mise en évidence d’un hémopéritoine ou d’un hémo-rétropéritoine (meilleure sensibilité que l’écho)
- Recherche de lésion hémorragique active
- Recherche d’une lésion parenchymateuse des organes abdominaux
- Recherche d’un pneumopéritoine (lésion d’organe creux)
Traumatisme abdominal : cause ?
Lésion d’organe plein
= Hématome sous-capsulaire, lacération, rupture (ou fracture), hématome parenchymateux, hématome péri-viscéral, lésion canalaire (biliaire, urinaire) ou vasculaire…
- Atteinte : splénique (la plus fréquente), hépatique, plus rarement rénale ou pancréatique
- Pancréatite aiguë post-traumatique : rare, souvent sous-évaluée par le scanner initial
Lésion d’organe creux
= Plaie linéaire, perforation ou lésion d’arrachement : rare au cours des traumatismes fermés
- Par ordre de fréquence : grêle > colon > duodénum > estomac
- Scanner : pneumopéritoine (présent dans seulement 50% des cas)
- Diagnostic souvent retardé, lors de l’apparition d’une péritonite
Lésion mésentérique
- Ischémie/nécrose d’un segment digestif
- Hémorragie par arrachement d’un pédicule vasculaire
Plaie pénétrante
- Analyse des points d’entrée (localisation, type d’arme…)
- Patient instable : admission d’emblée au bloc opératoire
- Patient stable : scanner thoraco-abdominal injecté
Traumatisme abdominal : traitement ?
=> Prise en charge dans un centre de traumatologie bénéficiant d’une embolisation, de chirurgie et de réanimation
Geste d’urgence :
- Traumatisme du bassin : clamp de bassin ou ceinture pelvienne
- Saignement rétro-péritonéal majeur : ballon d’occlusion intra-aortique
Damage control resuscitation
= Prise en charge médicale par le réanimateur :
- Correction hémodynamique : remplissage, amine, transfusion par accélérateur-réchauffeur
- Contrôle de la coagulopathie : transfusion, système de récupération de sang et d’autotransfusion,
traitement de l’hypothermie et de l’acidose
- Prise en charge des défaillances associées : neurologique, respiratoire…
- Contrôle des lésions hémorragiques : compression, garrot…
=> Concept de golden hour : tout retard à la prise en charge entraîne une surmortalité
Damage control surgery
= Prise en charge chirurgicale : concerne les patients instables avec mise en évidence d’un hémopéritoine à l’échographie => arrêt du saignement le plus rapide possible
Laparotomie écourtée :
- Exploration péritonéale afin de localiser le saignement
- Splénectomie d’hémostase, packing hépatique, clampage hépatique…
- Evacuation-lavage de l’hémopéritoine
- Fermeture cutanée exclusive ou laparostomie permettant un 2nd look chirurgical rapide après stabilisation
- Dans un 2ème temps (patient stabilisé) : body-scanner, embolisation pour compléter le traitement
chirurgical ou contrôler d’autres foyers hémorragiques
Embolisation
= Prise en charge radio-interventionnelle : concerne les patients stables ou stabilisés
- Cathétérisme d’une artère, généralement fémorale
- Localisation du saignement sous scopie après injection de produit de contraste
- Mise en place de substances thrombogènes métalliques (coÏls) ou biologiques
Traumatisme abdominal : lésion splénique ?
- Scanner injecté : hémopéritoine, contusion splénique, fracture splénique, hématome sous-capsulaire…
Patient instable
- Traitement chirurgical en urgence : splénectomie d’hémostase
Patient stable
= Traitement conservateur : 2 attitudes
- Embolisation de l’artère splénique (ou de ses branches) : lésion de grade 4 ou 5
- Surveillance clinique, biologique et scannographique en USC ou réanimation : lésion de grade 1, 2 ou 3
=> Risque de rupture splénique différée (jusqu’à 30 jours en post-traumatique) : surveillance hospitalière pendant > 2 semaines
Prévention chez l’asplénique
= En cas de splénectomie ou de lésion splénique étendue
- Vaccination anti-pneumococcique et anti-Haemophilus
- Antibioprophylaxie orale par oracilline (discutée)
Traumatisme abdominal : lésion hépatique ?
- Scanner injecté : hémopéritoine, contusion hépatique, fracture hépatique, hématome sous-capsulaire…
Patient instable
- Traitement chirurgical en urgence : packing hépatique et/ou clampage temporaire du pédicule hépatique
Patient stable ou stabilisé
- Surveillance clinique, biologique et scannographique en USC ou réanimation
- Chirurgie en cas de lésion des veines hépatiques centrales
Embolisation si :
- Fuite active de produit de contraste
- Patient stabilisé après prise en charge chirurgicale
Traumatisme abdominal : classification AAST rate?
Grade 1
- Hématome sous-capsulaire minime
- Lacération peu profonde
Grade 2
- Hématome sous-capsulaire modéré
- Hématome intra-splénique minime
- Lacération modérément profonde
Grade 3
- Hématome sous-scapulaire majeur ou expansif
- Hématome sous-capsulaire/intra-parenchymateux rompu
- Hématome intra-parenchymateux majeur
- Lacération profonde ou avec atteinte vasculaire
Grade 4
- Lacération avec atteinte du hile
Grade 5
- Fragmentation splénique
- Dévascularisation splénique complète
Traumatisme abdominal : syndrome du compartiment abdominal ?
= Elévation de la pression intra-abdominal > 20 mmHg : causé par un hémopéritoine, un hémo-rétropéritoine, un épanchement urinaire ou un œdème par lésion mésentérique
- Ischémie des organes abdominaux, majorant l’œdème interstitiel et l’hyperpression abdominale
Diagnostic :
- Défaillance rénale
- Défaillance respiratoire
- Elévation du périmètre abdominal
- Monitorage des pressions intra-abdominales via la mesure de la pression intra-vésicale par la SAD
Défaillance rénale
= Le parenchyme rénal est le plus sensible à l’hypoperfusion
- Insuffisance rénale aiguë
Défaillance respiratoire
= Elévation de la pression intrathoracique :
- Augmentation des pressions d’insufflation chez le patient ventilé
- Diminution de l’ampliation diaphragmatique
- Atélectasie des bases pulmonaires
- SDRA
TTT
- Laparostomie : cavité abdominale ouverte connectée à un système d’aspiration des sécrétions sur l’orifice de laparotomie
- Diminution de l’œdème interstitiel : diurétique ou déplétion si épuration extra-rénale
Traumatisme abdominal : classification AAST rein ?
Grade 1
- Contusion (hématurie sans anomalie)
- Hématome sous-capsulaire minime
Grade 2
- Hématome péri-rénal modéré
- Lacération peu profonde
Grade 3
- Lacération profonde
Grade 4
- Fracture rénale
- Lésion vasculaire
Grade 5
- Avulsion du hile rénal
- Explosion rénale
