Traumatisme des membres Flashcards
Traumatisme des membres : mécanismes ?
- Mécanisme direct (de dehors en dedans) = impact direct sur le membre, à proximité immédiate du foyer de fracture : fréquemment associé à des contusions des parties molles, une attrition tissulaire et une ouverture cutanée
- Mécanisme indirect (de dedans en dehors) = fracture par contraintes en flexion ou en torsion, à distance de l’impact
Traumatisme des membres : clinique ?
- Recherche de critères de gravité : instabilité hémodynamique, altération de conscience, détresse respiratoire
- Examen physique bilatéral et comparatif : ecchymose, déformation, perte de substance, mobilité anormale,
amplitude articulaire non physiologique, palpation des pouls périphérique, déficit sensitivo-moteur
Classification de Cauchoix-Duparc
= Développée pour les fractures de jambe, ne considère que les lésions cutanées
- I : ouverture punctiforme, sans décollement, suture possible sans tension
- II : contusion, décollement sous-cutané et/ou lambeau cutané douteux, suture possible après parage => risque de nécrose secondaire
- III : perte de substance cutanée ou musculo-aponévrotique, d’emblée ou après parage chirurgical, avec exposition de la fracture, non suturable
Classification de Gustilo
I : ouverture cutanée < 1 cm
II : ouverture cutanée > 1 cm, sans lésion extensive des parties molles
III : lésion des parties molles :
- IIIA : sans mise à nu de l’os, périoste intact
- IIIB : dépériostage (os exposé), risque de séquestration
- IIIC : lésion vasculaire avec ischémie du membre
Traumatisme des membres : examens complémentaires ?
- Rx standard du membre fracturé de face et de profil, et des articulations sous- et sus-jacentes
- Contexte de polytraumatisme : scanner injecté
- Suspicion de lésion vasculaire : écho-Doppler, scanner injecté ou artériographie
Traumatisme des membres : généralités sur le traitement ?
- Traitement orthopédique ou chirurgical : selon la localisation, le déplacement et les complications
=> Traitement orthopédique : fracture fermée, non déplacée, stable, sans complication
=> Traitement chirurgical : fracture ouverte, déplacée, instable et/ou compliquée - Chez le patient polytraumatisé, le traitement chirurgical de lésions menaçant immédiatement le pronostic vital (neurologique, thoracique, abdominale) est prioritaire sur les fractures de membre : damage control surgery (réduction, parage, mise en traction) avant traitement définitif dans les jours suivants
Mesures associées
- Antalgie : IV (paracétamol, AINS, néfopam, morphinique), périmédullaire (péridurale) ou périnerveuse
- Rééducation : mobilisation précoce, kinésithérapie, verticalisation, mobilisation des doigts/orteils sous plâtre, récupération active des amplitudes articulaires et de la force musculaire
- Prévention MTEV : systématique si fracture du membre inférieur ou polytraumatisme
Surveillance
- Clinique : recherche de complication, surveillance du patient sous plâtre, consultation à distance
- Radiologique : cliché à J0, J7, J15, J30 et J45 avec recherche de déplacement 2ndr ou pseudarthrose
Traumatisme des membres : traitement orthopédique ?
- Réduction du foyer de fracture
- Immobilisation plâtrée (durée variable selon la localisation diaphysaire/métaphysaire et l’os atteint)
Traumatisme des membres : traitement chirurgical ?
- Réduction du foyer de fracture
- Ostéosynthèse : enclouage centromédullaire, plaques vissées, vis simples, fixateur externe
Traumatisme des membres : traitement des fractures ouvertes ?
=> Urgence thérapeutique : dans les < 6h suivant le traumatisme
TTT local associé
- Ablation des corps étrangers et tissus dévitalisés, détersion, lavage et parage de la plaie
- En cas de possibilité de suture sans tension : suture
- En cas de délabrement important (Gauchoix III ou Gustilo IIIB) : recouvrement par lambeau de voisinage ou lambeau libre complété d’une greffe de peau
- En cas d’atteinte vasculaire (Gustilo IIIC): désincarcération, pontage veineux/prothétique
Ostéosynthèse
- Gauchoix I/Gustilo I => traitement identique à la fracture fermée
- Cauchoix II/Gustilo II => ostéosynthèse classique ou par fixateur externe selon le délai de prise en charge (habituellement seuil de 6h)
- Cauchoix III/Gustilo III => ostéosynthèse par fixateur externe
Antibiothérapie
= Couvrant les germes telluriques aérobies et anaérobies, à bonne pénétration osseuse :
- En 1ère intention : Augmentin® (2g puis 2g/6h) ou C2G (céfazoline) + métronidazole IV
- En 2nd intention (allergie aux β-lactamines) : clindamycine + gentamicine IV
- Durée = 24 à 48h, prolongé à 5 à 7 jours si Gustilo IIIB/C ou forte contamination tellurique
Mesures associées
- SAT-VAT
- En cas de délabrement initial important : parage itératif (2nd look) à 48h
Traumatisme des membres : complication locale ?
- Lésion nerveuse
- Fracture de l’humérus à la jonction 1/3 moyen-1/3 inférieur : lésion du nerf radial
- Fracture du col du péroné : lésion du nerf sciatique poplité externe (fibulaire commun) - Syndrome des loges
= Hyperpression dans les loges musculaires inextensibles, suite à la constitution rapide d’un hématome et d’un œdème à proximité du foyer fracturaire : complique une fracture ou d’autre cause (plâtre ou pansement trop serré, contusion, compression prolongée du membre, brûlure circonférentielle…)
- Douleur (pathognomonique) : insupportable, disproportionnée, continue, non pulsatile, à type
de brûlure ou constrictive, résistante aux morphinique - Membre turgescent, majoration des douleurs lors de l’extension passive
- Peau parfois érythémateuse et chaude, oedématiée, puis marbrée, voire phlycténulaire
- Palpation : tension douloureuse des loges musculaires, déficit sensitivo-moteurs, pouls perçus
- Prise de pression des loges : > 20 mmHg ou différentiel avec la PAD < 30 mmHg
TTT
- Aponévrotomie en urgence (< 6h) : intéressant toutes les loges musculaires (à la jambe : incision médiale pour la loge postérieure et incision latérale pour les loges antérieure et externe)
Traumatisme des membres : embolie graisseuse ?
= Obstruction du réseau microcirculatoire par des microgouttelettes de graisses insolubles : rupture des
veines péri-osseuses avec pression de la moelle osseuse supérieure au réseau veineux => occlusion
progressive des capillaires pulmonaires par des globules graisseux => hydrolysée en acides gras libres
=> SDRA (par toxicité directe) et troubles de coagulation (par relargage de thromboplastine)
- FdR : fracture d’un os long (fémur dans > 80% des cas), fractures multiples, mauvaise immobilisation,
transport prolongé, réduction imparfaite ou hypovolémie
= Après un intervalle libre de 24 à 48h
- Hyperthermie
Triade de Gurd :
- Atteinte respiratoire = SDRA : polypnée, tachycardie, détresse respiratoire
- Manifestations neuropsychiques polymorphes (hypoxie cérébrale)
- Atteinte cutanéo-muqueuse : purpura pétéchial du tronc, de la muqueuse buccale et des conjonctives
Bio
- Hypoxémie (quasi-systématique)
- NFS : thrombopénie (30%), hyperleucocytose, anémie hémolytique (inconstante)
- Hypo-albuminurie, hypocholestérolémie, chute AG libres
- CIVD
PC
- Imagerie pulmonaire : syndrome alvéolo-interstitiel, images en verre dépoli, HTAP
- LBA : mise en évidence d’inclusions lipidiques dans les macrophages
- FO (signes persistants, utile au diagnostic rétrospectif) : hémorragies rétiniennes suivant les trajets vasculaires, nodules cotonneux, œdème maculaire
TTT
- Uniquement symptomatique : oxygénothérapie et ventilation mécanique protectrice
- Corticothérapie (discutée)
=> Mortalité élevée > 80%
Traumatisme des membres : crush syndrome ?
= Rhabdomyolyse aiguë post-traumatique due à la destruction d’un grand nombre de myocytes :
relargage du contenu cellulaire => hyperkaliémie, hyperphosphorémie, augmentation myoglobine, CPK, ASAT/ALAT, LDH, avec risque d’insuffisance rénale par précipitation intra-tubulaire de myoglobine
- FdR : mécanisme d’enfouissement, immobilisation prolongée, hypotension
Dg
- CPK > 15 000 UI/l
- Trouble hydro-électrolytique : hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hypocalcémie
- Insuffisance rénale aiguë : fréquemment associée à une FeNa < 1% à la phase précoce
TTT
- Expansion volémique : agressive (500 ml/h) et précoce par SSI et/ou bicarbonate de sodium
=> Doit précéder l’extraction en cas de victime ensevelie ou incarcérée pour éviter un
désamorçage cardiaque
- Objectif : diurèse > 0,5 ml/kg/h, pH urinaire > 6
- TTT symptomatique de l’hyperkaliémie et de l’insuffisance rénale
=> En cas d’hypocalcémie asymptomatique, l’apport parentéral de calcium est déconseillé (majore le risque de précipitation de complexes calcium-phosphate dans les muscles lésés)
Traumatisme des membres : sepsis ?
= Sepsis sévère ou choc septique : favorisé par une contamination tellurique massive, un retard diagnostic et thérapeutique ou une antibiothérapie inadaptée
Traumatisme des membres : choc hémorragique ?
=> En l’absence de facteur favorisant (coagulopathie, anticoagulant, antiagrégant plaquettaire), un traumatisme des membres isolé est rarement à l’origine d’un choc hémorragique
- Réduction et ostéosynthèse en urgence : limite la majoration du saignement
