Syndrome de lyse tumorale

Question 1

Syndrome de lyse tumorale : définition ?

Answer 1

= conséquence de la destruction massive de cellules tumorales, conduisant au relargage dans la circulation des composés intracellulaires

Question 2

Syndrome de lyse tumorale : physiopathologie ?

Answer 2

Relargage des composés intracellulaires : phosphates, acides nucléiques, potassium et calcium

• Purinosynthèse de novo : transformation des bases puriques en acide urique => hyperuricémie
• Précipitation du calcium en cristaux phosphocalciques => hypocalcémie paradoxale
• Dysfonction mitochondriale => acidose métabolique

Insuffisance rénale aiguë
2 mécanismes :
- Précipitation de cristaux phosphocalciques : favorisée par un milieu alcalin
- Néphropathie uratique : précipitation rénale de l’acide urique, peu hydrosoluble
- Conséquences : limite la clairance des composés relargués et majore les anomalies métaboliques
=> Associée à un risque de décès augmenté, et un taux de rémission à moyen terme plus faible

Question 3

Syndrome de lyse tumorale : causes ?

Answer 3

Type de maladie tumorale
= Principalement selon le temps de doublement cellulaire
- A haut risque : LAM hyperleucocytaire, LAL, lymphome de Burkitt, lymphome lymphoblastique
A risque intermédiaire :
- Lymphome de haut grade (lymphome diffus à grandes cellules B)
- LMC, LLC
- Tumeur solide à temps de doublement rapide : cancer bronchopulmonaire à petites cellules, tumeurs germinales

Masse tumorale
= Risque plus élevé en cas de masse tumorale élevée : taux de blastes, masse tumorale clinique ou radiologique, taux de LDH…

Chimiothérapie
=> 2/3 des syndromes de lyse tumorale surviennent en réponse à la prise en charge thérapeutique
- FdR : Tumeur chimiosensible, Chimiothérapie cycles-dépendantes : anthracycline, méthotrexate, étoposide…

Terrain
- Insuffisance rénale préexistante : chute clairance des composés relargués

Question 4

Syndrome de lyse tumorale : diagnostic ?

Answer 4

=> Syndrome de lyse biologique (≥ 2 manifestations biologiques) ou clinique (biologique + ≥ 1 manifestation clinique)

• Insuffisance rénale : quasi-constante
• Troubles cardiovasculaires : mort subite, troubles du rythme, trouble de conduction
• Troubles neurologiques (rare, principalement en pédiatrie, liés à l’hypocalcémie) : convulsions
• Hypocalcémie : calcémie totale < 1,75 mmol/L ou baisse > 25%
• Hyperkaliémie : kaliémie > 6 mmol/L ou augmentation > 25%
• Hyperuricémie : acide urique > 476 μmol/L ou augmentation > 25%
• Hyperphosphorémie : phosphatémie > 1,45 mmol/L ou augmentation > 25%

Question 5

Syndrome de lyse tumorale : traitement ?

Answer 5

Ne pas nuire

• Ne pas corriger une hypocalcémie chez un patient à risque ou ayant un syndrome de lyse avéré sans trouble neurologique (l’apport de calcium majore la précipitation phosphocalcique)
• Supprimer les apports en potassium et en phosphates chez les patients à risque (ne pas corriger une hypokaliémie ou une hypophosphatémie)
• Ne pas réaliser d’alcalinisation des urines : efficacité limitée pour limiter la précipitation des cristaux d’acide urique, majore la précipitation phosphocalcique

Prévention
= Systématique chez les patients à risque
- Maintien d’une diurèse satisfaisante = 1,5 à 3L/m2/jour : remplissage vasculaire par SSI, poursuivi tant que le risque est présent (masse tumorale élevée, encadrement de la chimiothérapie)
- Urate oxydase recombinante = rasburicase : si risque haut/intermédiaire, Allopurinol (400 à 800 mg/j) chez les patients à faible risque
- Chimiothérapie progressive

Traitement
- Hydratation IV par SSI pour diurèse abondante
- Urate oxydase recombinante : contrôle rapide de l’hyperuricémie en 4h
- Traitements adjuvants (intérêt limité) : diurétiques, chélateurs du phosphate
- Epuration extra-rénale : en cas d’IRA, d’anomalie métabolique menaçante (hyperphosphorémie
ou hyperkaliémie non contrôlée)

Urate oxydase recombinante
= Rasburicase : permet la transformation de l’acide urique en allantoïne, hydrosoluble
- Schéma classique : 0,2 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours
- Alternative : injection unique (1 x 0,2 mg/kg à J1), réinjection en cas d’hyperuricémie

Surveillance

• Surveillance biologique rapprochée toutes les 4 à 6h
• Surveillance ECG en cas d’hyperkaliémie ou d’hyperphosphatémie