Anaphylaxie Flashcards
Anaphylaxie : généralités ?
= réaction immunologique, allergique (IgE-dépendant) ou non allergique (= anaphylactoïde), entraînant la
dégranulation des mastocytes et des basophiles, entraînant une association de symptômes cardio-vasculaires, respiratoires, cutanés ou digestifs pouvant mettre en jeu le pronostic vital
- Certains agents peuvent induire les 2 réactions : produit de contraste iodé, médicaments (curare, opioïde, vancomycine…)
- Facteurs favorisants : effort, alcool, AINS, infection aiguë, fièvre, stress
Anaphylaxie : réaction allergique ?
- Sensibilisation à l’allergène lors d’une exposition antérieure (généralement inaperçue)
- Production d’IgE spécifique de l’allergène par les lymphocytes B, se fixant sur des récepteurs de haute
affinité pour l’IgE (FcεRI) des basophiles (circulants) et des mastocytes (tissulaires), et sur les récepteurs de
faible affinité (FcεRII) des éosinophiles, monocytes et plaquettes - Réintroduction de l’allergène (même en quantité minime) : libération de médiateurs (histamine, tryptase,
cytokines, leucotriène, prostaglandine…) par dégranulation brutale des mastocytes et des basophiles => vasodilatation et bronchoconstriction = anaphylaxie
Anaphylaxie : réaction non allergique ?
- Histamino-libération directe ou liée à l’activation massive du complément, sans sensibilisation préalable
à l’agent responsable : généralement du à un médicament, basique, chargé positivement, induisant la
libération d’histamine par action directe au niveau de la membrane des mastocytes/basophiles
=> Symptomatologie clinique généralement moins sévère que dans l’anaphylaxie allergique - Dégranulation des basophiles circulants : réaction systémique
- Dégranulation des mastocytes tissulaires : réaction d’organe (peau, voie respiratoire, voie digestive)
Anaphylaxie : épidémiologie ?
En France : 35 décès/an par choc anaphylactique d’origine alimentaire et 40 décès/an par piqure d’hyménoptère
Agents étiologiques potentielles
- Aliment (40-60% des cas, 90% chez l’enfant) : arachide (40%), fruits exotiques (10%), protéines d’œuf
et du lait de vache (10%), sésame, moutarde
- Médicaments (15-20%) : antibiotiques, AINS, curare, produit de contraste iodé
- Venins d’hyménoptères (15-20%) : guêpe, parfois abeille ou frelon
- Latex (2ème cause d’anaphylaxie péri-opératoire après les curares) : ballon, gant, préservatif…
- Effort : tout type d’activité sportive => suspecter une allergie alimentaire sous-jacente
- Idiopathique (sans cause identifiée) dans 20-30% des cas
Anaphylaxie : délai d’apparition ?
= Au maximum dans l’heure suivant le contact : plus la réaction survient vite, plus le risque qu’elle soit sévère est élevée
- Après médicament IV : choc ± arrêt cardiaque habituellement dans les 5 minutes
- Après piqure d’insecte : choc habituellement dans les 15 minutes
- Après contact muqueux (alimentaire) : choc habituellement dans les 30 minutes
=> Possible réaction biphasique = réapparition des symptômes > 4h après la phase initiale
Anaphylaxie : clinique ?
- Chute de la PAS < 100 mmHg ou chute > 30%
- Tachycardie
- Pâleur, hypotonie
- Malaise, perte de connaissance
- Trouble du rythme ou de la conduction
- Ischémie myocardique (même sur coronaire saine)
- A l’extrême : arrêt cardiaque
- Prurit intense des paumes et des plantes (± muqueuses oropharyngées)
- Rash cutané érythémateux
- Urticaire : éruption de papules ou plaques érythémateuses, souvent plus claires en leur centre,
saillantes, à contours variables, confluentes, en carte de géographie, généralement prurigineuse - Angioedème : vasodilatation et œdème des tissus profonds du derme, du tissu sous-cutané ou des muqueuses, avec une prédilection pour le visage => gonflement de taille variable, mal limité, ferme, non érythémateux, non/peu prurigineux
- Œdème de Quincke = angioedème de la région laryngée et cervicale : gêne respiratoire haute
avec dysphonie, dyspnée, raucité de la voix, dysphagie, tirage, cornage, gonflement de la langue, de la luette, des paupières, des lèvres et/ou de la face => risque létal par asphyxie
=> Réaction cutanée possiblement retardée, discrète ou absente dans les formes fulminantes
Crise d’asthme : de gravité variable, jusqu’à la crise d’asthme aiguë grave
- Risque plus élevé chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune
- Rôle prépondérant des allergies alimentaires (arachide, fruit à coque, sésame)
-
Hypersialorrhée, nausées, vomissements, coliques, diarrhées (signe de gravité)
Diagnostic d’anaphylaxie hautement probable si :
- Gêne respiratoire haute et/ou crise d’asthme aiguë grave et/ou choc mettant en jeu le pronostic vital
- Manifestations cutanéo-muqueuses : rash, urticaire, angioedème
- Début brutal et progression rapide des symptômes
=> L’exposition à un allergène connu du patient soutien fortement le diagnostic
Anaphylaxie : classification de Ring et Meisner ?
I - Signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire ± angioedème
II - Atteinte multiviscérale modérée : signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire)
III - Atteinte multiviscérale sévère menaçant le pronostic vital : collapsus, tachycardie/bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme
IV - Inefficacité cardio-circulatoire, arrêt respiratoire
V - Décès par échec de réanimation cardio-pulmonaire
Anaphylaxie : examens complémentaires ?
Diagnostic positif d’anaphylaxie
=> Aucun test biologique lors du choc ne peut donner une réponse en urgence sur son origine : le contexte et la clinique suffisent souvent à poser le diagnostic (plus difficile en peropératoire)
- Dosage de l’histamine : demi-vie brève = 15 minutes, rapidement indétectable
- Dosage de la tryptase : demi-vie = 2h, détectable dès 15 minutes, normalisée en 12 à 24h
=> Le dosage répété de la tryptase (dès apparition des symptômes, à 1-2h et à 24h) est indispensable voire suffisant en 1ère intention
=> Un taux normal de tryptase ne permet pas d’exclure le diagnostic, une augmentation de la tryptase le confirme
Agent étiologique
Bilan allergologique : à distance > 1 mois de l’accident (risque de faux négatif si trop proche)
- Interrogatoire : piqûre d’insecte, repas, anesthésie…
- Tests-cutanés (prick-tests, IDR) : aliment, venin d’hyménoptère, latex, médicament
- Dosage sanguin d’IgE spécifiques pour certains allergènes : fruit à coque, latex
- Test de provocation labial et/ou oral (en double aveugle vs placebo) : en milieu hospitalier spécialisé, sous surveillance stricte et perfusion de sécurité
Anaphylaxie : diagnostic différentiel ?
Du choc anaphylactique
- Choc vagal : pâleur, sueurs, nausées, bradycardie, hypotension, syncope possible
- Choc septique : contexte clinique
- Choc cardiogénique : IDM, EP…
- Hypoglycémie : sueurs, convulsion, glycémie capillaire
- Mastocytose : lésions cutanées spécifiques, avec signe de Darier (apparition d’un œdème, d’un érythème et d’un prurit après frottement d’une lésion cutanée)
De l’Œdème de Quincke isolé
- Syndrome cave supérieur : augmenté au décubitus, majeur au réveil
- Erysipèle du visage : contexte infectieux associé
- Œdème angioneurotique héréditaire (déficit en inhibiteur de C1-estérase) : atcds familiaux
- Inhalation de corps étranger : à toujours évoquer, notamment chez l’enfant
De l’allergie alimentaire
- Toxi-infection alimentaire
- Consommation d’aliments riches en histamine, en tyramine, en histamino-libérateurs
- Intolérance au lactose, au gluten, aux sulfites
Anaphylaxie : adrénaline ?
=> En urgence chez tout patient présentant des manifestations anaphylactique de grade ≥ 2
Dose unitaire :
- Adulte ou enfant > 12 ans = 0,5 mg
- Enfant de 6 à 12 ans = 0,3 mg
- < 6 ans = 0,15 mg
- Dose répétée toutes les 5 minutes en cas de non amélioration
- Par voie IM : au 1/3 moyen de la cuisse, quadrant antéro-externe, ou région deltoïdienne
- Monitoring le plus tôt possible : pouls, tension, SpO2, ECG
Voie veineuse
= Seulement en cas d’arrêt cardio-respiratoire en contexte spécialisé (réanimation, bloc opératoire, SMUR) : bolus successifs de 0,05 à 0,1 mg jusqu’à PAS > 90
Auto-injection
Anapen® : stylo auto-injecteur de 0,15 mg/0,3 mL ou 0,30 mg/0,3 mL
- Conservation à température ambiante, jusqu’à +25°C
Anaphylaxie : traitement d’urgence ?
- Arrêt d’administration de l’agent responsable : stopper toute perfusion, enlever le dard de l’insecte, ne pas tenter de vidanger le contenu de l’estomac (risque d’inhalation)
- Patient allongé, jambes surélevées (en l’absence de dyspnée), ne pas verticaliser
- Si inconscient : position latérale de sécurité (ou décubitus latéral gauche chez la femme enceinte)
- Adrénaline
- Oxygénothérapie : dès que possible, haut débit > 10 L/min, au masque à haute concentration
- Libération des VAS en cas d’œdème de Quincke : intubation orotrachéale ou trachéotomie si besoin
- Bronchodilatateur si crise d’asthme aiguë grave, isolée ou associée à d’autres symptômes
- Correction de la vasoplégie périphérique en cas de choc : sérum salé isotonique ou solutés faiblement allergisants (cristalloïdes), 0,5-1L chez l’adulte, 20 mL/kg chez l’enfant
- Glucagon = en cas de non-réponse à l’adrénaline, notamment chez le patient sous β-bloquants
Surveillance
=> Hospitalisation en transport médicalisé (SAMU) et surveillance hospitalière (même en cas de résolution des symptômes : risque d’anaphylaxie biphasique)
- Pendant 8h en cas de réaction systémique sans chute tensionnelle
- Pendant 24h en cas de choc
- Antihistaminique et corticoïdes : action sur les symptômes de la phase tardive
- Déclaration de toute allergie médicamenteuse au centre de pharmacovigilance
Anaphylaxie : traitement au long cours ?
- Eviction de l’allergène causale à vie jusqu’à preuve du contraire : information et éducation du patient et de
l’entourage - Carte d’allergique signalant la/les sensibilisation(s) et le niveau de sévérité
- Liste de médicaments et d’aliments susceptible de contenir l’agent causal
- Remplacement de tout β-bloquant par une autre classe médicamenteuse
- Plan d’Accueil Individualisé chez l’enfant : en collaboration avec les parents, enseignants, médecin/infirmière scolaire
Pour l’enfant
- Indication plus larges d’adrénaline auto-injectable : rapport bénéfice/risque favorable, sévérité
éventuelle d’une récidive difficilement prévisible
Adrénaline auto-injectable
Indication absolue
- Réaction de stade ≥ 2 à un aliment, une piqûre d’insecte ou au latex
- Anaphylaxie induite par l’exercice
- Anaphylaxie idiopathique
- Indication élargie chez l’enfant : asthme, allergie alimentaire
Indication relative
- Toute réaction à une petite quantité d’aliment (inhalation ou contact cutané avec des allergènes alimentaires)
- Antécédent de réaction légère à l’arachide ou aux fruits à coque
- Domicile éloigné des structures de soin
- Allergie alimentaire chez un adolescent
Immunothérapie spécifique
= Désensibilisation ou induction de tolérance : indication formelle si
- Allergie grave aux venins d’hyménoptères
- Allergie grave à certains médicaments incontournable et indispensable : aspirine en cas de cardiopathie ischémique, antibiotique sans alternative, chimiothérapie…
Oedème de Quincke : généralités ?
= atteinte hypodermique cutanéo-muqueuse, prédominante au visage : tuméfaction cutanée de taille
variable, mal limitée, ferme, non érythémateuse, peu prurigineuse, responsable d’une tension cutanée
=> La présence d’un œdème de Quincke impose la recherche de signes cliniques d’anaphylaxie : stade 3 d’anaphylaxie
Oedème de Quincke : diagnostic ?
Gonflement :
- Localisé, bien limité, de teinte blanche ou légèrement rosée, de consistance ferme
- Préférentiellement au niveau des zones à tissu sous-cutané lâche (paupières, lèvres…)
- Avec sensation de cuisson
- Risque d’asphyxie par œdème de la glotte en cas de localisation pharyngo-laryngé : sensation de gêne à la
déglutition, dysphonie, dyspnée inspiratoire avec stridor, jusqu’à l’asphyxie
DD = Angioedème bradykinique :
- Début moins brutal, résistance aux antihistaminiques et aux corticoïdes
- Absence d’urticaire superficiel, associé à une crise douloureuse abdominale
Oedème de Quincke : traitement pré-hospitalier ?
=> Urgence vitale : appel du SAMU pour hospitalisation et surveillance
- Stopper le contact avec l’allergène
- Oxygénothérapie au masque facial
- Mise en place d’une VVP de gros calibre (Gauge bas)
- Monitoring : scope, pression, saturation
Adrénaline
- En aérosol ou IM : 0,01 mg/kg (enfant) ou 0,3 à 0,5 mg (adulte)
- A répéter si besoin à 15 minutes en l’absence d’amélioration
Antihistaminique
= Dexchlorphéniramine (Polaramine®) IV ou IM : 1 ampoule de 5 mg dès > 30 mois
Corticoïdes
= Methylprednisolone (Solumedrol®) IV ou IM : 1 mg/kg
