CIVD, MAT, SAPL Flashcards
CIVD : généralités ?
CIVD = processus d’activation anormale de la coagulation, avec formation de micro-thrombus fibrineux intravasculaires et viscéraux, provoquant la consommation des facteurs humoraux et cellulaires de l’hémostase, suivi d’une fibrinolyse 2ndr
- Syndrome multi-thrombotique touchant essentiellement la microcirculation : induit des lésions viscérales par ischémie ± associées à des manifestations hémorragiques par consommation exagérée des facteurs de coagulation
CIVD : physiopathologie ?
= Activation de la coagulation secondaire à l’activation des PNN, des monocytes et des cellules endothéliales en réponse à une agression : libération de débris cellulaire dans le milieu extracellulaire
- Active la coagulation par les voies des facteurs tissulaire et contact (FT, facteur XII)
- Inactive les anticoagulants physiologiques plasmatiques (TFPI, AT) et membranaires (thrombomoduline, protéine C)
- Active l’agrégation plaquettaire sur le facteur Willebrand
- Favorise la plicature membranaire et la création de microparticules assurant la dissémination de la coagulation
Expression pathologique du facteur tissulaire
= Protéine membranaire endothéliale et monocytaire : expression constitutive ou induite
- Expression constitutive dans le sous-endothélium : exposé au sang en cas de plaie vasculaire ou de
lésion viscérale (notamment de sites riches en FT : utérus, prostate, cortex cérébral)
- Expression induite par de nombreux stimulus : constituants bactériens, viraux ou fongiques,
médiateurs de l’inflammation (cytokine), débris cellulaires
- Action : active les facteurs V et VIII => formation de thrombine puis de fibrine à partir du fibrinogène
Diminution des systèmes anti-coagulants
= Diminution d’activité : consommation, inhibition, lésion endothéliale et défaut de synthèse hépatique
- Inhibiteurs du FT (TFPI) : bloque l’activation de la coagulation par le FT
- Antithrombine III : bloque la génération de thrombine
- Protéine C : synthèse hépatique à l’état inactif => activé en PCa par la thrombomoduline au niveau
d’un récepteur spécifique endothélial EPCR => en présence du cofacteur protéine S, protéolyse les
facteurs Va et VIIIa (inhibe la coagulation) inhibe l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène PAI-1
(active la fibrinolyse), et module la synthèse de NF-κB (diminue l’inflammation)
Diffusion
- Modifications structurelles de l’endothélium induites par l’activation de la coagulation : formation de
microparticules par plicature membranaire
- Dissémination des microparticules emportant les facteurs membranaires d’activation ou d’inhibition
systémique de la CIVD : dissémination du processus hémostatique vers la circulation d’aval
Fibrinolyse induite secondaire
= Survenue précoce d’une fibrinolyse induite par formation de plasmine :
- Cytokines pro-inflammatoires (TNF, IL1, endotoxines) => inhibition du PAI-1 => activation des activateurs du plasminogène t-PA et u-PA => transformation du plasminogène en plasmine
- Plasmine : protéolyse la fibrine formée en libérant des produits de dégradation (PDF et D-dimères)
- Intensité variable : augmentée en cas d’insuffisance hépatique, chute en cas d’inflammation ou d’infection
- CIVD compensée : capacités de synthèse des facteurs de l’hémostase non dépassées => évolue sur un mode thrombotique, sans syndrome hémorragique
- CIVD décompensée : dépassement des capacités de synthèse (intensité/durée de consommation, pathologie hépatique) => manifestations hémorragiques graves
- Processus de fibrinolyse secondaire exacerbé => manifestations hémorragiques
CIVD : clinique ?
- Purpura cutané disséminé : lésion typique, évocatrice
Lésion cutanée:
- Thrombose, vasospasme ischémique, œdème, acrocyanose, nécrose, suffusion hémorragique
- Précédées d’un ralentissement circulatoire et parfois d’un exanthème diffus
- Caractéristiques : symétriques, aspect en carte de géographie
- Manifestations thrombotiques : thrombose veineuse profonde, infarctus viscéraux…
- Manifestations hémorragiques : saignement muqueux spontané, hématome profond, hémorragie viscérale…
CIVD : biologie ?
- TP/TCA : allongement du TCA, TQ et temps de thrombine
- Consommation des facteurs de l’hémostase : chute plaquettes, fibrinogène et facteurs II, V, VII et X
- Apparition des marqueurs de fibrinoformations et fibrinolyse : augmentation D-dimères et PDF
- Etat des systèmes inhibiteurs physiologiques : activité antithrombine et de la protéine C
=> Plus l’activation de la coagulation est sévère, plus la consommation est importante, plus les capacités de
synthèse hépatique ou plaquettaire sont atteintes et plus la CIVD est grave et à risque hémorragique
Cas particuliers
- Valeurs normales des facteurs de l’hémostase : baisse des plaquettes ou du fibrinogène par rapport aux valeurs antérieures, sans diminuer sous le seuil pathologique
- CIVD avec hypofibrinolyse : valeur faible des D-dimères
- CIVD avec fibrinolyse exacerbée : effondrement du facteur V (effet de la plasmine)
CIVD : diagnostic différentiel ?
- Fibrinogénolyse primitive (rare) : affection tumorale maligne, morsures de serpent, embolie amniotique
=> A différencier de la CIVD grave avec fibrinolyse exacerbée qui peut survenir chez le cirrhotique et dans les complications de la délivrance (inertie utérine, hématome rétro-placentaire) - Insuffisance hépatique grave : profil de consommation apparent avec chute fibrinogène et des facteurs de
thrombinoformations ± thrombopénie par hypersplénisme, risque élevé de complication thrombotique et de CIVD décompensée avec fibrinolyse exacerbée hémorragique
CIVD : algorithme ISTH ?
Etape 1
= Evaluation du risque : contexte associé à une CIVD ?
Etape 2
= Tests de coagulation : NFP, TP, fibrinogène + monomères de fibrine ou PDF ou D-dimères
Etape 3
= Résultats des tests de coagulation
- plaquettes : > 100 G/L (+0), < 100 G/L (+1), < 50 G/L (+2)
- MF/PDF/D-dimères : normaux (+0), augmentés (+1), augmentée ++ (+2)
- TQ : < +3s (+0), + 3-6s (+1), > +6s (+2)
- Fibrinogène : > 1 g/L (+0), < 1 g/L (+1)
Etape 4
= Score :
- Compatible avec une CIVD décompensée si score ≥ 5
- Compatible avec une CIVD latente (débutante) si < 5 : répéter les examens
CIVD : étiologie par lésions focales ou lyse cellulaire ?
= Secondaire au relargage de FT constitutif : intensité variable selon la richesse en FT du site producteur, le degré d’extension des lésions focales et le niveau de synthèse hépatique
Obstétricale
- Avortement septique
- Placenta praevia
- Embolie amniotique
- Rétention de fœtus mort
- Hématome rétro-placentaire
Urologique
- Biopsie ou chirurgie prostatique
- Adénome prostatique
Traumatisme
- Brûlures
- Polytraumatisme
- Traumatisme crânien
- Traumatisme osseux avec embolie graisseuse
Syndrome de lyse musculaire
- Rhabdomyolyse
- Coup de chaleur, hyperthermie maligne
Accident hémolytique
- Transfusion incompatible ABO/Rhésus
- Accident des transfusions de plaquettes ou de plasma
- Circulation extracorporelle
- Crise drépanocytaire
Syndrome de lyse tumorale
- Leucémie myéloblastique et promyélocytaires
- Carcinomatose
- Lymphome malin après chimiothérapie
CIVD : étiologie par activation endothélio-monocytaire ?
= Secondaire à des médiateurs induisant l’expression du FT : intensité variable selon l’importance des réactions inflammatoires, le degré d’activation monocytaire et les lésions endothéliales secondaires
Infection
- Infection bactérienne : à BGN, méningocoque, CGP
- Infection virale : grippe, HSV, CMV, dengue, fièvre jaune, VIH
- Infection parasitaire : paludisme pernicieux
- Infection fongique : candidose, aspergillose
Autres
- Apport de thromboplastines exogènes : morsures de serpent, piqûres de scorpion
- Accidents anaphylactiques
CIVD : traitement étiologique ?
= Systématique : recherche et traitement immédiat de la cause ou du mécanisme de CIVD
- CIVD obstétricale : curetage, évacuation de l’utérus, embolisation, hystérectomie…
- CIVD traumatique : exérèse des tissus nécrosés, aponévrotomie, traitement chirurgical ou endo-
vasculaire d’une ischémie viscérale, stabilisation des foyers fracturaires…
- CIVD carcinologique : diminution de la masse tumorale
CIVD : PEC des facteurs d’aggravation ?
- Perturbations hémodynamiques : hypovolémie, état de choc, anoxo-ischémie
- Dysrégulation thermique : hyperthermie et hypothermie grave
- Anomalies du métabolisme des lipides : présence d’acides gras libres
CIVD : traitement symptomatique ?
=> CIVD de cause maitrisée, état hépatique normal, lésions endothéliales limitées : restauration du
potentiel anti-thrombotique par les systèmes coagulants physiologiques (antithrombine, protéine C)
Traitements substitutifs
= Compensation des déficits en facteurs consommés : transfusion de concentrés plaquettaires activés, de fibrinogène et/ou de plasma frais congelé (contenant
des facteurs de thrombino-formation)
- Indiqué si : CIVD hémorragique, nécessité d’acte vulnérant : chirurgie, cathétérisme profond…
- Sécurité hémostatique absolue : plaquettes > 50 G/L, fibrinogène > 1 g/L, TP > 30%
- Sécurité hémostatique relative : plaquettes > 20 G/L, fibrinogène > 0,7 g/L, TP > 20%
=> plaquettes : 1 CPA/10kg
=> fibrinogène : 1g/10 kg
=> TP : PFC 15-20 mL/kg
=> Dans certaines situations intriquées ou traumatiques (traumatisme crânien) : sécurité hémostatique pour fibrinogène > 2 g/L et plaquettes > 80 G/L
Héparinothérapie
- CIVD subaiguë/chronique (cancers) : évite la pérennisation
- CIVD aiguë : dangereuse (auglebte le risque hémorragique, souvent inefficace)
Acide tranexamique
= Exacyl® : traitement anti-fibrinolytique
- Indiqué en cas de survenue d’une réaction fibrinolytique hémorragique intense et disproportionnée
- Contre-indication formelle en l’absence d’hémorragie et de CIVD thrombotique
=> Apport de PPSB : contre-indiqué
MAT : généralités ?
MAT = constitution de thromboses microcirculatoires secondaires à une agrégation endothélio-plaquettaire pathologique : thrombus hyalins et fibrineux, provoquant une obstruction pré-capillaire induisant une destruction mécanique des hématies (avec schizocytose) et une thrombopénie de consommation => urgence thérapeutique
MAT : physiopathologie ?
= Agrégation plaquettaire anormale provoquée par de multiples mécanismes :
- Sécrétion exagérée de facteur Willebrand
- Déficit congénital en protéase ADAMTS-13 (clive normalement les multimères du facteur Willebrand) = syndrome d’Upshaw-Schulman : PTT en situation d’accroissement du facteur Willebrand (infection…)
- Destruction de la protéase ADAMTS-13 par des Ac
- Dysrégulation complexe de l’agrégation par déficit acquis ou constitutionnel de certaines protéines du complément
MAT : causes ?
- PTT
- SHU typique et atypique
- Déficit congénital en ADAMTS-13 : syndrome d’Upshaw-Shulman
- Origine infectieuse non toxinique : infection à streptocoque, pneumocoque, E. coli non toxinogène
- Origine obstétricale : prééclampsie sévère, HELLP, SHU du post-partum
- Antiagrégants plaquettaires : thiénopyridine (clopidogrel)
- Immunosuppresseur : ciclosporine, tacrolimus
- Antinéoplasique : gemcitabine
- Post-transplantation : transplantation rénale, greffe de moelle, réaction greffon vs hôte
- Maladie auto-immune : lupus, sclérodermie, SAPL
Purpura thrombotique thrombocytopénique : diagnostic ?
= Maladie de Moschcowitz : déficit acquis en protéine de clivage ADAMTS-13
- Début souvent aigu, pseudo-grippale, avec fièvre (souvent peu élevée)
Atteinte neurologique
- Transitoires, fluctuants, polymorphes : confusion, céphalées, troubles du comportement, parésie, aphasie, convulsions, état de mal épileptique fébrile, coma profond
Atteinte hématologique
- Thrombopénie profonde < 20 G/L
- Anémie hémolytique d’origine mécanique : réticulocytose, chute haptoglobine, augmentation LDH et bilirubine libre, schizocytes, Coombs négatif
- Bilan de coagulation normal ou peu altéré
Atteinte rénale
- Protéinurie, hématurie microscopique et/ou augmentation créatininémie
Atteinte viscérale ischémique
- Atteinte cardiaque : angor, mort subite par troubles du rythme, infarctus massif
- Encéphalopathie postérieure ischémique réversible (syndrome PRES)
- Autre : SDRA, iléus paralytique, pancréatite aiguë
- Dosage d’ADAMTS-13 (peu spécifique, peu sensible)
- Recherche d’auto-Ac anti-ADAMTS-13
=> A réaliser avant tout échange plasmatique
