Coma non traumatique Flashcards
Coma non traumatique : généralités ?
Coma = altération de la conscience sans éveil lors de la stimulation et sans ouverture des yeux chez un patient ayant une ventilation et une hémodynamique efficace
D’emblée ou précédée par :
- Obnubilation : persistance d’une réaction aux ordres complexes
- Etat stuporeux : réactivité à des stimuli simples, réponse par geste ou parole
Cause :
- Souffrance cérébrale diffuse fonctionnelle (toxique, métabolique) ou structurale (anoxie prolongée, traumatique…)
- Atteinte de la formation réticulée activatrice ascendante du tronc cérébral par une lésion sous-tentorielle (10%)
=> Une lésions sus-tentorielle focale ne peut provoquer un coma (sauf par retentissement global : HTIC, épilepsie…)
Coma non traumatique : 1er gestes à effectuer ?
- Examen initiale rapide des fonctions vitales : ventilation, PA, rythme cardiaque, température
- Déshabiller le malade et rechercher tout indication externe d’une étiologie évidente : traumatisme, purpura…
- Obtenir le maximum de renseignements (famille, médecin, pompiers, voisins…) : antécédents, circonstances, prise de toxique, installation progressif ou brutal, signes d’accompagnement, crise convulsive, traumatisme
- Eliminer systématiquement une hypoglycémie (glycémie capillaire)
Evaluation neurologique d’un coma : score de Glasgow ?
= Score de 3 à 15 : coma si score ≤ 8
- Limites : surdité, cécité, déficit neurosensoriel (en cas d’asymétrie de la réponse motrice, côter la meilleure réponse), trouble du langage
Ouverture des yeux
- Spontanée 4
- Sur demande 3
- A la douleur 2
- Aucune 1
Réponse verbale
- Clair et orienté 5
- Confus (phrases) 4
- Inapproprié, inadapté, incohérent (mots) 3
- Incompréhensible (son) 2
- Aucune 1
Réponse motrice
- Obéit aux ordres 6
- Orientée (localise la douleur) 5
- Evitement (flexion-abduction adapté) 4
- Décortication (flexion-adduction inadapté) 3
- Décérébration (extension-pronation ou « enroulement ») 2
- Aucune 1
Evaluation neurologique d’un coma : réactivité à la douleur ?
= Pression du sternum (sans friction), pression du lit unguéal, pincement du mamelon, pression du nerf sus-orbitaire, compression du nerf facial derrière les mandibules (manœuvre de Pierre-Marie-Foix)
Réaction d’éveil
- Ouverture des yeux, réaction d’orientation, réaction mimique (hors paralysie faciale)
Réponse motrice
- Absence de réponse d’un côté : en faveur d’une hémiplégie
- Réponse appropriée dirigée vers la stimulation : coma léger
- Réponse inappropriée sans finalité : souffrance des structures hémisphériques profondes ou de la partie haute du tronc cérébral
- Réponse en décortication (MS en flexion-adduction, MI en extension) : souffrance hémisphérique étendue
- Réponse en décérébration (MS en extension-adduction-RI, MI en extension) : souffrance de la partie haute du tronc cérébral
Evaluation neurologique d’un coma : examen oculaire ?
Clignement réflexe
- Clignement à la menace : persistance d’un certain degré d’activation corticale
- Abolition unilatérale du réflexe cornéen : atteinte du nerf V ou VII
- Abolition bilatérale du réflexe cornéen : atteinte diencéphalo-mésencéphalique
Réactivité pupillaire
- Mydriase aréactive unilatérale : engagement temporal
- Myosis aréactif : coma métabolique, morphinique ou souffrance protubérantielle
- Mydriase aréactive bilatérale : mort cérébrale, encéphalopathie anoxique, hypothermie, souffrance mésencéphalique, anticholinergique, imipraminique, organophosphoré, barbiturique
Position des globes oculaires
- Déviation conjuguée des yeux dans le plan horizontal homolatéral à la lésion (dirigé vers l’hémicorps sain) : lésion hémisphérique
- Déviation conjuguée des yeux controlatérale à la lésion (dirigé vers l’hémicorps hémiplégique): lésion protubérantielle
- Strabisme horizontal : atteinte d’un nerf oculomoteur (III, VI)
- Skew deviation (déviation oblique : un vers le haut et un vers le bas) : lésion du tronc cérébral
Mouvement spontané
- Mouvements d’errance oculaire conjugués horizontaux avec mouvements réflexes préservés :
intégrité du tronc cérébral et des nerf VI et III
- Nystagmus retractorius (secousses provoquant une rétraction des globes oculaires dans les orbites) : lésions mésencéphalique périaqueducale
- Bobbing oculaire (déplacement successif des yeux vers le bas, suivi d’une pause et d’une réascension plus lente : mouvement de « révérence ») : lésion protubérantielle
Mouvement réflexe
= Mouvements passifs de rotation, d’extension et de flexion de la tête : recherche d’une déviation conjuguée des globes oculaires dans le sens opposé au mouvement passif
- Réflexe oculo-céphalique : intégrité fonctionnelle d’une grande partie du tronc cérébral
- Absence de réponse : souffrance sévère du tronc cérébral
- Les réflexes oculo-céphaliques verticaux s’abolissent avant les réflexes horizontaux
=> Toute suspicion de lésion du rachis cervical interdit la recherche des mouvements réflexes
Evaluation neurologique d’un coma : réflexe du tronc cérébral ?
= Dans l’ordre de disparition :
- Cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire
- Fronto-orbiculaire : fermeture des yeux à la percussion glabellaire
- Oculo-céphalique vertical
- Photomoteur : contraction pupillaire à la stimulation lumineuse
- Cornéen : fermeture de la paupière à la stimulation cornéenne
- Massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière
- Oculo-céphalique horizontal
- Oculo-cardiaque : ralentissement du rythme cardiaque par compression des globes oculaires
Score de Glasgow-Liège => Additionner au score de Glasgow : de 3 à 20 - Fronto-orbiculaire +5 - Oculo-céphalique vertical +4 - Photomoteur +3 - Oculo-céphalique horizontal +2 - Oculo-cardiaque +1 - Aucun +0
Evaluation neurologique d’un coma : troubles végétatifs ?
Ventilation
- Respiration périodique de Cheyne-Stoke (mouvements respiratoires d’amplitude variable
avec alternance régulière de périodes d’apnée et d’hyperpnée) : souffrance diencéphalique ou mésencéphalique supérieure, ou perturbation métabolique générale
- Hyperventilation (hyperpnée) : atteinte méso-diencéphalique ou mésencéphalique
- Respiration apneustique (pauses en inspiration ou expiration) : souffrance de la partie basse de la protubérance
- Dyspnée de Kussmaul (inspiration-pause-expiration-pause) : souffrance de la partie basse du tronc ou acidose métabolique
- Respiration ataxique, irrégulière et anarchique : souffrance bulbaire, précède l’ACR
=> Sans valeur localisatrice en cas d’intoxication aiguë
Cardiovasculaire
- Fluctuation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque
- Bradycardie et HTA = réaction de Cushing : en faveur d’une HTIC
- Bradycardie et hypotension : en faveur d’un engagement cérébral
Autres
- Modification thermique : hypothermie ou hyperthermie
- Phénomènes vasomoteurs : vasodilatation ou marbrures, hypersudation
- Troubles digestifs
Sévérité d’un coma non traumatique : stade de coma ?
- Stade 1 = coma vigil : réponse possible (phrases plus ou moins compréhensibles) aux stimulations répétées verbales et sensorielles, mouvements de défense adaptés contre la douleur
- Stade 2 = coma léger : réponse inadaptée aux stimulations nociceptives, sans trouble neurovégétatif
- Stade 3 = coma carus/profond : mouvements de décérébration aux stimulations nociceptives ou absence de réponse, troubles neurovégétatifs
- Stade 4 = coma dépassé : absence de réponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, troubles végétatifs
Sévérité d’un coma non traumatique : niveau du coma ?
Cortico-sous-cortical
- Réaction d’éveil
- Clignement à la menace
- Flexion orientée
- Pupilles symétriques RPM +
- Errance oculaire conjuguée horizontale
- ROH + RFO + ROV +
- Ventilation normale
Diencéphalique
- Eveil variable
- ø Clignement à la menace
- Décortication
- Myosis RPM +
- Errance oculaire conjuguée horizontale
- ROH + RFO + ROV +
- Cheynes-Stokes
Méso-diencéphalique
- Flexion/extension alternée
- Décérébration
- Pupilles Intermédiaire RPM +
- Infraversion oculaire
- ROH + RFO – ROV –
- Hyperventilation
Mésencéphalique
- Décérébration
- Mydriase aréactive RPM –
- Asynergie verticale
- Nystagmus retractorius
- ROH + RFO – ROV –
- Hyperventilation
Protubérantiel
- Aréactif
- Myosis serré RPM –
- Asynergie verticale
- Ocular bobbing
- ROH – RFO – ROV –
- Ventilation anarchique
Coma non traumatique : engagement cingulaire ?
= Sous-falcoriel : passage d’un hémisphère cérébral sous la faux du cerveau
- Aucun signe particulier => diagnostic radiologique
Coma non traumatique : engagement temporal ?
= Engagement temporal interne trans-tentoriel : passage du lobe temporal sous la tente du cervelet
- Mydriase unilatérale aréactive par compression du nerf III
- Hémiparésie controlatérale
- Stade avancé : troubles de vigilance par lésions irréversibles du tronc cérébral
=> Suspecté devant toute modification de vigilance en cas lésion focale sus-tentorielle
TTT
= En cas de signe clinique (mydriase unilatérale) ou à l’écho-Doppler trans-crânien
Osmothérapie IV :
- Mannitol 20% : risque d’hypotension et d’hypokaliémie
- Sérum salé hypertonique
Coma non traumatique : engagement des amygdales cérébelleuses ?
= Engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital (foramen magnum)
- Torticolis
- Crises motrices postérieures avec attitude en opisthotonos, spontanée ou déclenchée par des
stimuli nociceptifs
=> Complique une lésion focale sous-tentorielle (fosse postérieure)
Coma non traumatique : diagnostic différentiel ?
- Aréactivité psychogène : état catatonique (psychose), hystérie (opposition à l’ouverture des yeux)
- Aphasie globale ou de Broca
- Mutisme akinétique : syndrome frontal bilatéral, négligence motrice et sensitive, inattention, absence de déficit moteur, réflexes et tonus normaux
- Syndrome de désafférentation motrice = locked-in syndrome (infarctus protubérantiel bilatéral) : quadriplégie avec diplégie faciale, paralysie labio-glosso-laryngo-pharyngée et de la latéralité du regard, conservation des mouvements de verticalité (respect de la partie haute du tronc cérébral), vigilance et conscience normales, EEG normal
- Paralysie périphérique : polyradiculonévrite, botulisme, curarisation prolongée, polyneuropathie de réanimation
Coma non traumatique : coma toxique ?
= Cause la plus fréquente : à évoquer devant tout coma inexpliqué
=> Une participation toxique doit être formellement exclut devant un coma dépassé
Iatrogène
- Barbituriques : coma calme, profond, hypotonique, avec dépression respiratoire
- Antidépresseurs tricycliques (souvent associé aux benzodiazépines) : coma avec convulsion, mydriase, risque élevé de troubles du rythme
- Surdosage morphinique : myosis serré, dépression respiratoire, traces de piqûres
- Benzodiazépines
- Neuroleptiques
Exogène
- Intoxication oxycarbonée : teinte « cochenille », syndrome pyramidal et hypertonie généralisée, convulsions fréquentes
- Intoxication éthylique aiguë
- Produits organophosphorés (insecticide) : paralysie des muscles respiratoires, fasciculations, myosis serré => antidote = atropine
Coma non traumatique : coma métabolique ?
= Coma d’apparition rapidement progressive, souvent précédé d’un état confusionnel
- Anoxie cérébrale : arrêt cardiaque, choc cardiogénique, septique ou hémorragique
- Hypoglycémie
- Encéphalopathie hypo-osmolaire (grande hyponatrémie) ou hyper-osmolaire (hyperglycémie…)
- Hypothermie (< 32°C) ou hyperthermie (> 42°C)
- Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en vitamine B1)
- Encéphalopathie hépatique
- Encéphalopathie de l’insuffisance rénale
- Hypercalcémie
- Hypophosphorémie sévère (< 0,3 mmol/L) ou hypermagnésémie
- Syndrome de Reye (chez l’enfant)
