TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO Flashcards
- Qual a epidemiologia do TCE?
O TCE é a principal causa de morte por Trauma, alcançando 50% dos casos, os mais acometido são jovens entre 15-24 anos e o sexo masculino supera o feminino em incidência, a causa mais comum está relacionada a veículos de transporte e atropelamento, seguido de queda, violência interpessoal e atividade esportiva e recreacional.
- Quais os fatores relevantes em relação a anatomia dos envoltórios cerebrais?
O crânio pode ser dividido em duas porções: abóbada, que recobre o cérebro e a base. A abóbada é mais fina que a base, especialmente na região temporal, o que explica o comum acometimento dessa porção, com risco de lesionar a artéria meníngea média levando ao hematoma extradural. Já a base docérebro, como é firme e áspera pode provocar lesões por mecanismo de aceleração e desaceleração. Os envoltórios do cérebro são dura máter, pia máter e aracnoide. A dura-máter apresenta dois folhetos, um parietal aderido ao periósteo com algumas áreas livres, facilitando o acúmulo de sangue e formação do hematoma extradural ou epidural, o folheto visceral, em contato com o encéfalo, também apresenta áreas de menor aderência como a foice do cérebro e a tenda do cerebelo. Abaixo da dura está a aracnoide, que é frouxamente aderida a dura, enquanto apresenta projeções digitiformes em direção a pia-máter. Entre a dura e a aracnoide há algumas veias que as comunicam, quando lesionadas, essas veias produzem o hematoma subdural.
- Quais aspectos devem ser observadoa na avaliação do paciente vítima de TCE?
- Seguir a avaliação do ABCDE do exame primário: analisar se as vias aéreas estão pérveas, se necessário fazer oxigenoterapia adequada;
- Verificar se há choque hipovolêmico, que pode ocorrer geralmente por lesão de algum outro órgão, já que o volume de sangue deslocado num TCE é de pequeno volume.
- Realizar exame neurológico mínimo onde deve constar:
1. Avaliação da consciência atrvés da Escala de Coma de Glasgow, onde afastadas intoxicação por álcool e drogas, pode confirmar o TCE;
2. Avaliação pupilar: onde deve ser observada a simetria entre as pupilas e o reflexo fotomotor, assimetrias maiores de 1mm podem indicar acometimento cerebral, isso por que alguns tipos de trauma podem provocar aumento da PIC, levando a herniação do uncus (parte do lobo temporal) que comprime o III par craniano, causando midríase e perda de resposta à luz, ipsilateral à lesão.
3. Avaliação motora: a herniação do uncus também pode causar déficit motor lateralizado, contralateral à lesão, pela herniação e compressão do trato corticoespinhal quando esse passa pelo mesencéfalo (1º Neurônio motor). A lesão é contralateral pois o trato motor cruza na decussação das pirâmides, antes de descer para a medula, o que justifica a localização da hemiplegia. Raramente pode ocorrer de a lesão de massa empurrar o lado oposto do mesencéfalo contra a tenda do cerebelo, comprimindo a via motora contralateral à lesão expansiva, fenômeno que provoca hemiplegia do mesmo lado do hematoma. Outro achado pode ser o déficit motor lateralizado, deve ser observada a presença de assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeada por estimulos dolorosos, no caso dos pacientes comatosos.
- Quais os critérios de TCE grave que indicam tratamento em UTI e acompanhamento de neurocirurgião?
(l) pupilas assimétricas;
(2) assimetria motora;
(3) fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral;
(4) escore de Glasgow menor ou igual a 8 ou queda maior que 3 pontos na reavaliação (independente do escore inicial);
(5) fratura de crânio com afundamento.
- Quais procedimentos diagnósticos podem ser utilizados?
- TC de crânio: pode ser realizada após estabilização do quadro hemodinâmico. O exame deve ser repetido na presença de alterações neurológicas e em casos de contusão ou hematoma à TC inicial, deve ser repetido a cada 12-24 horas. Os achados possíveis e mais comuns na TC são: inchaço do couro cabeludo, hematomas subgaleiais, fraturas de crânio, hematoma intracraniano, contusão, desvio da linha média por efeito de massa. O septo pelúcido, que fica entre os dois ventrículos laterais deve estar na linha média, o grau do desvio da linha média é quantificado pela distância do septo pelúcido contralateral á lesão, em relação à linha média. Um desvio igual ou maior de 5mm é indicativo de cirurgia para evacuar o coágulo ou contusão.
- Raio X de crânio: é geralmente dispensável, exceto na suspeita de acometimento do lobo temporal, onde um trço de fratura pode causar hematoma extradural. Já´em traumas penetrantes, o exame clínico e a inspeção da ferida fornecem dados muito mais relevantes do que a radiografia.
- Como podemos usar a Escala de Coma de Glasgow para caracterizar a gravidade do TCE?
TCE Glasgow
Leve 13-15
Moderado 9-12
Grave 3-8
Abertura ocular Pontos Espontânea 4 Estímulo verbal 3 Estímulo doloroso 2 Ausente 1
Melhor resposta verbal Orientada 5 Confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Palavras incompreensíveis 2 Ausente 1
Melhor resposta motora Obedece comando 6 Localiza estímulo doloroso 5 Retira membro a dor 4 Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão anormal (descerebração) 2 Ausente 1
- Quais os tipos de fratura de crânio?
A fratira de crânio não se correlaciona coom a gravidade, pois podem haver quadros bastante graves mesmo sem fratura. No entanto, a presença de fraturas aumenta o risco para a formação de hematomas, por isso, mesmo que o individuo seja pouco sintomático ou assintomático vale considerar a internação.
Há quatro tipos de fratura:
(1) Fraturas lineares simples: representam perigo se essas atravessam algum território vascular, aumentando a incidência de hematomas intracranianos.
(2) Fraturas de afundamento: se o afundamento supera a espessura da calota craniana está indicado o tratamento da lesão cerebral subjacente e a fixação cirúrgica, devido aos riscos de convulsão.
(3) Fratura aberta: em que há rompimento da dura e comunicação entre o meio externo e o parênquima, há indicação de desbridamento e sutura da dura-máter.
(4) Lesões da base do crânio: são difíceis de diagnosticar ao exame radiológico, por isso são melhor diagnosticadas quando há fístula liquórica através do nariz ou do ouvido, evidentes pelos achados clínicos de rinorréia e otorréia, ou equimoses na região mastoide (Sinal de Battle), equimose periorbitária que ocorre na fratura da lâmina crivosa(Sinal do Guaxinim) ou na lesão do VII par craniano com paralisia facial, ou do VIII par craniano, provocando perda da audição.
- O que é quais os tipos de lesão cerebral difusa?
A lesão cerebral difusa ocorre na desaceleração brusca do SNC, com interrupção de seu funcionamento de forma temporária (como na concussão) ou permanente (como na lesão axonal difusa). Logo, concussão e LAD são as duas formas de lesão cerebral difusa.
- O que é e quais os achados clínicos da concussão?
Concussão: perda temporária de alguma função cerebral, que pode se manifestar como amnésia (geralmente retrógrada), confusão, perda de consciência, que tendem a desaparecer antes mesmo de o paciente chegar à emergência. A memória tende a retornar gradativamente, onde o paciente lembra-se primeiramente de eventos mais distantes do momento do trauma.
- O que é a Lesão axonal difusa?
Lesão axonal difusa: é causada pela aceleração e desaceleração rotacional da cabeça, que causa cisalhamento ou ruptura dos axônios de ambos hemisférios. Se distribui de forma difusa, mas acomete com maior frequência estruturas inter-hemisféricas (corpo caloso) e porção dorsolateral do mesencéfalo,existe uma elevada frequência de lesões centromedianas associadas: hemorragia intraventricular e encefálica múltipla, assim como hemorragias do fórnix, cavum e septo pelúcido. Clinicamente, observa-se alteração importante no nível de consciência já no momento do trauma, o estado comatoso dura obrigatoriamente mais de seis horas, o que diferencia a LAD da concussão cerebral leve e clássica.
- Quais as manifestações clínicas de uma LAD grave?
-LAD grave: é aquela em que o estado comatoso perdura por mais de 24 horas e coexistem sinais de envolvimento do tronco encefálico, como postura de descerebração ao estímulo nociceptivo. Nesses casos,não estão presentes achados clínicos típicos de HIC causada, por exemplo, por lesão expansiva intracraniana, que seriam assimetria pupilar ou motora, dessa forma devemos suspeitar de LAD grave, o paciente apresenta-se com postura patológica que encerra prognóstico sombrio. A mortalidade é de 51%.
- Quais as manifestações clínicas de uma LAD moderada?
-LAD moderada: é toda aquela não acompanhada de posturas de decorticação ou descerebração, em um paciente que permanece em coma por mais de 24 horas. A recuperação clínica costuma ser incompleta, com uma mortalidade de 24%.
- Quais as manifestações clínicas de uma LAD leve?
A LAD leve caracteriza-se por coma por mais de seis horas, porém menos do que 24 horas. Deficits neurológicos e de memória podem ser encontrados. A mortalidade gira em torno de 15%.
- Como é feito o diagnostico da LAD e quais os achados radiológicos na TC e qual o tto da LAD?
O diagnóstico é feito através da anatomia patológica, mas pode ser verificado através da Tomografia Computadorizada (TC) de crânio, que exclui a possibilidade de lesões expansivas e hipertensão intracraniana. Infelizmente, somente em metade dos casos as lesões sugestivas (discretos pontos de hemorragias no corpo caloso e centro semioval) são observadas na TC de crânio. Atualmente, a ressonância magnética por difusão apresenta grande sensibilidade para determinar as lesões anatômicas; o exame identifica
a presença de hipersinal no esplênio do corpo caloso. O tratamento tem como base o suporte clínico, não havendo indicação de tratamento cirúrgico.
- Quais as possíveis lesões focais que podem ser causadas por um TCE?
Hematoma epidural, (extradural), subdural e intraparenquimatoso.
- Quais os indivíduos mais suscetíveis ao hematoma subdural, qual a sua fisiopatologia?
É a lesão focal mais frequente no TCE, acomete mais frequentemente pacientes alcoolatras, em uso de anticoagulantes e idosos, devido a atrofia cerebral e aumento do espaço subdural. Ocorre por ruptura de vasos entre a dura e a aracnoide, causando acumulo de sangue nesse espaço.
- Quais as manifestações clínicas do hematoma epidural?
Alteração no nível de consciência, deficits lateralizados, anisocoria, posturas patológicas e arritmia respiratória são encontrados em combinações variadas. Pode também ocorrer efeito de massa que acabe gerando HIC que se manifesta muitas vezes por meio da tríade de Cushing: hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia. A tríade de Cushing está relacionada à presença de hipertensão intracraniana grave, com herniação transtentorial (através da tenda do cerebelo) iminente.
- A TC de crânio é o exame de escolha para estudar o TCE, quais os achados do hematoma subdural na TC?
- A TC de crânio é o exame de escolha. O método evidencia, na totalidade dos casos, imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral. Edema cerebral e desvios da linha média usualmente são encontrados.
- Qual a CD diante de uma lesão focal com desvio da linha media?
Desvio de 5mm ou mais da linha media já tem indicação cirúrgica, a drenagem é feita com craniotomia ampla, mas tem prognostico sombrio devido as lesões geralmente associadas: hematomas intraparenquimatosos, LAD grave. A fenitoina diminui o numero de convulsões na 1ª semana após o TCE.
- Qual a fisiopatologia e a localização do hematoma extradural?
Está entre a dura máter e a face óssea interna da abóbada craniana. O acúmulo de sangue é decorrente de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal, onde estão expostos ao trauma direto; em poucos casos, o hematoma resulta da lesão do seio venoso sagital, da veia meníngea média e das veias diploicas.
Embora seja decorrente de trauma craniano grave, o hematoma epidural não costuma vir acompanhado de grande dano ao córtex cerebral subjacente, complicação que ocorre com maior frequência no hematoma subdural agudo. O hematoma extradural é bem menos frequente que o subdural, mas como tem origem geralmente arterial, tem instalação aguda, suas complicações mais temidas são: aumento da PIC e herniação do uncus.
- Quais as manifestações clínicas do hematoma epidural?
- Clinicamente, os hematomas epidurais apresentam uma evolução peculiar. A perda inicial da consciência ocorre devido à concussão cerebral; após um tempo inferior a seis horas, o paciente recobra a consciência, período conhecido como intervalo lúcido; quando o sangue que está se acumulando no espaço epidural atinge volume considerável, o doente apresenta piora neurológica súbita, podendo evoluir com herniação do úncus (midríase homolateral à lesão e paresia dos membros contralaterais ao hematoma).
Em alguns doentes, a perda inicial da consciência por concussão cerebral pode não acontecer. Além disso, estudos recentes demonstraram que apenas 47% dos pacientes com hematoma epidural que são tratados cirurgicamente apresentam em sua história intervalo lúcido, o que pode dificultar o reconhecimento imediato desta condição.
- Quais os achados sugestivos de hematoma extradural no Raio X da cabeça?
- A radiografia simples, ao contrário do que acontece no hematoma subdural, tem valor. O achado de fratura de crânio que cruza o trajeto dos ramos da artéria meníngea média ou dos seios sagitais pode ser de auxílio diagnóstico.
