SD. H3M0RR4G1A DIG3ST1V4 ALT4 2 Flashcards
- Sobre prevenção de ressangramento:
- A maior parte das hemorragias digestivas (85%) cessam sem intervenção, mas, mesmo para esse grande grupo de pacientes, alguma intervenção é indicada para prevenir a recorrência do sangramento.
- Pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser estabilizados e adequadamente abordados em até duas horas após a internação.
- Em quais situações pensar em abordagem cirúrgica como terapêutica para a hemorragia digestiva?
-Apenas 5-10% dos pacientes admitidos com hemorragia digestiva precisam ser operados.
As principais indicações de cirurgi são:
-Choque refratário à ressuscitação vigorosa (> 6 unidades de sangue
-Falha endoscópica para controlar o sangramento;
-Hemorragia recorrente após estabilização inicial.
- Quais as principais causas de HDA?
-Úlceras: até 59%
-Varizes: até 20%
-Lacerações de Mallory-Weiss: até 8%
- Erosões gastroduodenais, sendo:
**Ulcera por stress ou lesão aguda de mucosa gástrica (LAMg) até 7%
**Esofagite (causa rara): por DRGE ou infecciosa (CMV, cândida e herpes)
- Esofagite erosiva: até 13%
- Neoplasias: até 7%
- Ectasia vascular: até 6%
- Sítio não identificado: até 14%
Vale observar que mesmo pacientes cirróticos podem ter sangramento por doença ulcerosa péptica (pelo déficit de metabolização da histamina). Na prática, no entanto, devido à maior gravidade das varizes, os pacientes cirróticos são abordados inicialmente como se realmente as tivessem até que a endoscopia prove o contrário.
- Qual o exame de eleição para investigar a HDA?
A EDA. Os pacientes são estratificados em alto e baixo risco, aqueles com alto risco devem fazer o exame imediatamente ou nas primeiras seis horas, e para o restante adotamos a endoscopia precoce (de 6 a 24h). A realização precoce da EDA mostrou redução no número de transfusões, menor necessidade de cirurgia e menor tempo de internação.
- Quais os pacientes de alto risco, que devem fazer a EDA imediatamente ou nas primeiras 6h?
- • Idade superior a 60 anos.
• Choque, instabilidade hemodinâmica e hipotensão postural.
• Comorbidades associadas (cardiorrespiratória, renal, hepática e coagulopatia).
• Uso de medicações: anticoagulantes e AINE.
• Hematêmese volumosa.
• Melena persistente.
• Hemorragia em paciente internados.
• Ressangramentos em pacientes já tratados endoscopicamente.
• Necessidade de transfusão sanguínea.
• Aspirado nasogástrico com sangue vivo.
- A classificação de Forrest permite estimar o risco de ressangramento? Comente sobre ela:
- Forrest I (hemorragia ativa)
Ia (sangramento arterial em jato) - Risco de sangramento é alto de 90%;
Ib (sangramento lento, “babando”) - Risco de sangramento é alto de 90%;
Forrest II (sinais de hemorragia recente) IIa (vaso visível não sangrante) - Risco de sangramento é alto de 50%;
IIb (coágulo aderido) – Risco intermediário, de 30%;
IIc (hematina na base da úlcera – black spot) – Risco de sangramento baixo, de 10%
Forrest III (úlcera com base clara, sem sangramento) - Risco de sangramento baixo, menor que 5%
- Qual o escore prognostico de Rockall?
-Idade
< 60: 0 pontos
60 – 79: 1 ponto
> 79: 2 pontos
-Estado hemodinâmico
Sem choque (PAS > 100 mmHg e FC < 100 bpm): 0 pontos
Taquicardia (PAS > 100 mmHg; FC > 100 bpm): 1 ponto
Hipotensão (PAS < 100 mmHg): 2 pontos
-Comorbidades
Sem doenças associadas: 0 pontos
Cardiopatia isquêmica, ICC, DPOC, outras: 2 pontos
IRC, CH, Neoplasia: 3 pontos
-Diagnostico
Mallory-Weiss, sem lesões e sem sinais de Hemorragia: 0 pontos
Todos os outros diagnósticos: 1 ponto
Neoplasia gastroduodenal: 2 pontos
-Sinais de hemorragia recente
Sem estigmas. Hematina: 0 pontos
Sangue no trato gastrointestinal, sangramento ativo, vaso visível, coágulo aderido: 2 pontos
Risco baixo ≤ 2 pontos
Ressangramento: 4,3%
Mortalidade: 0,1%
Risco intermediário de 3 a 4 pontos
Ressangramento:14%
Mortalidade:4,6%
Risco alto de 5 a 11 pontos
Ressangramento: 37%
Mortalidade: 22%
- Qual o tto da HDA?
Temos o tto clínico, que baseia-se em:
- IBP: na suspeita de sangramento por DUP os IBPs devem ser iniciados antes mesmo da EDA, mas o uso da medicação não deve atrasar a realização da EDA
- Tto de H pylori: diminui o risco de ressangramento, e deve ser feito controle de cura. Naqueles pacientes sem H pylori, deve ser feita uma reavaliação após a alta.
- Abandono de medicamentos ulcerogênicos (AINEs), caso não seja possível interromper o uso do AINE, a conduta é manter o AINE associado a um IBP ou trocar o AINE por um inibidor seletivo da COX-2.
E o tto endoscópico:
Ia, Ib e IIa tem alto risco de sangramento, logo, são tratados por intervenção endoscópica;
IIb: o tratamento é controverso, o Sabiston recomenda remover o coágulo e reavaliar a lesão, mas muitos endoscopistas optam por não removê-lo.
O tto endoscópico consiste em injeção de epinefrina e eletrocoagulação que são combinados para atingir a hemostasia;
Hemoclipes podem ser aplicados durante a endoscopia para sangramentos em jato ou para pacientes com alguma discrasia sanguínea, pois nesses casos a eletrocoagulação poderia elevar o risco de sangramento em alguns pacientes.
Se houver excesso de sangue, de modo que o foco sangrante não seja visualizado na EDA, está indicado lavar abundantemente o estômago com solução cristalina em temperatura ambiente, pode-se também usar a eritromicina EV e metoclopramida.
- Qual a mais efetiva forma de administração do IBP?
- Nas lesões de alto risco de ressangramento, deve ser iniciado com uma dose de ataque em bolus (80 mg) associada à bomba de infusão contínua por 72h (ex.: Omeprazol,8 mg/h).
- Nas lesões de baixo risco de ressangramento, o IBP pode ser feito VO;
- Quais as indicações de tto cirúrgico na DUP?
A incidência de DUP não complicada vem caindo drasticamente. No entanto, o número de cirurgias para sangramento não vem acompanhando esta tendência e vem se mantendo estável, graças ao aumento de idosos na população.
A indicação de abordagem cirúrgica está relacionada a um fracasso da endoscopia ou
uma menor chance de reposta ao método. As principais são:
• Instabilidade hemodinâmica apesar de ressuscitação vigorosa (> 6 U de hemácias*).
• Falha das técnicas endoscópicas no controle da hemorragia ou recorrência da hemorragia após estabilização inicial**. A maior parte dos autores indicam duas
tentativas antes de indicar a cirurgia.
• Choque associado à hemorragia recorrente.
• Sangramento pequeno e contínuo com necessidade de transfusão > 3 U/dia, principalmente no idoso. Em pacientes mais jovens esse limite pode ser estendido a 8-10 unidades.
**
Indicações relativas para abordagem cirúrgica:
Grupo sanguíneo raro ou incompatibilidade com bolsas disponíveis,
Recusa à hemotransfusão,
Choque à apresentação,
Idade avançada,
Graves comorbidades
Suspeita de malignidade.
Outros fatores que falam contra a endoscopia e a favor da cirurgia mais precoce são:
Nível baixo de hemoglobina na admissão (o que indica sangramento agudo volumoso), úlceras > 2 cm,
Úlceras duodenais posteriores,
Úlceras gástricas na pequena curvatura alta,
Idade > 60 anos,
Aqueles que já se apresentam com choque,
Necessidade de 4 U de concentrado de hemácias em 24 horas ou 8 em 48 horas.
- Qual a abordagem cirúrgica para a DUP?
A primeira preocupação é interromper a hemorragia, através da compressão ou sutura da lesão. A abordagem das ulceras duodenais é mais cobrada em prova;
Na ulcera de duodeno: faz-se ema pilorotomia (piloromiotomia) ou duodenotomia para expor a ulcera, em seguida, a úlcera é suturada (ulcerorrafia) com fio não absorvível. Depois de interromper o sangramento, o momento é de realizar uma cirurgia para redução da secreção ácida caso possível, que pode ser por vagotomia troncular com piloroplastia associada, outra opção, indicada para as úlceras refratárias de longa data, no paciente estável, é a vagotomia associada a antrectomia a naqueles submetidos à ressecção gástrica (se está instável, a minha cirurgia deve ser a mais rápida e simples possível).
Em caso de pacientes instáveis a cirurgia para redução da secreção acida fica para um segundo momento, pois a abordagem cirúrgica deve ser o mais rápido possível. Pilorotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular + Piloroplastia
Na ulcera gástrica: fazer a (gastrotomia) para expor a lesão, suturar a lesão para controle
inicial do sangramento, e ressecar a ulcera, pois nas ulceras gástricas há 10% de risco de malignidade.Como a ressecção isolada está associada a taxas de ressangramento da ordem
de 20%, faz-se também algum grau de gastrectomia, normalmente bem distal (antrectomia / hemigastrectomia). Em pacientes de alto risco, pode-se utilizar a vagotomia + piloroplastia + excisão com biópsia, que pode ser feita pela ressecção em cunha.
- Qual a localização da ulcera gástrica nas ulceras tipo 1, 2, 3 e 4?
TIPO I: pequena curvatura baixa
TIPO II: corpo gástrico + úlcera duodenal
TIPO III: Pré-pilórica
TIPO IV: pequena curvatura alta
- Qual o tto cirúrgico para ulcera duodenal?
- Pilorotomia + ulcerorrafia + vagotomia troncular + Piloroplastia
- Qual o tto cirúrgico para ulcera gástrica tipo 1, 2 e 3?
Tipo 1: pequena curvatura baixa: gastrectomia distal (Antrectomia/ Hemigastrectomia) com anastomose Billroth I
Tipo 2: corpo gástrico + úlcera duodenal
Tipo 3: Pré-pilórica
Os tipos 2 e 3 recebem a mesma abordagem: Gastrectomia distal (Antrectomia/ Hemigastrectomia) + Vagotomia troncular + anastomose Billroth I ou Billroth II
- Qual o tto cirúrgico para ulcera gástrica tipo 4?
- Gastrectomia subtotal com Y de Roux (Cirurgia de Csende) ou Gastrectomia distal (Antrectomia / Hemigastrectomia) à Pauchet**
OU
Vagotomia + piloroplastia + ressecção em cunha; Hiper-reforço da sutura.
