DAP CRÔNICA Flashcards
- Qual o conceito de DAOCP ou DAP?
-Trata-se da oclusão ou semioclusão de um ou mais segmentos de artérias que nutrem os membros inferiores. Como as ilíacas e seus ramos e a própria aorta abdominal participamda perfusão dos membros inferiores, placas ateroscleróticas nestes sítios também podem determinar o surgimento da DAP.
- Qual a artéria e seu nome ao longo do trajeto para irrigar o MI?
-A artéria aorta abdominal, ao nível de L4 se bifurca nas ilíacas comuns, a ilíaca comum se bifurca em ilíaca interna e ilíaca externa. Após passar pelo ligamento inguinal, a artéria ilíaca externa passa a ser denominada artéria femoral comum; esta, depois de um curto trajeto, se bifurca em artéria femoral profunda (que tem um trajeto posterior) e artéria femoral superficial. A artéria femoral superficial segue seu trajeto na coxa, se dirigindo para a região posterior e, após a entrada no hiato adutor (aproximadamente 8 cm acima do joelho), passa a se chamar artéria poplítea.
A artéria poplítea dá origem a dois ramos: artéria tibial anterior e o tronco tibiofibular, um vaso de trajeto curto que logo se bifurca em artérias tibial posterior e fibular. Sendo assim, os três ramos responsáveis pela vascularização da perna (artérias tibial anterior, tibial posterior e fibular) se originam a partir da artéria poplítea.
Estes três vasos seguem seu trajeto na perna e vão dar origem às artérias que irrigam o pé na altura do tornozelo: a artéria tibial anterior dá origem à artéria dorsal do pé e a artéria tibial posterior tem como ramo terminal as artérias plantares medial e lateral.
- Quais os fts de risco para DAOCP?
-São aqueles descritos para aterosclerose, e incluem tabagismo, hipercolesterolemia,
hiper-homocisteinemia, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus
- Quais os principais pontos arteriais de formação de placas ateroscleróticas?
- Os principais incluem as artérias poplíteas e femorais (80% a 90% dos casos), artérias tibiais e fibulares (40% a 50% dos casos) e aorta abdominal e artérias ilíacas (30% dos pacientes sintomáticos). Os locais de ramificação arterial são os mais envolvidos, o comprometimento distal é mais encontrado em diabéticos e em pacientes muito idosos.
- Quais as manifestações clínicas da DAOP?
-Muitos pacientes podem ser assintomáticos. Quando os sintomas aparecem, são típicos, e mais frequentes durante o exercício, quando a demanda metabólica do musculo aumenta e a obstrução aterosclerótica impede a adequada perfusão sanguínea para atender a essa demanda.
-O sintoma clássico é a claudicação intermitente, referida como uma sensação de dor, cãibra, formigamento ou fadiga no grupamento muscular envolvido – essas manifestações ocorrem durante alguns minutos de caminhada e melhoram após cerca de
dois a cinco minutos de repouso. A claudicação é melhor percebida na panturrilha, já que esse é o musculo com maior gasto durante o exercício.
-Oclusão da artéria hipogástrica (ilíaca interna) podem causar dor na região glútea e a obstrução proximal a origem da artéria femoral pode causar dor na coxa.
- O que é a Síndrome de Leriche?
-A síndrome de Leriche ocorre em homens, é causada pela obstrução aterosclerótica aortoilíaca Bilateral, os pulsos femorais usualmente não são palpáveis e se manifesta com claudicação da panturrilha, coxa e musculatura das nádegas associada à impotência. O paciente queixa-se de dor profunda e incômoda e pode estar associada à fraqueza do quadril ou coxa quando o paciente caminha. Em pacientes do sexo masculino, outro diagnóstico (e não síndrome de Leriche) deve ser considerado quando não há impotência na história clínica.
- Qual a manifestação clinica da isquemia crônica de fase crítica e qual a CD?
-Dor isquêmica em repouso associada ou não a úlceras isquêmicas são as principais manifestações encontradas. Esses casos requerem revascularização o mais rapidamente possível.
A dor é ocasionada por neurite isquêmica, sendo agravada à noite quando o paciente coloca o membro em posição horizontal (como na hora de dormir, por exemplo), e melhorando com o membro inferior pendente no leito ou quando o paciente assume posição ortostática.
- Qual o DD da dor isquêmica por obstrução aterosclerótica em fase crítica? Como diferenciar?
A neuropatia periférica é o principal diagnóstico diferencial da dor ; em doentes com neuropatia periférica, a dor não melhora com alteração de posição do membro, enquanto a dor isquêmica é aliviada quando o membro inferior pende no leito ou quando o paciente assume posição ortostática e piora quando o paciente se deita ou assume posição horizontal dos MMII.
Formigamento comumente acompanha a dor isquêmica. Contudo, alterações de sensibilidade outras, quando presentes, falam mais a favor de neuropatia.
- Quais os achados dos MMII de um paciente com DAOCP?
- O exame físico de pacientes com claudicação pode ser normal, mas comumente revela redução dos pulsos distal à obstrução com eventuais sopros audíveis sobre a lesão estenótica.
- Extremidades frias, perda de pelos no local e uma pele atrófica e brilhosa são achados na isquemia crônica intensa.
- Úlceras ou alterações gangrenosas em pododáctilos, quando presentes, estão associadas à isquemia crítica.
-Na doença avançada, a elevação repetida das pernas e a flexão das panturrilhas produzem
palidez plantar seguida de rubor (hiperemia reativa) quando o membro inferior é colocado
em posição dependente.
- Como traçar o diagnostico da DAOCP?
-A historia clínica e o exame físico são bem típicos;
- Índice Pressórico Tornozelo-Braço (ITB): consiste na relação entre a pressão sistólica no tornozelo (artéria tibial posterior ou dorsal do pé) e no membro superior (artéria braquial), sendo ambas aferidas por intermédio do Doppler ultrassom. Normalmente, a pressão sistólica no nível do tornozelo é discretamente maior do que a encontrada no membro superior, e isso faz com que o valor normal do ITB seja de aproximadamente 1,11 ± 0,10.
Pacientes com claudicação usualmente têm valores de 0,5 a 0,9. Na presença de isquemia crítica, os níveis costumam ser iguais ou menores do que 0,4, enquanto valores inferiores a 0,13 já podem indicar necrose tecidual.
- Em diabéticos e renais crônicos o ITB não é um método confiável, por quê e qual método usar para substituí-lo?
Em pacientes diabéticos ou renais crônicos, os quais apresentam extensa calcificação vascular, o ITB não se mostra um método confiável, pois existe dificuldade na compressão das artérias no tornozelo pelo manguito. Sendo assim, podemos obter valores de ITB normais ou mesmo aumentados (> 1,3) na presença de obstrução arterial, o que dificulta o cálculo do índice. Nesses casos, exames mais sofisticados, como a oximetria transcutânea e as medidas de pressão no nível dos pododáctilos, são recomendados.
- Quais os exames de imagem usados para complementar o estudo de pacientes com DAP?
- Duplex-scan: primeiro exame;
- Angio-TC e Angio-RNM: estudo pré-cirúrgico
- Arteriografia convencional;
- Quais as importantes considerações sobre o Duplex scan?
O duplex-scan combina técnica de USG B-mode, que usualmente cria uma imagem anatômica em escala de cinza, somado ao Doppler, que fornece imagens de estruturas em movimento (no caso as hemácias), que representam a velocidade do fluxo local. É o método de eleição para o diagnóstico de estenoses em enxertos vasculares nos membros, sendo também empregado para o diagnóstico de estenoses em artérias nativas.
- Quais as importantes considerações sobre a Angio-TC e Angio-RNM?
A angiotomografia (angio-TC) é um método que delineia com maior precisão do que a angiografia convencional, o diâmetro do vaso e seu grau de estenose, tem uso limitado em pacientes com insuficiência renal, calcificações vasculares e implantes metálicos.
Angiorressonância: superior à angio-TC na visualização de vasos tibiais e fornece imagens com a mesma qualidade da angiografia convencional. Hoje em dia não é mais recomendada em doentes renais crônicos devido aorisco de dermopatia fibrosante nefrogênica.
- Quais as importantes considerações sobre a Arteriografia?
Arteriografia convencional: ainda pedida para candidatos a revascularização. Renais crônicos, diabéticos, portadores de mieloma múltiplo e portadores de proteinúria requerem cuidados especiais para a prevenção de nefrotoxicidade induzida por contraste. Hidratação adequada antes e após o exame, somada ao uso de bicarbonato de sódio periprocedimento e acetilcisteína, são medidas fundamentais, contudo, atualmente a angio-TC e angio-RNM conseguem trazer atualmente a mesma riqueza de informações pré cirúrgicas com menos morbidade.
