DAOP AGUDA

Question 1

103. Quais as possíveis causas de obstrução arterial aguda?

Answer 1

Trombose e embolia.
Trombose: a trombose in situ ocorre na vizinhança de uma placa aterosclerótica, em um
aneurisma aterosclerótico ou em sítios onde houve revascularização prévia (enxertos, stents etc.). Nesses casos, por já existir aterosclerose importante prévia e Doença Arterial
Periférica (DAP), a clínica costuma ser menos exuberante, pois algum grau de circulação
colateral pode já ter se desenvolvido antes do evento agudo.

Embolia: as fontes mais comuns de êmbolos para os membros inferiores são coração (80% dos casos), aorta e grandes artérias. As desordens cardíacas mais frequentes são fibrilação atrial (condição mais comum), aneurisma ventricular, infarto agudo anterior extenso com formação de trombo mural, endocardite infecciosa, cardiomiopatia dilatada e mixoma atrial. O aneurisma degenerativo da aorta e o aneurisma de grandes artérias (mais comuns em indivíduos com DAP prévia) são fontes de êmbolos para vasos mais distais.

Question 2

104. Quais os vasos mais acometidos pela embolia com obstrução arterial de MMII?

Answer 2

• Os sítios mais comumente envolvidos na embolia arterial de extremidades, em ordem decrescente de frequência, incluem: bifurcação da femoral (40%); bifurcação da ilíaca (15%); aorta (10 a 15%); poplítea (10%); tibiofibular. O êmbolo que impacta na aorta causa um quadro clínico de intensa gravidade, uma vez que o fluxo para ambas as ilíacas comuns, é subitamente interrompido – este é conhecido como êmbolo em sela.

Question 3

105. Quais as causas mais comuns de trombose in situ?

Answer 3

• As principais causas de trombose in situ incluem: instabilidade de placa aterosclerótica,
  estreitamento progressivo de uma lesão aterosclerótica e consequente baixo fluxo, estase e trombose, trombose de enxertos utilizados como by-pass, trombose de stents e trauma
  vascular, como por exemplo na cateterização da femoral para tratamento cardíaco, com lesão da intima.

Question 4

106. Sobre a isquemia de MMII:

Answer 4

Enquanto o miocárdio infarta após 17-20 minutos de isquemia, o cérebro em até 8minutos, os MMII são mais tolerantes à isquemia suportando de 5-6h de isquemia extrema sem perda do membro.

Question 5

107. Quais as manifestações clinicas da DAOP aguda?

Answer 5

5 ou 6 P’s:
Dor (Pain): aparecimento súbito em pacientes previamente assintomáticos fala a favor de evento embólico. A dor é inicialmente distal à oclusão e vai se propagando para regiões proximais à medida que o tempo passa. Mais tardiamente, a sensação álgica intensa tende a melhorar devido à perda sensorial decorrente de necrose isquêmica. Pacientes com rebaixamento do nível de consciência por diversas causas (sedação, pós-operatórios), podem desenvolver o quadro sem manifestações álgicas. Uma oclusão embólica completa faz com que o membro desenvolva uma palidez intensa, semelhante a uma cera, sem sinais de fluxo cutâneo;

Palidez

Ausência de Pulso (Pulselessness): permite estimar o provável nível da obstrução. As vítimas de embolismo apresentam pulsos normais e cheios acima da oclusão e pulsos ausentes abaixo desta. A extremidade contralateral apresenta pulsos normais. Na trombose, devido à aterosclerose preexistente, os pulsos podem estar alterados acima da oclusão e também no membro contralateral
Parestesia: o nervo periférico é o tecido mais sensível à isquemia, o compartimento anterior da região mais inferior da perna é mais sensível à isquemia, por esta razão, deficit sensoriais no dorso do pé correspondem aos sinais mais precoces de insuficiência vascular aguda. As parestesias podem ser encontradas nas fases iniciais, sobretudo quando a isquemia não é intensa, podendoprogredir, conforme a gravidade da oclusão, para anestesia, o que exige revascularização do membro o mais rapidamente possível.

Paralisia: o comprometimento neurológico pode cursar com fraqueza do membro, com certa rigidez dos pododáctilos e dos pés, é encontrado nas fases iniciais, e o paciente evolui para paralisia. Todavia, na oclusão embólica completa, é comum encontrarmos paralisia de instalação imediata sem diminuição de força do membro precedendo o quadro. O achado de rigidez muscular torna o membro inferior inviável, e é indicação de amputação primária. Em casos de oclusão embólica aguda com o êmbolo em sela (impactação na aorta distal), os pacientes apresentam um quadro clínico de instalação súbita, com anestesia e paralisia abaixo da cintura.

Poiquilotermia: suscetibilidade do membro variar sua temperatura com a variação da temperatura do ambiente.

Question 6

108. Qual a classificação da isquemia de acordo com a gravidade?

Answer 6

Categoria I

Membro viável e não há ameaça imediata de comprometimento irreversível. Categoria IIa 
Membro está ameaçado de comprometimento irreversível, mas há reversão do quadro com tratamento. Categoria IIb 
Membro está ameaçado de comprometimento irreversível, mas há reversão do quadro com tratamento em caráter emergencial Categoria III 
Membro comprometido de forma irreversível.

Question 7

109. Qual o tto da DAOP aguda?

Answer 7

• Proteção térmica, envolvendo o membro com algodão ortopédico;
• Heparinização sistêmica deve ser iniciada para evitar a propagação (aumento proximal e distal) do êmbolo impactado e evitar a formação de trombos distais à lesão devido à ocorrência de estase e baixo fluxo. A heparina não fracionada é administrada em bolus, seguida de infusão contínua.
• Analgesia;
• Categoria I ou IIa: o membro inferior não se apresenta seriamente em risco durante a admissão, como ocorre em muitos indivíduos com DAP complicada por trombose in situ, a arteriografia é sempre realizada, e o tratamento recomendado costuma ser o uso de trombolíticos – trombose intra-arterial com rUK (4.000 unidades internacionais por minuto [int. unit/min] em quatro horas, seguida de 2.000 int. unit/min, por um máximo de 48h).
• IIa: em casos de pacientes que sofreram embolia e se apresentam precocemente com leve comprometimento neurológico a CD adequada é o uso de trombolíticos intra-arteriais (Uroquinase recombinante [rUK]), principalmente em lesões distais à bifurcação femoral (por exemplo, êmbolo impactado em tibial).
• Em casos IIb - ameaça de dano irreversível, com necessidade de tto emergencial - mais comum em pacientes com DAP prévia, faz-se o exame clínico que indica a provável localização do trombo e a abordagem é imediata, através de arteriotomia e embolectomia. A arteriotomia é feita em outro sítio, seguida da introdução do cateter de Fogarty para embolectomia por cateter;

Caso se opte pela revascularização cirúrgica em pacientes com etiologias trombótica, a cirurgia de revascularização (by-pass), ao invés da trombectomia, é a recomendada. Pacientes com o membro inferior se apresentando em categoria III (rigidez muscular, cianose fixa), independente da etiologia, devem se submeter à amputação primária.

Question 8

110. Qual a patogênese da Sd de reperfusão?

Answer 8

Durante os períodos de isquemia do membro a membrana sofre disfunção, após a reperfusão ocorre edema intracelular e extravasamento para o interstício muscular, Como os grupamentos musculares estão envoltos pela fáscia fibrótica, uma estrutura pouco distensível, o edema no compartimento muscular pode gerar pressões superiores à pressão de perfusão capilar, fenômeno que ocasiona hipoperfusão tecidual e isquemia muscular – a síndrome do compartimento.

Question 9

111. Quais os sintomas da Sd. De reperfusão?

Answer 9

• Na maioria dos casos, a síndrome se desenvolve no compartimento anterior da perna e o paciente apresenta dor ao estiramento do membro. Parestesias entre o primeiro e o segundo pododáctilos indicam comprometimento do nervo tibial pela isquemia. Neste momento, os pulsos periféricos ainda podem estar palpáveis.

Question 10

112. Qual o tto para a Sd do compartimento?

Answer 10

• A medida da pressão no compartimento anterior, embora controversa, tem sido citada por alguns autores como guia para a realização da fasciotomia, o tratamento definitivo desta condição. Pressões acima de 20 mmHg indicam o procedimento. Contudo, alguns cirurgiões realizam a fasciotomia profilática em isquemias prolongadas sem ter como base esta medida.

Question 11

113. A reperfusão pode “levar” para a circulação sistêmica produtos decorrentes da isquemia do miócito, causando outras complicações além da Sd. Compartimental. Que complicações são essas?

Answer 11

• (1) Hipercalemia: a célula muscular esquelética isquêmica permite a saída de potássio de seu interior por disfunção da Na + K + ATPase. Sendo assim, o íon se acumula na vizinhança do miócito lesado. Com a reperfusão, o potássio “volta” a circulação podendo ocasionar hipercalemia;
  (2) Acidose láctica: a isquemia leva ao metabolismo anaeróbico do miócito e o resultado é a geração de ácido láctico. Este pode “voltar” ao sangue com a reperfusão, a ponto de produzir acidose metabólica;
  (3) Mioglobinúria: a célula muscular esquelética lesada libera mioglobina para o meio extracelular.Com a reperfusão, uma grande quantidade deste pigmento ganha a circulação. As alterações vão desde um simples escurecimento da urina (ou urina avermelhada) até a instalação de lesão renal aguda nefrotóxica. Medidas como hidratação, alcalinização da urina e uso de manitol são fundamentais para prevenirmos o acometimento agudo dos rins.