TRAUMA ABDOMINAL Flashcards
- O objetivo número 1 na avaliação do trauma abdominal é verificar se há ou não necessidade de intervenção cirúrgica. Quais aspectos da avaliação vão nortear essa decisão?
- Trauma penetrante ou trauma fechado
- Estado hemodinâmico do paciente: instável ou estável;
- Presença de irritação peritoneal
- Pneumoperitôneo
- Quando está indicada a exploração da cavidade no trauma abdominal?
- Ferida por arma de fogo: mais de 90% tem lesão de órgãos da cavidade abdominal, sendo mais frequente na FAF o acometimento do intestino delgado, colon, fígado e vasos abdominais;
- Ferida por arma branca: acometem mais raramente vísceras abdominais, mas requer exploração por laparotomia se o paciente apresentar: instabilidade hemodinâmica, evisceração (exteriorização de vísceras através da ferida) ou sinais de peritonite.
- Feridas no flanco (no trauma se estende entre as linhas axilares anterior e posterior, desde o sexto espaço intercostal até a crista ilíaca) podem acometer quais estruturas, e qual a conduta necessária para estudo dos possíveis danos da ferida?
-Pode acometer órgãos intraperitoneais e também retroperitoneais, além de outras estruturas retroperitoneais como coluna vertebral, medula espinhal e grandes vasos abdominais e pélvicos, assim, se a vitima estiver hemodinamicamente estável, esse tipo de lesão requer uma TC com reconstrução tridimensional para análise, pois lesões de órgãos retroperitoneais podem desencadear sinais de peritonite mais tardios.
Se tratar-se de um trauma penetrante de flanco e dorso está indicada TC de abdome de triplo contraste (intravenoso, oral e retal) pois a exploração digital da ferida, a Ultrassonografia (USG) e a laparoscopia diagnóstica não são métodos precisos para esse tipo e localização de lesão.
Pacientes com sinais/sintomas abdominais e aqueles nos quais o PAF claramente penetrou o abdome (lesando estruturas viscerais ou estando localizado próximo a vísceras) devem ser operados.
- Quais as estruturas mais afetadas na lesão penetrante de abdome por arma de fogo?
-São elas: intestino delgado, colon, fígado e vasos abdominais;
- Quais as estruturas mais afetadas na lesão penetrante de abdome por arma branca?
-São elas: fígado, delgado, diafragma e colon.
- O que fazer quando não há indicação imediata de laparotomia exploradora?
-Anestesia local da ferida e exploração digital/ manual de seu interior.
- Não havendo indicação imediata de laparotomia, após exploração digital, o que fazer se exploração negativa, positiva ou duvidosa?
A a exploração é considerada negativa quando a aponeurose do musculo reto do abdome está integra, nesse caso, fazer os cuidados necessários com a ferida e dar alta;
Em casos positivos ou em interpretações duvidosas, o paciente deve permanecer em
unidade fechada se submetendo a avaliações periódicas. Estas consistem em exames físicos seriados e dosagem dos níveis de hemoglobina a cada oito horas.
Se durante o tempo de observação, surgirem sinais peritoneais ou instabilidade hemodinâmica, a laparotomia exploradora deve ser realizada de imediato.
Os pacientes estáveis hemodinamicamente que apresentarem queda maior do que 3 g/dl nos valores de hemoglobina ou leucocitose merecem avaliação cuidadosa. Nesses casos, existe probabilidade aumentada de lesão intra-abdominal; sendo assim, recomenda-se a realização de uma TC de abdome ou de lavado peritoneal diagnóstico (ver adiante). Em caso de positividade para comprometimento de estruturas abdominais, a laparotomia exploradora se encontra indicada.
- Quais os limites da transição toracoabdominal e o efeito de lesões penetrantes (FAF e FAB) nessa região?
A A Transição Toracoabdominal (TTA) tem como limite superior uma linha que passa anteriormente, na altura dos mamilos, e se continua posteriormente por sobre a ponta das escápulas (parte mais inferior da escápula). O comprometimento ou não do abdome nas feridas. Na transição toracoabdominal vai depender do trajeto do objeto agressor e da fase do ciclo respiratório que o paciente se encontrava no momento que foi vitimado pela lesão, na expiração, por exemplo, a retração dos pulmões e elevação do diafragma, aumenta a probabilidade de penetração em cavidade peritoneal.
Lesões nessa região culminam com hérnias diafragmáticas traumáticas com invasão do tórax por vísceras abdominais, o que pode ser imediatamente após o acidente ou se desenvolver lentamente ao longo do tempo.
- Qual a CD e o tipo de abordagem em pacientes vitimas de lesão penetrante em região da transição toracoabdominal?
No paciente sintomático, peritonite, por exemplo, fazer a laparotomia exploradora.
No paciente assintomático, onde não se sabe se a lesão atingiu ou não as vísceras, fazer laparoscopia. Na ausência de envolvimento de estruturas nobres, somente a rafia das lacerações diafragmáticas (quando presentes) é realizada.
- Quais os órgãos mais afetados no trauma fechado ou contusão do abdome?
-São: baço, fígado, delgado e hematoma retroperitoneal.
- Qual a CD e o tipo de abordagem em pacientes vitimas de trauma fechado de abdome?
No paciente desperto, estável hemodinamicamente e sem lesões em outros sistemas (somente contusão abdominal), o exame físico é suficientemente sensível para o diagnóstico de lesão intra-abdominal grave.
Os sinais são: descompressão abdominal dolorosa, defesa abdominal involuntária, que são sinais de irritação peritoneal.
Na presença de sinais claros de irritação peritoneal: laparotomia exploradora
- O que pode dificultar a identificação de lesão abdominal e nesses casos o que fazer para aumentar a acurácia diagnostica?
-Paciente sob efeito de álcool e drogas;
-Lesões de estrutura retroperitoniais ou que estão abaixo do reflexo do peritônio, às quais quando lesadas não causam dor
-Lesões ao cérebro, medula ou estruturas adjacentes como arcos costais e coluna vertebral;
-Algumas lesões abdominais evoluem sem sinais evidentes de irritação peritoneal: Assim, qualquer doente que tenha sofrido traumatismo fechado no tronco, seja por impacto direto, seja por desaceleração brusca, ou que tenha sido vítima de ferimentos penetrantes no tronco, deve ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até prova em contrário.
Em tais casos , o exame físico deve ser substituído por algum exame complementar: USG Fast ou lavado peritoneal diagnostico.
- Quando esta indicado o LPD?
-Usado em pacientes sem indicação cirúrgica imediata, normalmente utilizado em indivíduos não responsivos (TCE, intoxicação exógena) e/ou hipotensos sem causa aparente, já que estando o paciente incapaz de comunicar-se e responder aos estímulos, o exame físico perde a acurácia.
-Pacientes comatosos com lesões multissistêmicas, hipotensos ou chocados, em
que o sangramento pode ser proveniente de qualquer uma das principais fontes (abdome e fraturas pélvicas)
-Hipotensão ou choque no politrauma sem causa aparente.
-Usado geralmente em serviços que não dispõem de videolaparoscopia.
- Como é feito o LPD?
O O LPD é realizado através de colocação de um cateter de diálise peritoneal na cavidade
do peritônio, através de pequena incisão infraumbilical, sob visão direta. Em gestantes e em pacientes com fraturas pélvicas, o acesso deve ser realizado através de incisão supraumbilical para evitarmos o útero gravídico e um possível hematoma no retroperitônio.
- Quais as características de LPD positivo?
O retorno de mais 10 ml de sangue no aspirado inicial.
-Se não ocorrer, esta indicada a infusão de 1.000 ml de solução de Ringer lactato aquecida (10 ml/kg na criança). A compressão abdominal e a rotação lateral do paciente facilitam a mistura da solução infundida com o conteúdo intra-abdominal; em seguida, um mínimo de 200 ml de líquido de retorno (efluente) deve ser obtido para o sucesso do exame. O efluente é enviado ao laboratório para análise bioquímica, com dosagem de amilase e fosfatase alcalina, e contagem celular. A presença de 100.000 hemácias/mm3 ou mais, 500 leucócitos/mm3 ou mais, amilase acima de 175 U/dl ou pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares torna o LPD positivo para lesão intra-abdominal, estando indicada a laparotomia exploradora.
