DOR ABDOMINAL SUPERIOR - COLEDOCOLITÍASE Flashcards
- Qual a etiologia da coledocolitíase?
No Ocidente a maior parte dos cálculos de colédoco se formam na vesícula e migram para o colédoco (95% dos casos) constituindo a Coledocolitíase secundária, cerca de 5% se formam no colédoco – Coledocolitíase primária- que se dá por fts como estase biliar, estenose de ampola, obstrução crônica e infecções de vias biliares.As bactérias causam desconjugação da bilirrubina, formando cálculos de pigmento biliar. Os cálculos de colesterol e os pigmentados pretos são formados na vesícula, e os castanhos são m sua maioria formados nos ductos biliares.
- Quais os sintomas da coledocolitíase?
Os cálculos de colédoco podem causar obstrução parcial ou completa, que é geralmente intermitente, levando a surtos de síndrome colestática flutuante, quando ocorre o quadro é idêntico ao da coledocolitíase, o quadro de dor em HD e epigastro dura em média até 4h e pode irradiar para escápula ou dorso. O quadro pode ter também icterícia leve, acolia fecal e colúria.
- Quais os possíveis achados laboratoriais?
Os achados laboratoriais também variam e podem estar alterados na ausência de sinais e sintomas, o mais comum é aumento ba bilirrubina com predomínio da fração direta, aumento da FA (>150 U/L) e das transaminases.
- Quais as complicações da coledocolitíase?
Colangite bacteriana: tríade de Charcot – dor biliar, febre e calafrios e icterícia. É geralmente autolimitada, com boa resposta a ATB, mas em casos de obstrução persistente pode evoluir com piocolangite (colangite supurativa) e a pêntade de Reynold: dor biliar, febre e calafrios, icterícia, hipotensão e letargia ou confusão. Há risco também de formação de abscesso hepático nos casos graves, frequentes ou prolongados.
Pancreatite aguda biliar: obstrução do Ducto de Wirsung por cálculo.
Cirrose biliar secundária: rara nas coledocolitíases, mais comum na colangite esclerosante, cisto coledocociano e estenose pós traumática.
- Em quais pacientes deve ser investigada a coledocolitíase e qual o exame que devemos solicitar?
Solicitar a USG de abdome se:
- Naqueles que serão submetidos a colecistectomia
- Se houver alteração do hepatograma: TGO, TGP, FA, Bilirrubina e GGT
- Se houver dilatação do colédoco > 5mm.
- Na pancreatite biliar;
Quando considerar alto risco de coledocolitíase e qual a CD?
Alto risco: na presença do quadro clínico típico: icterícia flutuante, acolia fecal, colúria, ou colangite bacteriana recorrente.
CD: CPRE – colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
Quando considerar médio risco de coledocolitíase e qual a CD?
Médio risco: História de colecistite, colangite ou pancreatite + colédoco > 5mm na US + alteração de dois dos seguintes: BT, FA, transaminases.
CD: Colangiorressonância, se disponível para decidir o uso da Colangio intra operatória, que é mais invasiva.
Quando considerar baixo risco de coledocolitíase e qual a CD?
Baixo risco: idem e colédoco <5mm
CD: Colecistec laparoscópica + Colangiografia intraoperatória.
Quando considerar muito baixo risco de coledocolitíase e qual a CD?
Muito baixo risco: ausência de todos acima.
CD: Colecistectomia laparoscópica.
O que fazer se o diagnostico de coledocolitiase for feito no pré op., e qual a CD quando há coledocolitíase e colelitíase?
Se o diagnóstico da coledocolitíase for feito no pré op. é realizada a terapia pela CPRE, com papilotomia ou esfincterotomia endoscópica e extração dos cálculos.
Havendo colelitíase e coledocolitíase, faz-se a papilotomia via CPRE primeiro (ideal) e a colecistectomia via laparoscópica eletiva depois, mas a papilotomia pode também ser feita após a colecistectomia.
- Em quais circunstâncias está indicado o ATB profilático para a papilotomia e quais as possíveis complicações do procedimento?
Em casos de colangite, ou drenagem incompleta em casos de neoplasia maligna ou sequelas de colangite esclerosante. A droga indicada é a Cipro 400mg IV, 30 min antes da cirurgia. As possíveis complicações são pancreatite, colangite e perfuração.
- Quais as indicações de coledocotomia e extração de cálculos por via cirúrgica?
O colédoco tem regiões não acessíveis a palpação intracirurgica (proximal a bifurcação do ducto hepático comum) e áreas de difícil palpação (retroduodenal e intrapancreática), cálculos aí localizados podem não ser resolvidos por técnica endoscópica ou laparoscópica.
- Instituições sem experiência com a técnica laparoscópica devem usar a laparotômica.
- Complicações técnicas e anatomia complexa ta,bém indicam a laparotomia.
- Casos de cálculo intra hepático, estenose do esfíncter de Oddi (complicação da CPRE) ou coledocolitíase primária podem ser de mais difícil tratamento e por isso podem indicar uma derivação biliodigestiva (coledocoduodenostomia) ou uma Coledocojejunostomia em Y de Roux.
