DOR ABDOMINAL INFERIOR - APENDICITE Flashcards
- Qual a causa da apendicite?
A apendicite se dá pela obstrução do lúmen do apêndice vermiforme, que pode ser causada por fecalito, hiperplasia de folículos linfoides por causa infecciosa, bolo de áscaris, bário, corpos estranhos (sementes e restos de vegetais) ou tumor carcinoide. A obstrução leva ao crescimento bacteriano de E. coli e B. fragilis, principalmente, ocorre um quadro de distnsão que pode interromper o suprimento e drenagem vasculares podendo evoluir com isquemia, necrose e perfuração. Havendo perfuração o conteúdo pode ser retido pelo intestino delgado e omento, formando abscesso periapendicular. Mais raramente pode também extravasar para a cavidade peritoneal formando abscessos sub-hepático, sub-diafragmático e entre as alças.
- Qual o quadro clínico da apendicite aguda?
O quadro inicia-se com dor em epigastro ou mesogastro, que migra para a fossa ilíaca direita após aproximadamente 12h, esse quadro é acompanhado de anorexia, náusea, vômito e febre < 38º C. Em casos de apêndice próximo ao ureter podemos encontrar sintomas urinários e hematúria microscópica, além de toque retal e exame ginecológico dolorosos. Se houver perfuração com formação de abscesso periapendicular o quadro é moderado com dor ou desconforto em FID e se houver peritonite há dor abdominal intensa e difusa, temperatura de 39º a 40, com risco de evoluir para sepse. Ao exame físico achamos hipersensibilidade a palpação no ponto de Mc Burney, defesa voluntária e involuntária do abdome.
Na criança pode ocorrer quadro atípico com febre, letargia, vômito e diarreia, devido a imaturidade do omento, o risco de perfuração é peritonite é maior.
No idoso a temperatura é menos elevada e a dor é mais insidiosa, levando a diagnósticos tardios e maiores complicações.
Em gestantes o diagnóstico é tardio pois alterações como náusea, vômito e leucocitose são comuns na gravidez e pelo deslocamento do apêndice através da pressão pelo útero gravídico, de modo que a grávida pode sentir dor em HD.
Em pacientes com HIV as causas mais comuns continuam sendo fecalito e hiperplasia linfoide, mas pode também ocorrer Linfoma não Hodgkin e Sarcoma de Kaposi, além de infecção pelo Criptosporidium e CMV.
- Qual a configuração da apendicite crônica ou recorrente?
É um quadro ainda controverso entre especialistas e se caracteriza pela obstrução parcial intermitente da luz apendicular, os critérios diagnósticos são: 3 ou mais episódios de dor em FID sem sinais de irritação peritoneal, sensibilidade á palpação do QID e estudo radiológico baritado sem preenchimento ou com preenchimento parcial do apêndice depois de 24h da aplicação do contraste.
Como é feito o diagnostico da apendicite aguda?
O diagnóstico é clínico e é ainda mais evidente em pacientes do sexo masculino com história clínica típica de dor, seguida de alterações gastrintestinais e migração da dor para FID.
Exames laboratoriais podem ajudar, os achados são: leucocitose de 10.000 - 15.000, casos em que o apêndice está próximo ao ureter pode ser encontrada hematúria ou piuria sem bacteriúria.
Exames de imagem podem ser solicitados na presença de um quadro com diagnostico duvidoso.
O exame com maior acurácia é a TC de abdome, que identifica borramento da gordura mesentérica, abscesso, coleção líquida, edema, espessamento e distensão do apêndice e fecalitos.
Raio X de abdome: útil para excluir obstrução intestinal, litíase urinária e ulcera perfurada.
US de abdome: útil para excluir doenças ginecológicas, coleções anexiais, líquido fora de alça, os achados diagnósticos a US são: apêndice não compressível com mais de 7mm de diâmetro anteroposterior, massa ou liquido periapendicular e imagem em alvo.
- Quais os DD da apendicite aguda?
Em homens e mulheres devemos considerar a linfadenite mesentérica e a gastrenterite aguda, já em mulheres devemos considerar DIP, ruptura de folículo ovariano e cisto ovariano torcido.
Em crianças devemos considerar Intussuscepção intestinal e Diverticulite de Meckel fazem DD com apendicite aguda, o que facilita a diferenciação é que nesses casos pode ocorrer presença de fezes sanguinolentas ou oclusão intestinal. Outro DD em crianças são as gastroenterites, contudo nesse caso náuseas e vômitos são mais precoces e mais intensos, a dor abdominal não é focal e não há sinais de irritação peritoneal.
Em mulheres a diferenciação entre apendicite e DIP é difícil e as vezes é feita apenas após laparoscopia. O que pode sugerir esse quadro ginecológico é o histórico de contato sexual recente, ou uso de DIU, a dor é bilateral, pode ter mais de 2 dias de evolução, a febre é >38º C, e a presença de leucorréia e esfregaço com diplococcus G- apontam para DIP.
A ruptura de folículo ovariano ocorre na metade do ciclo menstrual e não apresenta febre ou leucocitose.
Torção de cisto ovariano – o que vai ajudar a esclarecer o quadro é o achado de massa anexial à US.
Prenhez ectópica: a paciente pode apresentar-se anêmica, com quadro de evolução subaguda, lipotimia, a dosagem de B HCG e a US são elucidativos.
Ulcera perfurada: dor de inicio súbito, TC com achado de pneumoperitôneo.
Pielonefrite: percussão lombar dolorosa, ausência do padrão migratório da dor, febre alta e calafrios.
Litíase urinária: ausência do perfil típico da dor e da descompressão dolorosa de abdome.
- Qual o tto?
A apendicectomia está indicada e pode ser por via laparoscópica ou laparotômica. A vis laparoscópica deve ser priorizada em casos de dúvida diagnóstica, pacientes obesos, mulheres em idade fértil e perfuração bloqueada. A via laparotômica está indicadaem casos de peritonite não bloqueada a fim de permitir a adequada lavagem da cavidade. Em casos de apendicite não perfurada está recomendada exclusivamente a ATB profilático, se perfurada indicamos o ATB terapêutico. Em casos de abscessos >4cm está indicada a drenagem, se menor que isso pode-se tentar tto clínico com ATB.
- Em quais situações está indicada a apendicectomia incidental, ou seja, estando o abdome aberto, remover o apendice?
- Mulheres em idade fertil com dor pélvica crônica;
- Doença de Chron
- intussuscepção intestinal
- Pacientes incapazes de descrever sintomas
