SD. H3M0RR4G14 D1G35T1V4 4LT4 03 Flashcards
- Sobre a lesão Dieulafoy, responda qual a patogenia, diagnostico e tto:
É uma artéria dilatada e tortuosa, com máformação congênita, que por não se ramificar normalmente concentra muito sangue, sua pulsação continua causa erosão da mucosa e sangramento, que pode ser maciço pelo calibre do vaso. É mais frequente na pequena curvatura gástrica, mas pode também ocorrer em duodeno e colon. Representa 0,3-7% dos sangramentos digestivos altos não varicosos são mais comuns em homens (2:1) com pico de incidência na quinta década de vida e a apresentação clássica é o aparecimento súbito de hemorragia maciça, indolor com hematêmese recorrente e hipotensão.
O diagnóstico é feito por EDA, como achado de vaso visível com ou sem hemorragia na AUSÊNCIA DE ÚLCERA PÉPTICA OU MASSA. Por conta da natureza intermitente do sangramento, endoscopias seriadas podem ser necessárias. O tratamento de escolha é endoscópico e costuma ser feito pela combinação de vários métodos hemostáticos: injeção de epinefrina; eletrocautério ou o termocautério; ligadura elástica ou clipes metálicos. Como último recurso pode ser empregada a gastrectomia em cunha do segmento acometido pela lesão.
- O que é a ectasia vascular antral gastrica?
- Ectasia vascular antral gastrica ou “estômago em melancia” (do inglês Watermelon Stomach), esta alteração vascular do estômago corresponde à dilatação linear de vênulas que convergem longitudinalmente para o antro gástrico, causando uma aparência endoscópica que lembra uma melancia. Possui forte associação com cirrose hepática e doenças do tecido conjuntivo (especialmente esclerodermia). Também é encontrada em mulheres mais velhas e pacientes com doença renal terminal. A apresentação com hemorragia aguda grave é rara, o mais frequente é os paciente se apresentar com anemia ferropriva por perda contínua de sangue.O tto endoscópico está indicado nos sangramentos persistentes com necessidade de transfusão de repetição. A técnica endoscópica de eleição é a coagulação com plasma de argônio.
- Qual a tríade da hemobilia e suas principais causas?
- A tríade clássica é: HEMORRAGIA DIGESTIVA + DOR EM HIPOCÔNDRIO DIREITO + ICTERÍCIA (tríade de Philip Sandblom).
Trata-se de um sangramento na árvore biliar originário da comunicação entre um vaso sanguíneo e o ducto biliar. A hemobilia é causada por trauma, manipulação de via biliar e neoplasia hepática. A EDA pode ser capaz de demonstrar saída de sangue através da Ampola de Vater, mas a abordagem principal é a angiografia, uma vez que além de diagnóstica, tem também função terapêutica através da embolização (tratamento preferencial).
- O que é e qual a causa da pseudo hemobilia ou Hemosuccus pancreáticus?
- O hemosuccus pancreaticus, pseudo-hemobilia ou Wirsunrragia, é causado pela erosão de um pseudocisto na artéria esplênica, devemos suspeitar dessa entidade na presença de: HEMORRAGIA DIGESTIVA + DOR ABDOMINAL + HISTÓRIA DE PANCREATITE. O diagnostico pode ser confirmado por EDA com o achado de sangramento pela ampola de Vater. O tto é feito através da embolização por angiografia. Nos casos em que a pancreatectomia distal possa ser realizada, o procedimento é geralmente curativo.
- O que é a Sd de Boerhaave?
- Ocorre quando há aumento súbito da pressão interna do estômago e esôfago durante o ato de vomitar que causa ruptura espontânea do esôfago. A sd se manifesta geralmente sem hemorragia digestiva, a história clínica típica é o abuso alimentar ou libação alcoolica que causa o estímulo do vômito sucedido por uma dor súbita, de localização torácica ou epigástrica.
A sd de Boerhaave pode estar associada a enfisema cervicomediastinal, formando a famosa tríade de MACKLER (vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo). Contudo, ela é também colocada aqui, pois a hematêmese pode estar presente em 30% dos casos. A mortalidade é elevada, girando em torno de 35 a 40%, principalmente quando associada ao diagnóstico tardio.
- Em quais casos uma neoplasia GI pode cursar com HDA? Quais outros achados comuns de um pc com neoplasia GI?
- A apresentação da neoplasia com HDA parece ser mais comum nos tumores GIST,mas pode também ocorrer em qualquer outra neoplasia que culmine na ulceração da mucosa.
Outros achados comuns no pc com neoplasia GI é sangramento oculto crônico, gerando anemia ferropriva.
O tratamento endoscópico é eficaz, mas é acompanhado de altas taxas de recidiva. Assim,
o tratamento ideal consiste na ressecção da malignidade quando possível. Nos casos de tumores irressecáveis, a radioterapia pode ser eficaz para controle do sangramento.
- O que são erosões de Cameron?
São erosões de hérnias hiatais, que podem ser causadas por trauma mecânico, isquemia ou acidez. O diagnostico costuma ser acidental através da EDA, mas podem também causar anemia e HDA. O tratamento não é consenso, sendo de praxe a suplementação com ferro e supressão de acidez, indicando-se eventualmente reparo cirúrgico da hérnia nos refratários.
- Fistula aortoentérica:
-Ocorre quando há um aneurisma na aorta (geralmente por aortite ou aterosclerose), o qual se rompe fistulizando para a luz do intestino delgado, promovendo um sangramento de grande monta, que ocorre principalmente para o duodeno (3ª e 4ª porção), pode ocorrer um pseudoaneurisma também, quando há infecção de uma prótese aórtica a qual se rompe e fistuliza geralmente para a 3ª porção do duodeno. A hemorragia é geralmente fatal a não ser que haja intervenção cirúrgica imediata.
- Quais os achados flagrados na EDA da fistula aortoentérica?
- O diagnóstico é realizado através de endoscopia e, quando flagra um evento sentinela,
pode salvar a vida do paciente. Aqui, qualquer evidência de sangramento na 3ª e 4ª porções do duodeno deve ser considerada diagnóstica. A TC abdominal contrastada pode revelar ar em volta da aorta e do enxerto (sugestivo de infecção), o pseudoaneurisma e mesmo o extravasamento de contraste arterial para o lúmen duodenal (raro). A infecção da prótese ocorre em media após 3 anos da colocação da mesma e havendo HDA vultosa associada a historia de colocação de prótese a fistula aortoenterica deve ser considerada com provável diagnostico.
- Qual o tto da fistula aortoentérica?
- O tratamento é realizado com clampeamento da aorta proximal, retirada da prótese, derivação extra-anatômica (o sangue passa a ser desviado das artérias axilares para ilíacas!) e fechamento primário da fístula duodenal.
- Qual a profilaxia primária (nunca sangrou) aplicada a um paciente com risco de HDA por ruptura de varizes esofagogástricas?
- Betabloqueador não seletivo (nadolol, propranolol).
- Outra opção: ligadura elástica.
Obs.: Não se usa escleroterapia como profilaxia.
- Quais os preditores de sangramento por ruptura de varizes esofagogástricas achados na EDA?
Preditores de sangramento: grosso calibre, Pressão portal > 12 mmHg, “red spots” (pontos avermelhados).
- Qual a profilaxia secundária (evitar novo episódio) aplicada a um paciente com risco de HDA por ruptura de varizes esofagogástricas?
- Betabloqueador não seletivo (nadolol, propranolol) + ligadura elástica.
- Qual a CD num evento agudo de HDA por ruptura de varizes esofagogástricas?
-Primeiras medidas:
1) Estabilização hemodinâmica.
2) EDA (ligadura elástica ou escleroterapia: preferência pela ligadura pelo menor risco de complicação) + vasoconstrictor esplâncnico IV (somatostatina, octreotide, terlipressina).
Obs.: O vasoconstrictor começa a ser infundido antes mesmo do início da endoscopia e deve ser mantido por 3-5 dias.
-Na falha das medidas convencionais:
Descompressão portal de urgência:
- TIPS (método de escolha: menor morbimortalidade em comparação com a opção cirúrgica)
- Cirurgia
-Se o paciente estiver instável: hemorragia maciça: Balão de Sengstaken-Blakemore (ou de Minessota): é sempre uma ponte (uso máximo de 24h) visando estabilidade hemodinâmica para tratamento clínico- endoscópico, TIPS ou cirurgia.
Obs.: A hemorragia digestiva facilita a translocação de bactérias do trato gastrointestinal, estando indicada antibioticoprofilaxia para Peritonite BacterianaEspontânea (PBE): norfloxacino.
Observação: este tópico também é abordado de forma mais detalhada em outra apostila do MED: Hipertensão Porta e Insuficiência Hepatocelular
- Considerações sobre HDA por ruptura de varizes esofagogástricas:
- A hemorragia relacionada à hipertensão porta é secundária mais comumente a ruptura de varizes, especialmente no esôfago distal, mas também no estômago e, em alguns casos, no plexo hemorroidário retal. Outra fonte de sangramentoé a Gastropatia Hipertensiva Portal, na qual ocorre uma dilatação do plexo venoso existente na mucosa e submucosa gástricas, com um aspecto endoscópico descrito como “pele de cobra”. O sangramento de vulto por GHP é extremamente incomum.
As varizes gástricas isoladas são manuseadas da mesma forma que as varizes esofagianas, entretanto não costumam responder à terapia endoscópica, sendo abordadas basicamente por terapia farmacológica e, nos casos graves, medidas invasivas para descompressão portal (TIPS e cirurgia). A gastropatia hipertensiva portal responde menos ainda à terapia endoscópica, sendo abordada com medidas que reduzam a pressão no sistema porta, seja terapia farmacológica ou TIPS.
