TRAUMA - ABORDAGEM INICIAL Flashcards
- Qual o conceito de paciente politraumatizado?
Paciente politraumatizado é aquele que apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos, onde uma dessas lesões ou a combinação delas represente risco de vida para o paciente.
- Qual a distribuição trimodal de mortes no trauma?
- Segundos a minutos: laceração de aorta, trauma cardíaco, lesão de medula espinhal e tronco cerebral levando a apneia. São medidas de mudança a prevenção, através da sinalização de estradas, incentivo ao uso do cinto de segurança.
- Minutos a horas: Hemorragia (ruptura de baço, fígado e pelve), hemopneumotórax, hematomas epidural e subdural. É a hora de houro.
- Depois de horas a semanas do acidente: mortes causadas por sepse ou disfunção sistêmica de múltiplos órgãos.
- Após se deparar com um acidente, em atendimento pré hospitalar, quais as primeiras medidas a serem observadas?
- Sinalizar a via pública;
- Comunicar a transferência da vitima para o hospital;
- Abordagem inicial: garantir a permeabilidade da VA
- Estabilizar a coluna cervical
- Controlar hemorragias externas
- Imobilizar o paciente para transporte através de prancha longa
- Quais as duas possíveis situações da triagem?
Múltiplas vítimas e hospital com recursos suficientes: pacientes com risco de vida iminente e lesões multissistêmicas serão atendidos primeiro.
Recursos insuficientes e limitados: vítimas com maior chance de sobreviver são atendidos primeiro.
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5. Quais os componentes da etapa de Proteção de coluna cervical e avaliação de VA?
-Estabilização manual da coluna cervical durante a intubação, já que nesse momento o paciente não deve estar usando o colar cervical.
-Avaliação da permeabilidade da via aérea, que está geralmente mantida, quando não há prejuízo da fonação, verificar também o estado neurológico, pois a agitação pode indicar hipóxia e a letargia indica a hipercapnia. Verificar a presença de secreção, vômito, corpo estranho ou sangue na VA, se presente deve ser aspirado via laringoscopia direta.
-Havendo permeabilidade da VA, fornecer 11 L/min de oxigênio;
-Se houver rebaixamento de consciência, fazer elevação do queixo chin-lift e tração da mandíbula jaw thrust.
-Adição de prancha longa rígida antes do transporte do paciente.
-instalar acesso definitivo a VA nos seguintes casos:
Apneia;
Proteção contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico;
Comprometimento iminente de VA por lesão por inalação, lesão facial ou convulsão reentrante.
TCE necessitando hiperventilação
Incapacidade de manter ventilação adequada sob uso da mascara de ventilação;
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6. O que é uma VA definitiva e quais os meios para obtê-la?
A VA definitiva é um acesso endotraqueal com balão insuflado conectado a um sistema de ventilação que forneça oxigênio. O método de escolha para tal é a via orotraqueal.
- Intubação endotraqueal: via orotraqueal e nasotraqueal
- VA cirúrgica: por traqueostomia ou cricotireoidostomia
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7. Quais as medicações necessárias para a intubação?
Anestésico – etomidato
Bloqueador neuromuscular: rocurônio (especialmente para crianças) ou succinilcolina.
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8. Quais as ferramentas disponíveis para uso diante de uma intubação complicada?
- Videolaringoscopia
- Introdutor de tubo traqueal de Eschmann ou Guia para intubação traqueal ou Bougie – indicado para quando as cordas vocais não podem ser visualizadas ou na suspeita de lesão cervical.
- Combitubo ou Máscara laríngea- acessos não definitivos
- Cricotireoidostomia cirurgia- tem em menores de 12 anos uma CI relativa
- Cricotireoidostomia por punção – pode ser feita em menores de 12 anos, e está indicado na necessidade de uma via rápida, como um paciente com trauma de face ou crânio que entra em apnéia. É um acesso que dura em média 45 min, pois a ventilação intyermitente a jato (15 L/min) leva a hipercapnia.
- Traqueo de emergência
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9. Se após uma intubação com sucesso houver uma
piora súbita do paciente, do que devemos suspeitar?
Deslocamento do tubo – por extubação ou intubação seletiva acidental
Obstrução do tubo – por secreção ou rolha de sangue coagulado
Pneumotórax hipertensivo não diagnosticado, que tenha se agravado por barotrauma ou ventilação positiva.
Equipamento – dobra no tubo, tanque de O2 vazio ou calibre pequeno na cânula
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10. Como pode ser obtida a cricotireoidostomia?
Localiza-se a membrana cricotireoidea, entre a cartilagem tireoide e a cricoide, faz-se uma incisão transversa, dilata-se a incisão com uma pinça hemostática einserimos ali uma cânula. Idade inferior a 12 anos é uma contraindicação relativa à crico cirúrgica
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11. Quais as indicações de VA cirúrgica (Traqueostomia ou Cricotireoidostomia)?
- Trauma maxilofacial extenso – com fragmentos dentários, secreção ou sangue na VA
- Trauma no pescoço, com distorções anatômicas
- Incapacidade de visualizar as cordas vocais, por acúmulo de sangue, secreção ou edema de VA.
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12. Quais os critérios para remoção do colar cervical?
Estando em ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado em paciente alerta, sem dor cervical, sem uso de álcool e drogas, com exame neurológico dentro da normalidade, nesse caso não é necessário RX.
Se todos os critérios não forem preenchidos, é necessário solicitar RX de coluna cervical.
*Considerar risco de trauma de coluna cervical em pacientes com trauma fechado acima da clavícula e com alteração do nível de consciência.
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
13. Quais as condutas que compõem a fase da ventilação?
- Fornecer Oxigênio suiplementar -11L/ min
- Monitorização – oximetria de pulso e eletrocardiografia
- Inspeção, palpação,percussão e ausculta do tórax
- Radiografia de tórax em AP
- Ventilação mecânica na presença de lesão grave de tórax ou indicação
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
14. Quais as 3 complicações podem afetar a ventilação / respiração do paciente?
Tórax instável, pneumotórax aberto e pneumotórax hipertensivo.
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
15. Qual o mecanismo pelo qual de forma um pneumotórax hipertensivo e quais as evidencias de um pneumotórax hipertensivo no exame clínico e em exames de imagem?
O pneumotórax acontece quando o ar penetra na cavidade pleural e uma mecanismo de válvula formado pela lesão o impede de sair, levando a um fluxo unidirecional, acúmulo de gás e aumento da pressão dentro da pleura.
- Evidências na imagem:
- Colapso do pulmão ipsilateral
- Desvio contralateral da traquéia;
- Enfisema subcutâneo;
- Desvio do mediastino que comprime o pulmão saudável, podendo causar dispneia, e angulação dos vasos da base, podendo causar turgência jugular e reduzir o retorno venoso, o débito cardíaco, podendo causar hipotensão e/ ou choque.
- Evidencias no Exame Físico
- Hipertimpanismo à percussão do hemitórax acometido
- Diminuição do MV no hemitórax acometido
- Hipotensão ou choque
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
16. Qual o tratamento do pneumotórax hipertensivo?
O tratamento imediato é a toracocentese, puncionando com agulha calibrosa o 2º EIC com a linha hemiclavicular em crianças, e no 5º EIC e linha axilar média em adultos. O tratamento definitivo é a toracotomia com drenagem em selo d’agua no 5º EIC entre a linha axilar anterior e a linha axilar média, na superfície superior do arco costal, a fim de poupar o feixe neurovascular intercostal. É feita incisão, divulsão com pinça hemostática, verificação do trajeto com o dedo indicador e inserção do dreno.
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
17. Qual o mecanismo que causa insuficiência respiratória no pneumotórax? Qual o tratamento imediato e o tratamento definitivo?
Se a ferida da parede torácica tiver diâmetro igual ou maior de 2/3 da traquéia, a lesão se torna aspirativa, e o ar atmosférico seguirá preferencialmente pela abertura, ao invés de penetrar a via aérea, causando insuficiência respiratória. A terapia imediata é o curativo quadrangular ocluindo a ferida em três lados, criando uma válvula de escape para o ar que sairá apenas na expiração. O tratamento definitivo é a toracostomia, realizada em centro cirúrgico, com drenagem em selo d’água e posterior fechamento da ferida.
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
18. O que é o tórax instável? Quais os seus sintomas?
A presença de dois ou mais arcos costais consecultivos fraturados em dois ou mais pontos distintos. A disjunção costocondral também causa tórax instável. O trauma que leva a fratura de costelas pode causar contusão pulmonar, com sangramento nos alvéolos e no interstício, dificultando as trocas gasosas e podendo causar insuficiência respiratória.
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
19. Qual o tratamento do tórax instável?
A analgesia, que permite a respiração com boa expansão, reduzindo a secreção e o risco de colebamento alveolar, permitindo alinhamento e consolidação da fratura. A analgesia pode ser feita via epidural ou IV, casos mais brandos podem ser resolvidos com bloqueios intercostais. Se apesar dessas medidas o apaciente persiste taquipneico e hipoxêmico devemos desconfiar de contusão pulmonar ou lesão abdominal e fica indicada a intubação e ventuilação com pressão positiva.
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
- Quais os componentes da circulação e controle de hemorragia?
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
- Dois acessos venosos periféricos, se difícil acesso periférico, está recomendado a via intraóssea em crianças e o acesso venoso profundo (femoral, jugular interna ou subclávia) ou a dissecção da safena em adultos.
- Coleta do teste de gravidez em mulheres de idade reprodutiva, gasometria venosa e dosagem do lactato, e testes toxicológicos.
- Compressão direta de feridas, curativos compressivose torniquetes.
- Na suspeita de sangramento em pelve, a Roua pneumática antichoque (MAST) está contraindicada, pode-se usar o dispositivo de estabilização pélvica (prefabricated pelvic binder) ou estabilizar a fratura envolvendo a pelve com um lençol que passe pelos trocanteres.
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
- Em crianças quais os sinais de hipovolemia e qual otratamento?
Sinais:
- PA sistólica menor que a normal (N = 70 + 2x idade)
- Desaparecimento de pulso periférico
- Estreitamento da pressão de pulso (< 20mmHg)
- Extremidades frias
- Diminuição do nível de consciência e da reação a estímulos álgicos
Terapia:
20ml/kg a cada 20min na 1ª hora, totalizando três etapas.
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
- Perda estimada de fluidos e sangue com base na condição inicial do paciente:
Classe I Perda sanguínea Até 750 Pulso < 100 Pressão Sistólica Normal Frequência respiratória 14 - 20 Estado mental Ansioso Reposição volêmica inicial Cristaloide
Classe II 750 – 1.500 > 100 Normal 20 - 30 Ansioso Cristaloide
Classe III 1.500 – 2.000 > 120 Diminuída 30 – 40 Confuso Cristaloide e sangue Interromper a hemorragia por cirurgia ou embolizaçaõ Ác. tranexâmico
Classe IV > 2.000 >140 Diminuída >35 Letárgico Cristaloide e sangue Pele fria, cianótica e úmida – exige rápida intervenção cirúrgica.
Ác. tranexâmico
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
23. Quais as possíveis fontes de sangramento que podem levar ao choque?
1º Cavidade abdominal, 2º Tórax, 3º Pelve e 4º Ossos longos.
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
24. Qual a solução cristaloide de eleição?
Ringer lactato aquecido a 39º C, composto por cloreto de potássio, cloreto de sódio, cloreto de cálcio e lactato de sódio, o SF pode também ser utilizado, mas na IR pode causar acidose hiperclorêmica. Após administração o seguimento é feito pela análise do débito urinário, nível de consciência, perfusão periférica, níveis de lactato e bases. A diurese que inf=dica boa perfusão é de 0,5ml/ kg/ h no adulto e 1ml/ kg/ h em menores de 12 anos.
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
25. A hipotensão refratária a reposição volêmica pode ser causada por choque cardiogênico. Quando desconfiar de um choque cardiogênico? Qual a tríade de Beck, presente no tamponamento cardíaco?
O tamponamento cardíaco ocorre no trauma de tórax, especialmente no trauma penetrante, o acúmulo de sangue entre o folheto pericárdico e o miocárdio impede a expansão ideal na diástole causando a Tríade de Beck, com abafamento das bulhas cardíacas, hipotensão e turgência jugular. O exame de eleição é a US abdominal via janela subxifoidiana.
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA HEMORRAGIA
26. Qual o tratamento do tamponamento cardíaco?
Toracotomia, se não for possível, fazer pericardiocentese, com aspirado de 15-25 ml do saco pericárdico e alívio temporário.
ESTADO NEUROLÓGICO / INCAPACIDADE
27. Quais fatores podem interferir na avaliação neurológica, ou seja, indicar alteração sem que haja lesão de SNC?
- hipotensão
- Hipoxemia
- Uso de álcool ou drogas
- Bloqueadores neuromusculares
ESTADO NEUROLÓGICO / INCAPACIDADE
- Quais condutas compõem o item EXPOSIÇÃO?
- Adequar a temperatura da sala
- Despir o paciente a procura de lesões ainda não diagnosticadas: em dorso, penetrantes, de períneo.
- Cobrir o paciente com cobertores térmicos
ESTADO NEUROLÓGICO / INCAPACIDADE
- Quais as medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação?
- Monitorização eletrocardiográfica: pode indicar contusão miocárdica ou tamponamento cardíaco (AESP)
- Cateter urinário: para aferir a resposta da reposição volêmica através do debito urinário. Está CI na suspeita de lesão de uretra: sangue no meato uretral ou no escroto, equimose em região perineal, fratura pélvica. Na suspeita de lesão de uretra está indicada a uretrografia retrógrada, se confirmada o dénito urinário não será verificado por cateter urinário e sim por punção supra púbica, no paciente instável, e por cateterismo urinário vis cistostomia supra púbica.
- Cateter gástrico: descomprimir estômago, evitar broncoaspiração. O CG está CI na suspeita de lesão de base de crânio, nesse caso passar cateter por VO.
- Monitores: FR, SatO2, pressão arterial, débito urinário e gasometria arterial.
- Raio X de tórax AP, coluna cervical em incidência lateral, e pelve aP.
- Lavado peritoneal diagnóstico.
- US de abdome,
ESTADO NEUROLÓGICO / INCAPACIDADE
- No que consiste o exame secundário?
- Está indicado para os pacientes que demonstrem normalização das funções vitais após as primeiras medidas de reanimação;
- História clínica AMPLA (Alergias + Medicamentos em uso + Passado médico + liquidos e alimentos ingeridos + ambiente e eventos relacionados ao trauma) + exame físico da cabeça aos pés pormenorizado + exames de imagem complementares, que está indicado apenas aos pacientes hemodinamicamente estáveis:
1) radiografias adicionais da coluna cervical e das extremidades;
(2) tomografia computadorizadada cabeça, do tórax, da coluna e do abdome;
(3) urografia excretora;
(4) ecocardiograma transesofágico;
(5) broncoscopia;
(6) esofagoscopia.
Reavaliação constante:
para que qualquer nova alteração seja percebida e revertida: sinais vitais, diurese, PaO2, SatO2, gasometria arterial…
Tratamento definitivo: se necessário, transferir para uma unidade que tenha tal suporte.
- Quais os componentes da fase A – via aérea?
- Colar cervical + prancha rígida
- Aspiração da VA, se necessário;
- Chin lift e Jaw trust
- Acesso a VA, se necessário: intubação + ventilação
- Traqueostomia de urgência ou cricotireoidostomia, se necessário
- Quais os componentes da fase B- breathing?
-Fornecer Oxigênio suiplementar -11L/ min
-Monitorização – oximetria de pulso e eletrocardiografia
-Inspeção, palpação,percussão e ausculta do tórax
-Radiografia de tórax em AP
-Ventilação mecânica na presença de lesão grave de tórax ou indicação
-Tratamento de Tórax instável, pneumotórax, hemotórax
pode indicar contusão miocárdica ou tamponamento cardíaco (AESP)
-Monitores: FR, SatO2
- Quais os componentes da fase C - circulação e controle de hemorragia?
- Dois acessos venosos periféricos
- Ringer ou Sangue
- Tipagem sanguínea, coleta do teste de gravidez, gasometria venosa, dosagem do lactato, e testes toxicológicos.
- Compressão direta de feridas, curativos compressivos e torniquetes
- Na suspeita de sangramento em pelve - dispositivo de estabilização pélvica (prefabricated pelvic binder) ou estabilizar a fratura envolvendo a pelve com um lençol;
- TTO de tamponamento cardíaco;
- Monitorização eletrocardiográfica
- Cateter urinário
- Cateter gástrico
- Lavado peritoneal diagnóstico.
- US de abdome,
- Quais os componentes da fase D – Neurológico?
- Aplicar escala de coma de Glasgow
- Observação do tamanho da pupila e da movimentação das extremidades;
- Quais os componentes da fase E – exposição?
A vítima é despida e examinada rapidamente dos pés à cabeça. As lesões em região dorsal, o envolvimento do períneo e os traumas penetrantes, ainda não diagnosticados, podem ser revelados. Após esta avaliação, o paciente deve ser aquecido com cobertores térmicos e a temperatura da sala de reanimação deve estar adequada, pequenas medidas que previnem a hipotermia.
