DOR ABDOMINAL SUPERIOR - COLECISTITE Flashcards
- O que é a colecistite e qual a sua causa?
A obstrução do ducto cístico leva ao acúmulo de bile e à inflamação química dentro da vesícula, culminando com a colecistite, não é a infecção bacteriana. É geralmente uma complicação da colelitíase que se dá após repetidas crises de cólica biliar. A persistência da obstrução pode levar ao aumento da pressão dentro do lumen vesicular, obstrução venosa, linfática, edema, isquemia e ulceração da parede do órgão com infecção secundária. Se houver perfuração o líquido pode banhar o peritônio levando ao coleperitôneo e peritonite difusa, pode formar um abscesso pericolecístico ou fistulizar para um outro órgão, mais comumente o duodeno. Contudo, se o cálculo ultrapassar o ducto cístico ou retornar para a vesícula, não ocorrerá colecistite. Há também a colecistite acalculosa (5% dos casos), que ocorre por causa de jejum prolongado, geralmente após trauma grave.
- Quais as bactérias que mais comumente infectam as vias biliares num quadro de colecistite e quais complicações tal infecção secundária pode desencadear?
-E. coli
-Klebsiella
-Streptococcus faecalis
-Proteus
-Clostridium
A infecção bacteriana secundária à colecistite pode desencadear inúmeras complicações, tais como:
-Empiema
-Abscesso pericolecístico
-Perfuração
-Fístula enterobiliar
- Quais os sintomas da colecistite?
´O mais comum é que sejam mulheres de meia idade, queixando-se de dor abaixo do gradil costal direito, que migra especificamente para o QSD, a dor pode irradiar-se para a escápula e para o dorso via nervos esplâcnicos. Diferente da colelitíase, onde a dor não costuma ultrapassar 4h, na colecistite a dor dura por mais e 6h, e o paciente pode ficar aguardando a melhora espontânea da dor, retardando a procura pela assistência médica. Acompanha o quadro os sintomas de anorexia, náusea, vômitos, febre baixa a moderada. Febre com calafrios sugere colangite ou colecistite supurativa. Pode haver icterícia por edema de colédoco ou por Síndrome de Mirizzi.
Os achados do exame físico são região subcostal direita hipersensível, contratura muscular involuntária com defesa muscular e o Sinal de Murphy positivo é altamente sugestivo. Sinal de Murphy + se vê quando durante inspiração profunda do paciente combinada a palpação profunda da região subcostal direita o paciente interrompe a inspiração por conta da dor. A vesícula pode estar palpável em 20% dos casos. O que dificulta esse achado são a obesidade, localização subhepática profunda, contração da parede bdominal ou sua atrofia por inflamações prévias.
- Quais os achados laboratoriais?
Leucócitos de 12.000-15.000, se leuco muito ala suspeitar de perfuração, aumento da bilirrubina, se mais de 4mg/dl suspeitar de coledocolitiase associada, e aumento de FA, TGO e amilase sérica.
- Quais os achados nos exames complementares?
US de abdome: espessamento da parede da vesícula (3mm ou mais), cálculos no colo da vesícula, líquido perivesicular, aumento da interface entre fígado e vesícula.
*Obs.: o espessamento da parede da vesícula também pode ocorrer na hepatite, ascite e no hipoalbuminemia.
O raio x de abdome costuma mostrar cálculos radiopacos (15% dos casos), vesícula em porcelana, calcificações pancreáticas ou renais, ar na parede da vesícula (colecistite enfisematosa), ar na arvore biliar (fístula bilioentérica).
Cintilografia das vias biliares: enchimento dos ductos e não enchimento da vesícula.
TC: mesmos achados da US, porém com menor sensibilidade.
- Quais DD devemos considerar?
Apendicite, pancreatite e ulcera péptica perfurada. Vale considerar que a pancreatite e a colecistite podem coexistir. Considerar também hepatite aguda, alcoolica (acompanhada de histórico de abuso de alcool) ou viral, na hepatite as transaminases estarão mais. Outros DD são: litíase urinária, gastrite, abscesso hepático e diverticulite e hérnia de hiato. Em mulheres jovens considerar a peri hepatite gonocócica, síndrome de Fitz Hugh Curtiz, o esfregaçop genital deve conter o gonococo.
- Qual o tto da colecistite?
- Hidratação
- Dieta zero
- ATB parenteral – cobrir E. coli, outros G- e anaeróbios – Ampicilina e Sulbactam ou Cefalosporina de 3ª G por 7-10 dias. Uma cobertura mais ampla pode ser obtida adicionando Metronidazol, Levofloxacina ou com o esquema Pipe-Tazo.
- Analgesia
O tto definitivo é obtido pela colecistectomia que pode ser feita na vigência da colecistite ou após ATB, de forma eletiva, não havendo diferença entre as duas abordagens na morbimortalidade.
- Quais as possíveis complicações da colecistite?
Perfuração e fistula
Ileo biliar
Persistencia da colica biliar
- Qual a fisiopatologia da colecistite alitiásica?
Pacientes sob cuidados intensivos, como politraumatizados, grande queimados ou em pós op. de cirurgias extensas em nutrição parenteral acabam tendo estase biliar, e a mucosa da vesícula retém a água e hiperconcentra a bile, formando a lama biliar, esse quadro somado a isquemia por episódios de hipotensão leva a inflamação da mucosa, congestão e colonização bacteriana e necrose, detonando a colecistite alitiásica. O quadro clínico é semelhante ao da colecistite mas pode ser mascarado quando o paciente está sedado e em ventilação mecânica, acarretando gangrena e perfuração. Por isso na presença de leucocitose e febre em pacientes em CTI a colecistite alitiásica deve ser considerada. O tto é ATB de amplo espectro e colecistectomia de emergência ou colecistostomia.
- O que é a Síndrome de Mirizzi?
Ocorre quando a presença de um cálculo grande no infundíbulo ou no ducto cístico causa obstrução do colédoco, um ftr de risco para a Sd é quando o cístico e colédoco correm quase paralelos, o tto é a cirurgia por via aberta.
Sobre Perfuração e fístula:
Perfuração e fístula: para a cavidade abdominal (peritonite - quando a perfuração é muito aguda – até 3 dias – não dando tempo para as estruturas adjacentes encistarem o processo) ou retida por aderência formar um abscesso ou fistulizar para uma víscera oca. Os sinais de perfuração e peritonite são bem exuberantes –febre alta, leucocitose, sinais de toxicidade, defesa abdominal, nesse caso o tratamento é a colecistectomia de emergência e ATB EV. No abscesso (quadro que tem evolução na 2ª semana com presença de massa palpável) está indicada a colecistectomia ou colecistostomia com drenagem do abscesso.
Sobre Íleo biliar:
Íleo biliar: obstrução intestinal por um cálculo biliar > 2,5cm que migrou por uma fistula para o TGI, indo se alojar em porções mais estreitadas como o íleo terminal ou em porções do colon obstruídas por alguma outra doença de base. O diagnóstico se dá por RX de abdome, onde se vê obstrução e aerobilia (ar nas vias biliares). O tto é a enterotomia proximal e colecistectomia, devido ao risco de recidiva e de CA de vesícula em pacientes com fistula biliar.
Sobre Persistência da cólica biliar:
ocorre em pacientes que além da dor biliar queixam-se de intolerância a alimentos gordurosos, flatulência, eructações, dispepsia. Nesses casos a persistência da dor pode se dar por alguma outra doença não esclarecida antes da cirurgia como coledocolitíase, ulcera péptica, discinesia ou estenose do esfíncter de Oddi, Síndrome do intestino irritável. O diagnostico de distúrbios esfincterianos se dá por manometria doesfincter durante uma CPRE, e a terapia clínica se faz por antiespasmódicos, nitratos e BCC ou esfincterotimia endoscópica.
