Trauma Abdominal Flashcards
Indicações do FAST pelo ATLS:
- Trauma Abdominal Fechado com instabilidade
(não consegue mandar pra TC) - Trauma Abdominal Penetrante sem indicação de laparotomia imediata
*Na prática: FAST sempre (faz em todos porque é rápido e tem na sala de emergência.
Espaços do FAST (4):
- pericárdico
- hepatorrenal
- esplenorrenal
- pélvico
Imagem em borboleta no FAST pélvico:
Liquido livre no espaço suprapúblico
Lavado peritoneal diagnóstico
- indicações pelo ATLS:
- positivo se:
- desvantagem:
*Em desuso!
- trauma abdominal contuso com instabilidade
- trauma abdominal penetrante sem indicação imediata de laparotomia
Positivo se aspiração de 10ml de sangue ou conteúdo entérico/bilioso
Infundir SF aquecido se não vier conteúdo e mandar para análise
Não fidedigno para estruturas retroperitoneais
TC no trauma
desvantagens:
vantagens:
Desvantagens:
- exige estabilidade hemodinâmica
- não avalia bem viscera oca (pode dar falso negativo)
- não avalia bem diafragma (pode dar falso negativo)
Vantagens:
- ótima para viscera parenquimatosa
TC no trauma, indicação:
paciente ESTÁVEL
*Na USP as vezes o paciente vai pra TC porque ela é do lado da sala de emergência
FABs
indicação absoluta imediata de laparotomia exploratória
instavel
evisceração (omento ou alça para fora)
sangramento franco por SNG ou toque retal (grande vaso)
empalamento
peritonite
FABs órgãos mais acometido por localização:
Anterior: fígado
Posterior ou Flanco: retroperitôneo
rim, grande vaso, duodeno, pancreas, cólon
(mais comum)
Trauma em parede anterior por FAB, primeiro passo após ABCDE:
Limpar, Anestesiar
1 A. Exploração digital do ferimento
(E-FAST)
faz o FAST depois da exploração
*para ver se houve penetração da cavidade
OU
1 B. Laparoscopia
(pacientes obesos ou exame físico duvidoso)
_*Não faz TC em FAB anterior_ porque não vê viscera oca
Durante exploração da ferida por FAB em parede anterior, avaliar se houve ______
e conduta de acordo:
penetração da cavidade
NÃO TEVE penetração → sutura e alta
TEVE penetração = evisceração →
LAPAROTOMIA / LAPAROSCOPIA vs. OBSERVAR
(grande chance de lesão de viscera oca)
*Pode optar por observação clínica com SSVV 4/4h, exame físico 6/6h, HMG 8/8h
FAB em parede anterior com penetração da cavidade, conduta clínica (não laparatomia):
Observar por 12h/24h:
*24h se idoso, anticoagulado, comorbidade, lesões associadas
Estável por 12/24h→ ALTA
Queda de Hb (>3g/dL) ou Leucocitose crescente → possível lesão → pesquisar com TC ou Laparoscopia!
(ou TC, mas não é bom para cavidades)
Peritonite ou Instabilidade → Laparotomia / Laparoscopia
FAB em parede posterior ou flanco:
TC Abdomen + TC Pelve
com TRIPLO contraste
(oral, EV, retal)
Procurar lesão RETROPERITONEAL
FAB parede posterior ou flanco com TC normal:
ALTA
ou
OBSERVAÇÃO 24h
se grupo de risco
(idoso, anticoagulado, antiagregado, comorbidades, outras lesões)
FAB parede posterior ou flanco com TC alterada:
Tratar lesão órgao específico
FAB parede anterior penetrante, sinais de indicação de laparotomia exploratória:
choque
peritonite
evisceração
FAB abdominal penetrante sem indicação de laparotomia exploratória, conduta:
Exploração local da ferida:
Cavidade íntegra → Alta
Cavidade penetrada ou duvidoso → Internar e observar (Hb e SSVV seriados)
No internamento:
Queda >3g/dl Hb ou Leucocitose → Laparoscopia / Laparotomia
Sem alterações em 12 ou 24h → Dieta e Alta para domicílio
*Prestar atenção se a questão direciona para observar paciente ou para laparotomia direto
FAB em parede anterior, condutas em ordem (3):
- Exploração digital (com limpeza e anestesia) → penetração da cavidade
- FAST → lesão de víscera maciça
- Laparoscopia → lesão de víscera oca
FAB suspeita de lesão de víscera oca, conduta:
LAPAROSCOPIA
*TC só para víscera maciça
FAB suspeita lesão de víscera maciça, conduta:
FAST (avaliação inicial)
TC (estável)
Laparotomia exploratória (instável)
FAF abdominal, órgão mais acometido:
Disparo → Delgado
FAF abdominal sem indicação de laparotomia exploratória, quando o exame físico não é confiável e conduta:
Inconsciente
Alcoolizado
Exame físico não confiável
Conduta → Laparoscopia / Laparotomia / E-FAST
FAF e FAB parede anterior, fluxogramas parecidos:
Indicação de Laparotomia Exploratória
Estável → avaliar se houve penetração de cavidade
Conduta clínica de Observação 12/24h com Hb/Ht seriado
Houve penetração de cavidade → Laparotomia no geral
*REVER na apostila
FAF fluxograma:
- Indicações de Laparotomia
- Exame físico confíavel?
- Avaliar penetração de cavidade → E-FAST / RX 2 incidências / TC
(delgado é o principal → procurar pneumoperitôneo nos exames) - Com penetração** de cavidade → Indicação de **Laparotomia por lesão específica (intestino)
*Vísceras que não indicam laparotomia → únicas e maciças (fígado baixo grau), pode ter conduta clínica
- Sem penetração de cavidade → observação (HMG seriado) e alta se assintomático após 12/24h
Trauma abdominal contuso, conduta inicial e órgão mais acometido:
ABCDE
História do evento (airbag, óbito local, cinto)
Órgão mais acometido → Bateu = Baço
Marca do cinto de segurança em trauma abdominal contuso, órgão mais comum lesionado:
Intestino Degado e Mesentério
(compressão da víscera contra a coluna vertebral)
*Atenção para fraturas de vértebra (alto impacto)
Trauma abdominal contuso, fluxograma para estabilidade:
Estabilidade:
Exame físico confiável → FAST
Exame físico duvidoso → TC (viscera maciça e pneumoperitôneo)
Exame alterado → TC + Tratamento específico
Exame negativo → TC + Alta após recuperar neurológico
Trauma abdominal contuso, fluxograma para instabilidade:
Instabilidade:
FAST + → laparotomia
FAST - → procurar outros focos de sangramento → tto específico
Sem outros focos → suporte → TC assim que estável
*Abdominal contuso: LAPAROTOMIA APENAS SE CERTEZA de sangramento
Peritonite no Trauma Abdominal Contuso, conduta:
Não indica laparotomia isoladamente!
Peritonite Isolada: pode fazer TC antes para planejar cirurgia
Compartimentalização: tipos de trauma abdominal
aberto x fechado
anterior x posterior/flancos
pelve perineo complexo
transição toracoabdominal
trauma abdominal aberto, abrir fluxograma em →
aberto = penetrante
pensar localização → anterior x posterior/flancos
pensar arma → FAB (mais comum) x FAF
indicação de laparotomia exploratória imediata de cada um
Trauma abdominal fechado, abrir fluxograma →
fechado = contundente
pensar em grau do impacto
Mecanismo específico (cinto, fratura de pelve)
Órgão mais acometido = baço
FAB abdominal parede anterior órgao mais afetado:
fígado
FAB abdominal parede posterior/flanco órgão mais afetado:
retroperitoneais
rim, grandes vasos, duodeno, pancreas, CÓLON
*partes retroperitoneais do cólon ascendente e descendente são as fixas: ângulo hepatático e ângulo esplênico
Trauma abdominal conduta inicial:
sempre começar pelo ABCDE → vias aéreas!
*checar se no caso clínico já foi feita a avaliação inicial
No FAB diferença entre laparotomia ou laparoscopia:
?
Exploração digital em FAB abdominal no dorso/flanco?
NÃO
Zonas do retroperitoneo
I: “centro”
abaixo do diafragma e acima da bifurcação da aorta
(aorta, veia cava, duodeno, pancreas)
II: “periferia”
entre difragma e bifurcação também
(adrenal, rim, ureter, cólon asc e desc)
III: “inferior” /pelve
abaixo da bifurcação da aorta
(iliacas, sigmoide, reto)
Conduta para hematoma retroperitoneal por lesão perfurante na TC:
de acordo com zona do retroperitoneo
I e III: “centro” e “pelve” → explorar (risco de lesão vascular)
II: “periferia” → explorar apenas se
hematoma expansivo ou lesão renal com sangramento ativo
Lesões contusas de retroperitoneo de acordo com zona de acometimento:
Zona III “inferior” não explora!
Vai direto para angioembolização ou empacotamento pré peritoneal
A maioria dos pacientes de FAF vai para laparotomia (V ou F)
Verdadeiro
FAF abdominal com exame físico confiável, lúcido e sem indicações de laparotomia, próxima conduta:
TC / 2 incidências RX / E-FAST
Avaliar se houve penetração de cavidade!
Laparotomia vs Laparoscopia em FAF
Preferir Laparotomia!
Laparoscopia reservada para pacientes estáveis e experiência do cirurgião
FAF abdominal sem indicação de laparotomia imediata, conduta na prática:
1. E-FAST
E-FAST positivo → laparotomia
E-FAST negativo → TC com contraste
2. TC contrastada
TC positiva → tratamento órgão específico
TC negativa → observar por 24h com HMG seriado e alta se assintomático
Conduta não operatória em FAF abdominal, quando:
Lesão hepática de baixo grau (desde que única)
Lesão renal (1 só) de baixo grau única e transfixante (entrou e saiu)
Lesão em cinto de segurança + Fratura de vértebra =
Provável lesão de delgado e mesentério
Pode também haver lesão de fígado e baço
Fratura de Chance (vertebral)
trauma abdominal contuso paciente estável fluxograma:
ESTÁVEL
Exame físico confiável → FAST ou TC
Exame não confiável → TC
Positivo no FAST → TC pra confirmar e planejar
Negativo no FAST → TC ou alta
Positivo na TC → Tto órgão específico
Negativo FAST e/ou TC → Alta assim que neurológico ok
*Na prova provavelmente o certo vai ser: Estável → TC
trauma abdominal contuso instável fluxograma na prática:
FAST
positivo → laparotomia
negativo → avaliar outros focos de sangramento (pelve, tórax, ossos)
sem foco identificado → expansão volêmica/suporte + TC quando estável
outro foco identificado → tratamento órgão específico
Indicação formal do FAST pelo ATLS:
- Trauma contuso instável
- Trauma penetrante sem indicação de laparotomia imediata (estável)
INDICAÇÕES DO E-FAST NO TRAUMA
- trauma cardíaco penetrante e contuso
- trauma abdominal fechado
- trauma torácico
- pneumotórax
- hemotórax
- hipotensão sem causa definida
derrame pleural no trauma =
hemotórax
FAST parênquima normal vs derrame
areia da praia
vs
estratosfera / cógido de barras
Trauma abdominal contuso FAST positivo em paciente estável →
TC para localizar lesão
Trauma abdominal contuso: Peritonite Isolada + Estabilidade pode considerar:
FAST e/ou TC
(não é necessariamente laparotomia direto)
Indicação para TC de corpo inteiro
- atropelamento
- capotamento
- ejeção do carro
- acidente > 60 km/h
- queda de altura > 3m
- preso em ferragens
- mecanismo desconhecido mas supostamente alta energia
- óbito na cena
trauma abdominal contuso exame físico não confiável considerar sempre realizar
TC
Trauma abdominal contuso FAST positivo em paciente instável →
LAPAROTOMIA
FAB toraco abdominal, conduta para investigar presença de lesão:
Laparoscopia! TC não avalia bem diafragma
trauma abdominal fechado + liquido livre na cavidade abdominal + sem lesão de visceras, conduta:
Laparoscopia
Paciente obeso + estável + FAB periumbilical + FAST negativo, conduta:
Laparoscopia diagnóstica Suspeita de lesão de delgado (TC não avalia bem) Não da pra manter em Observação sem descartar suspeita de lesão de viscera oca em paciente obeso que não deu pra avaliar penetração de cavidade na exploração digital
Abdomen aberto em laparotomia (peritoneostomia), indicações
sindrome compartimental abdominal
trauma
sepse de foco abdominal
curativo à vacuo, mecanismos de tratamento e vantagens do uso:
reduz inflamação
facilita limpeza da ferida
facilita cicatrização das incisões
reduz tempo para fechamento definitivo da laparotomia
nutrição durante peritoneostomia (abomen aberto)
pode ser nutrição enteral com transito mantido
(não precisa ser NPT necessariamente)
Trauma contuso abdominal + instabilidade + FAST positivo + fratura de pelve
LAPAROTOMIA
indicação imediata
Suspeita de lesão de delgado (cinto de segurança) + paciente estável + FAST postivo + TC negativa
conduta
videolaparoscopia para descartar lesão de delgado
TC não avalia bem viscera oca
Paciente estável, sinais vitais normais, com hemopneumotórax + lesão hepática por FAB, conduta:
Se não houver indicações cirúrgicas para tórax
Se não houver indicações cirúrgicas para FAB em abdomen
(lesões únicas hepáticas ou renais de baixo grau pode ser conservador)
Pode adotar conduta conservadora em lesão de difragma pequena à direita porque o fígado tampona
*hemopneumotórax → a princípio drenagem de tórax (maciço é toracotomia)
(hemopneumo maciço com necessidade de toracotomia)
Ferimento em transição toraco abdominal em paciente estável, conduta inicial e fluxograma:
TC de tórax + abdomen + pelve
lado direito → sem lesões ameaçadoras em tórax e abdomen → conservador
lado esquerdo → sem lesões ameaçadoras em tórax** → **laparotomia/laparoscopia (risco de hérnia porque nada tampona)
- *lado esquerdo** → com lesões ameaçadoras de tórax →
- *toracoscopia +/- laparoscopia** (lesão de viscera oca/intestino)
Fratura de bacia com blush pélvico ativo na TC, conduta:
Arteriografia com embolização
Avaliar com ortopedia fixação externa da bacia
Medidas clínicas para sindrome compartimental abdominal indicadas em qual grau:
I (≥12)
II (>15)
mesmo que haja repercussão orgânica/hemodinâmica
→ SNG aberta + sedo/analgesia + droga vasoativa se hipotensão
Medidas cirúrgicas para sindrome compartimental abdominal indicadas em qual grau:
III (>21)
IV (>25)
descompressão cirúrgica deixando abdomen aberto temporariamente
Próstata alta no toque retal no trauma pélvico:
Específico para lesão de uretra
(pouco sensível)
Lesão extraperitoneal de bexiga, conduta →
Sondagem vesical com Foley por 14 dias
(redirecionar a urina para aguardar cicatrização)
Lesão intraperitoneal de bexiga, conduta →
Cirurgia!
(urina extravasa para peritoneo e gera irritaçãodas alças intestinais)
Trauma renal, graus e conduta:
I
II - hematoma perirrenal
III
IV - lesão do hilo (extravasamento de contraste arterial)
→ embolização arteriografia
Potencial de contaminação cirúrgica, classificação:
LIMPA: não penetra viscera oca, sem quebra asséptica, eletivo
LIMPA CONTAMINADA: penetração controlada de víscera oca (preparo intestinal pré-op)
CONTAMINADA: extravasamento grosseiro de víscera oca < 6h do trauma → ATBprofilaxia por 48 horas
INFECTADA: extravasamento grosseiro de víscera oca > 6h do trauma → ATBterapia por 7-10 dias
*Trauma é contaminada ou infectada
Abdomen trauma: ATB = Cefalosporina 3a + Metronidazol
(cefotaxima, ceftazidima, cefriaxona)
Trauma abdominal fechado + liquido livre + sem lesão de víscera maciça na TC, conduta:
Laparoscopia
(pode ter lesão de víscera oca: intestino delgado, bexiga)
Tratamento órgão específico conservador no FAB abdominal:
Estável + sem peritonite + sem comorbidades de coagulação
Laceração hepática até grau V
Laceração esplênica até grau III
Laceração renal até grau ?
*Arteriografia com embolização está inclusa no tratamento conservador
(cirrose, coagulopatia, anticoagulantes)
FAB em flanco ou dorso = risco de violação da cavidade ____
conduta
Retroperitoneo
Obrigatório investigar TC com triplo contraste
*Não fazer exploração digital
Áreas arredondadas que não contrastam em viscera maciça (fígado e baço), gerando aspecto heterogêneo:
Provavelmente hematomas (laceração)
Hemoperitôneo de trauma esplênico em paciente estável, conduta:
Geralmente conduta conservadora
Baço homogêneo (baixo grau) ou heterogêneo (hematomas - médio grau)
Hemoperitôneo com indicação de cirurgia no trauma de baço:
Avulsão do pedículo do baço (grau V)
Na TC: baço avascular (nada nele contrasta)
Sangramento ativo de visceras maciças, como se mostra no exame =
TC contrastada:
Blush arterial
(áreas hiperatenuates da dor do contraste dentro do parênquima do órgão)
Riscos de esplenectomia no pós op:
Sepse fulminante pós esplenectomia
A tentativa atual é conservar sempre que possível
Arteriografia com embolização para laceração esplênica, indicação:
Paciente estável
Sangramento ativo na TC (blush)
Grau III - IV (ainda tem parênquima viável)
*Grau V (avulsão do pedículo) é laparotomia
Hipoatenuação na TC contrastada em viscera maciça no trauma:
Hematoma / Contusão
Laceração quando hematoma estende até a cápsula (lesão capsular)
Laceração hepática pode gerar melena?
Sim!
Hemobilia
(sangue passa para vias biliares que desembocam no duodeno)
Trauma hepático, graus e conduta:
I - Hematoma <10% do parênquima / laceração < 1cm
II - Hematoma 10-50% / laceração < 10cm
→ I e II conservador se estável
III - Hematoma Subcapsular > 50% / laceração > 10cm
IV - Laceração 25-75%
V - Laceração >75% / Vascular: lesão venosa (cava ou hepática)
→ Até V tem opção de conservador ou embolização com arteriografia
VI - Vascular: avulsão do hilo (arterial e venoso) → laparotomia
Melena no paciente politraumatizado:
Descartar úlcera gástrica de estresse com EDA
Cirurgia contaminada (extravasamento de fezes em peritoneo por FAF), quanto tempo de ATB e qual?
Metronidazol + Ceftriaxona por 48h
(ATB profilaxia)
Cirurgia infectada (extravasamento de fezes em peritoneo por FAF), quanto tempo de ATB e qual?
Metronidazol + Ceftriaxona por 7-10 dias
(ATB terapia)
Cirurgia infectada vs contaminada no trauma, qual o tempo de corte?
< 6h → contaminada
> 6h → infectada
Trauma abdominal fechado com liquido livre sem lesao de viscera sólida conduta
Laparoscopia/tomia (Provavelmente bexiga intra peritoneal - precisa suturar)
