Trato gastrointestinal e vias biliares Flashcards
3 estreitamentos esofágicos anatômicos
Cartilagem cricóide (EES)
Broncoaórtico (cruzamento do arco aórtico, cruzamento do bronquio esquerdo)
Diafragma (hiato)
Tratamento de DRGE fluoxograma
IBP dose padrão
Não respondeu → IBP dose dobrada
EDA e Ph metria para confirmar se é refluxo
Nada respondeu e é DRGE → Cirurgia (pré op: manometria)
Esôfago de Barret, conduta de acordo com grau:
Sem displasia → conservador (IBP + EDA cada 3 anos)
Displasia de baixo grau → ablação EDA
Displasia de alto grau ou Adeno CA in situ → Ablação EDA
AdenoCA invasivo → ressecção cirúrgica de segmento
Nome da cirurgia para tratamento de acalasia
Heller Pinoti
(cardiomiotomia + fundoplicatura anterior)
Cirurgia para tratamento de DRGE:
Nissen
(fundoplicatura envolvendo o esofago em 360 com o fundo gástrico)
Disfagia alta (esôfago), sem sinais de neo, indica qual diagnóstico:
Divertículo de Zenker
(herniação no triângulo de Killian)
Indicação de Bariátrica:
*Insucesso no tratamento clínico por 2 anos
+
IMC >30 com DM2 de dificil controle e refratário
OU
IMC ≥ 35 + comorbidades (QUALQUER uma: qualidade de vida prejudicada, ter sido contraindicada para outra cirurgia devido ao peso, DRGE, asma, Insuficiência venosa, apneia obstrutiva, NASH)
OU
IMC ≥ 40
Contraindicações de Cx Bariátrica
Dependência por álcool ou drogas
Crhon
IC grave
Deficit intelectual grave
Câncer
Gestação atual ou planejada em 1-2 anos
Complicação comum de Y de Roux (bariátrica)
Litíase Renal
por hiperoxalúriax’x’
Complicações cursando com ictericia e dor no PO de colecistectomia em que não foi explorada a via biliar: (2)
Cálculo em via biliar = coledocolitíase
Lesão iatrogênica de via biliar
Extravasamento de bile para cavidade no ato cirúrgico indica ATBterapia?
Não!
Conteúdo não infectado e controlado
Qual ATBprofilaxia para cx que envolvem ileo terminal, colon e reto:
Metronidazol
Tratamento hipertermia maligna
Expansão volêmica
Dantrolene
Resfriamento corporal para 38
HiperK: Gluconato de Cálio + Glico Insulina + Furosemida
Rabdomiólise: hidratar e aumentar diurese com diuréticos
Succinilcolina, complicação
Hipertermia Maligna
(e halotanos)
Autossomica dominante
Ictericia + febre + dor =
triade de charcot
colangite aguda
Exames na suspeita de colangite para confirmar dx:
USG
ColangioRM
Tratamento colangite aguda
Expansão volêmica
ATB
Confirmação de obstrução → Desobstrução
Tratamento de coledocolitíase
CPRE com retirada do cálculo
ColangioRM dx pela imagem:
- Sinal da taça
- Sinal do duplo cano (via biliar + pancreatica)
- Múltiplas estenoses sequenciais (colar de contas)
Coledocolitíase
Neoplasia
Colangite esclerosante primária
Quadro de colangite aguda grave, o que indica cirurgia de urgênica (primerias 12h)?
Dilatação das vias biliares (confirmação de obstrução e diagnóstico)
Complicações CPRE
- Pancreatite (por manipulação da região e edema de papila)
- Perfuração duodenal
- Sangramento pela papilotomia
- Infecção (qualquer cx)
Colangite moderada se (criterios de Tokyo):
2 itens:
> 75 anos
BT > 5
Albumina < 70%
Leucocitose / penia
Febre > 39
Colangite grave (criterios de Tokyo)
Choque: uso de DVA
RNC
PaO2 / FiO2 < 300
IRA: Cr > 2
Coagulopatia RNI > 1,5
Plaquetopenia < 100.000
Indicação de drenagem de via biliar na colangite aguda segundo gravidade:
*Deve haver confirmação com USG ou RM → dilatação ou obstrução
Leve → Eletiva
Moderada → Precoce (24-48h)
Grave → Urgente! (<24h)
Colangiografia por RM precisa de contraste?
Não
A propria bila serve de meio de contraste
Sd de Mirizzi, definição
Compressão extrínseca do ducto biliar comum por cálculo no infundíbulo da vesicula biliar
Complicação incomum de coledocolitíase de longa data
Tratamento da sindromde mirizzi
Casos leves: retirada da vesicula, retirada do cálculo e exploração do colédoco.
Se erosão leve de colédoco → coledocoplastia
Se erosão significativa → derivação bilio digestiva (Y de Roux)
Coledocolitíase Sem Colestase + Pancreatite Aguda Leve
Tratar primeiro a pancreatite!
Jejum + Hidratação EV + Analgesia
Depois tira os cálculos com CPRE
Tokyo para dx de Colecistite Aguda:
- Clínico: Dor ou plastrão em hipocondrio direito / Murphy +
- Laboratorial: Leucocitose / PCR / Febre
- USG: Cálculo / espessamento parede > 4mm / liquido perivesicular
1 de cada = definitivo
1 de 2 grupos = suspeito
Em paciente jovem e hígido: microcálculo indica cirurgia?
Sim!
Risco de pancreatite
Em paciente jovem e hígido: calculo > 2cm indica cx?
Sim!
Risco de colecistite aguda e neoplasia
Em paciente jovem e hígido: pólipo em vesícula + colelitíase indica cirurgia?
Sim
Risco de neoplasia
Em paciente jovem e hígido: pólipo isoladamente em vesícula indica cirurgia?
Geralmente não!
Indica cx somente se :
> 10cm, crescimento progressivo, associado a cálculo, >60 anos, sintomático
Indicação de colecistectomia em assintomáticos
Anemia hemolítica (predispoe a calculos)
Microcálculos
Pólipo associado a Litíase
Cálculos > 2cm
Vesicula em porcelana
Pancreatite aguda biliar, colangiografia intraop não vê cálculos ou dilatação, conduta:
Finalizar colecistectomia por VLCP
Cx bariátrica é fator de risco para Colelitíase
V ou F
V
(perda rápida de peso → calculo de colesterol)
Tipos de cálculo biliar, fator de risco, opacidade
Colesterol (+ comum): formado na vesícula, obeso/mulher/bariátrica, radiotransparente
Cálcio preto: formado na vesícula, hemólise/hepatopatia, radiopaco
Cálcio marrom: formado no colédoco, obstrução (tumor)/bactéria, radiopaco
Cólica biliar: tempo de duração sugere etiologia?
>6h → colecistite aguda
<6h → colelitíase sintomática
Colelitiíase dx =
Clinica
+
USG
(sombra acústica)
(dor <6h, vomito, ausência de sinais sistêmicos)
USG
colelitíase vs colecistite
litíase = calculos móveis, parede fina
colecistite = calculo impactado no infundíbulo, parede espessa, liquido perivesicular
Colelitíase, exames labs alterados:
Se isolada, não é pra ter nada alterado!
Se houver, muda a conduta e o dx:
PCR, leuco → colecistite ou colangite
Transaminases → hepatite
Amilase e lipase → pancreatite
BD, FA, GGT → obstrução de VB
Colelitíase, tratamento
Cirúrgico eletivo se:
Sintomáticos
Vesícula em porcelana (pré maligna)
Cálculos > 2cm
Pólipos associados
*Hemólise
*Bariátrica
*Gestantes
*Não precisa de ATB
*Assintomáticos não são abordados
Colecistectomia grau de contaminação e ATB
Potencialmente contaminada
ATBprofilaxia: Cefazolina 2g na indução anestésica
Visão crítica de segurança da colecistectomia:
O que ela expoe, qual a função
Strassberg
Dissecar todas as estruturas acima da linha de Ravier, até visualizar 2 apenas (ducto cístico e artéria cística)
Triângulo de Callot: borda hepática, ducto cístico e ducto hepático; no meio fica a artéria e o linfonodo
Função: evitar lesão iatrogênica
Vesícula no Rx, o que é e o que fazer:
Calcificada (porcelana) → retirar VB!
Cálculos residuais podem ocorrer ate quando após colecistectomia:
2 anos
Colelitíase vs Coledocolitíase, icterícia:
Colelitíase não complicada não faz obstrução do fluxo de bile!
Coledocolitíase sim: ictericia, acolia, colúria
Coledocolitíase + colangite ou pancreatite leve conduta:
Tratar pancreatite aguda
Após melhora, realizar CPRE
Após melhora, na mesma internação, colecistectomia
Coledocolitíase sem colangite ou pancreatite leve, conduta:
Tratar pancreatite
Após melhora, CPRE para retirada do cálculo
Eletivamente, colecistectomia
Suspeita de coledocolitiase em risco moderado (>55a, dilatação, labs alterados), conduta:
USG endoscópico (padrão ouro)
ColangioRM
Se não houver: colangiografia intraop
cálculo → CPRE + colecistec
sem calculo → colecistec
Coledocolitíase sempre inidica colecistec?
Sim
Só muda o momento (concomitante ou após CPRE)
Coledocolitíase, com dilatação importante e erosão da parede da via biliar, conduta:
Colecistectomia + Derivação Biliodigestiva
(via biliar dilatada pode formar cálculos primários)
Manipulação de via biliar pode evoluir com:
estenose → icterícia
Quando realizar colecistectomia + exploração de via biliar na coledocolitíase:
Calculos em coledoco proximal (CPRE não alcança)
CPRE indisponível
Quando indicar derivação bilio digestiva (Y de Roux) na coledocolitiase? (4)
Calculos primários do colédoco
Dilatação importante
Múltiplos cálculos
Cálculos intra hepáticos
CPRE pode falhar se (3):
calculos grandes
calculos intra hepáticos ou colédoco proximal
multiplos calculos
Derivação biliodigestiva (Y de Roux) impede posteriormente:
Abordagem endoscopica de via biliar
Bactérias na colangite:
E coli
Klebisiella
Enterobacter
Dx colangite (Tokyo)
A Inflamação sistêmica: leuco ou PCR + febre
B Colestase: icterícia + transaminase + FA e GGT
C Imagem: dilatação de via biliar
*Tríade de charcot pode ter outras causas! Precisa ver a via dilatada
Graus de colangite e conduta
I → Preenche critérios e mais nada → drenagem eletiva
II → Alteração laboratorial importante, >75a, BT ≥5 → drenagem 48h
III → Disfunção orgânica = Sepse! → drenagem imediata
Tratamento colangite:
Primeiro: ATB para gram negativos (metronidazol + ceftriaxona), suporte
Desobstruir de maneira pouco invasiva: CPRE (melhor) ou percutânea (mais rapida - em grave ou obst alta) ou cirúrgia (dreno em T ou Y roux)
Grau I: eletivo na mesma internação
Grau II: precoce (<48h)
Grau III: urgente (<24h)
Lama biliar: definição, fisiopatologia, clínica, riscos, imagem no USG
Microlitíase com colesterol e muco
Pode ocorrer na obstrução de VB, jejum, NPT (estase)
Geralmente assintomática (ou cólica)
Pode ser causa de pancreatite recorrente
Liquido espesso, movel, pode parecer uma pedra, sem sombra
Colangite grave (tokyo 3) instável, conduta:
ATB
descompressão de via biliar urgente (<12h)
preferencialmente por CPRE
posteriormente colecistec VLP na mesma internação
Causas de ictericia após colecistectomia:
Lesão iatrogenica de via biliar
Coledocolitíase residual
DRGE em >45 anos, conduta:
EDA para descartar origem neoplasica
Colelitíase sintomática, conduta:
Colecistectomia
Colecistite acalculosa é mais ou menos grave que a calculosa?
Mais grave, fulminante
Pode evoluir para gangrena e perfuração
___% dos casos de colecistite são alitiásicas
10%
Fatores de risco para colecistite alitiásica
idade
paciente grave
queimadura
trauma
DM
NPT
imunossupressão
Tipos de pancreatite aguda:
Edematosa
Necrosante
Sinais na TC de pancreatite necrosante:
Parenquima heterogêno (necrose não capta contraste)
Sinais infecciosos de pancreatite na TC:
Bolhas de ar
Coleção (abscesso)
Indicaçao de necrosectomia/debridamento na pancreatite
Em pacientes com >3 semanas de evolução e não responsivos a ATB + drenagem
*Evita-se debridamento por conta do processo inflamatório decorrente (é ultima escolha)
Primeira conduta na pancreatite aguda necrosante com <3 semanas de evolução
ATB (carbapenêmicos: meropenem ou imipenem)
Se instável → drenagem imediata
Se após o tempo de ATB para pancreatite aguda necrosante houver complicação ou manutenção do quadro infeccioso, realizar:
*Drenagem transgástrica - preferência
(menor risco de fístula pancreática)
ou
Drenagem percutânea
(retroperitôneo esquerdo, minimamente invasivo, mesma via de necrosectomia)
*preferível se houver infecção em prova de 2018
Pancreatite necrosante após ATB e drenagem mantém quadro infeccioso com <3 semanas, conduta:
Drenar novamente (repetir)
Pancreatite necrosante após ATB e drenagem mantém quadro infeccioso com >3 semanas, conduta:
Debridamento! (necrosectomia)
Retroperitoneal por video (VARD)
ou
Debridamento endoscópico
ou
Debridamento minimamente invasivo
Pancreatite necrosante após ATB, drenagem e debridamento mantém quadro infeccioso:
Laparotomia
Colite pseudomembranosa, clínica:
diarreia sem sangue
febre
uso de ATB recente
Exame físico abdominal de isquemia mesentérica:
Abdomen “inocente”
Geralmente sem sinais de peritonite
Pontos chave de caso de isquemia mesentérica:
Fator de risco CV
Dor desproporcional ao exame físico
Exame físico inocente
Acidose lática
Vascularização arterial do pâncreas
Artéria esplênica (tronco celíaco)
Exceto cabeça: Art Mesent Superior
Risco pancreas divisum:
Pancreatite
Ducto de santorini é menor e tem deficit de drenagem
Risco pâncreas anular:
Obstrução intestinal
Durante a rotação do broto ventral há constrição do duodeno
Definição de pancreatite aguda grave:
Sinônimo de necro-hemorrágica
Quando há necrose e/ou hemorragia do parênquima (10% dos casos de pancreatite)
Tempo após libação em que inicia pancreatite alcóolica:
1-2 dias
Quadro clínico pancreatite:
Dor abdominal epigástrio irradiando para as costas (retroperitôneo)
Náusea e vômitos exuberantes (gastroparesia pela inflamação local)
Febre (indica maior gravidade)
Repercussão pulmonar de pancreatite:
Derrame pleural à esquerda
Atelectasia
(pode evoluir para IRpA)
Diagnóstico de pancreatite:
2 de 3:
- Dor sugestiva
- Enzimas >3x (>500)
- Imagem (USG com litíase)
Quando pedir USG em pancreatite?
Sempre que não tiver etiologia definida, objetivo é encontrar litíase biliar
Quando indicar TC para pancreatite?
- Dúvida do dx
- Quadro piorando
- Pancreatite grave
*Após 3 dias do início do quadro!!
(para dar tempo de ver complicações locais como necrose e hemorragia)
Amilase vs Lipase no diagnóstico de pancreatite:
Amilase é mais sensível, normaliza antes em 5 dias
(específica apenas se >500)
Lipase é mais específica (principalmente na alcoólica), demora a normalizar em 10 dias
TC vs RM na investigação de pancreatite
TC: melhor para complicações locais (necrose e hemorragia), solicitar após 3º dia
RM: melhor para ver cálculo biliar; avaliação de complicações locais se função renal alterada
Cálculos biliares menores tem mais chance de causas pancreatite
V ou F
V
Triglicerídeos altos estão associados a pacientes com:
DM mal controlado
HiperTG familiar
HiperTG alcoólica
Quadro de pancreatite + icterícia, sugestiva de origem biliar, mas com USG normal, qual o próximo exame?
ColangioRM
*Evitar CPRE diagnóstica devido a complicações (fazer uso apenas terapêutico)
Principal causa de pancreatite aguda em crianças:
trauma abdominal
Hipercalcemia pode estar relacionado a pancreatite?
Sim, por aumento rápido do cálcio (infusão de gluconato, hiperpara primário)
*pode obstruir ducto por deposição
Principal causa de pancreatite aguda em pacientes HIV?
Medicamentosa
Como lama biliar pode causar pancreatite?
Microcálculos (< 5 mm), não obstruem mas geram edema de papila
Critério de Hanson na pancreatite avalia:
Gravidade: se ≥ 3
Possíveis complicações de pancreatite aguda, quais são e quando ocorrem:
Primerias 2 semanas:
→ SIRS gerando falência orgânica
→ Necro hemorragia
Após 2 semanas do inicio do quadro:
→ Infecção da necrose
→ PNM (infecção pulmonar)
Classificação de pancreatite por Atlanta (3):
Leve: Sem complicações
Moderada: Falência orgânica transitória (SIRS) por <48h OU complicações
Grave: falência orgânica persistente >48h OU falência múltipla (2 ou mais)
*risco de necrose infectada
Complicações locais de pancreatite:
Edema:
<4 semanas → coleção fluida
>4 semanas → pseudocisto
Necrose:
<4 semanas → coleção necrótica aguda
>4 semanas → coleção organizada
Marcador laboratorial de necrose pancreática:
PCR acima de 150 mg/dL após 48h do início da dor
Tratamento tripé de pancreatite aguda:
Analgesia (opioide)
Hidratação (SF 1L de 12/12h - guiar por diurese > 0,5)
Nutrição (jejum por 48h)
Por quanto tempo manter jejum na pancreatite aguda?
Máximo 48 horas
Tratamento pancreatite necrosante infectada:
ATB imediato (carbapenêmico)
+
Drenagem
*Se necessário: abordagem cirúrgica com debridamento (necrosectomia ou VARD) em 4-6 semanas
Quando indicar cirurgia para pseusocisto?
Sintomáticos
> 6 cm
Qual a cirurgia para pseudocisto?
Anastomose entre cisto e estômago/intstino (drenagem natural para trato)
*via endoscópica
Pancreatite leve, colecistectomia quando?
Mesma internação
Pancreatite grave, colecistectomia quando?
4-6 semanas, eletivo
Tratamento complicação hemorragica da pancreatite:
Embolização
Quando pedir TC na pancreatite?
- Dúvida diagnóstica (dor não típica, sem sinais de litíase ou alcoolismo, peritonite associada sem sinais de pâncreas)
- Grave
- Piora clínica após melhora
- Refratário a tratamento conservador
Pseudocisto é complicação precoce ou tardia de pancreatite?
Tardia (>4 semanas)
Pseudocisto vs Necrose Delimitada (WON)
Pseudocisto: imagem redonda, sintomas podem ser por compressão gástrica ou biliar, tratamento observar se <4cm ou drenagem percutânea ou endoscópica
Necrose (WON): imagem septada e irregular, sintomas infecciosos sistêmicos, tratamento com drenagem percutânea + ATB (meropenem)
*drenagem endoscópica é melhor para pseudocisto (colado no estômago e homogêneo)
Conduta na colecistite de acordo com classificação (tokyo)
REVER na apostila
Necrose ou perfuração ou Tokyo 3 (disfunção orgânica):
- ASA I ou II → colecistectomia urgente
- ASA III ou IV → drenagem percutânea
*ATB amplo (cefepime + metro ou meropenem)
Tokyo 2 com ASA III ou IV: suporte + obs 24h
- quadro controlado → ATB e reavaliar em 2 dias
- séptico ou crítico → drenagem percutânea
*ATBterapia (cef + metro ou cipro + metro) no dx, manter por 5-7 dias após cx
Tokyo 1:
- melhora clínica → colecistectomia na mesma internação
- piora clínica → colecistectomia urgência
*ATB profilático na indução anestésica (<24h)
Indicação de colecistectomia na colecistite aguda
TODAS, precocemente (mesma internação)
*exceto se o doente não aguentar a cirurgia (ASA III ou IV)
ATB na colecistite depende da:
Gravidade do caso
Leve: profilaxia 1 dose
Moderado: 5-7 dias pós cx (cipro/cef + metro)
Grave: amplo espectro (mero ou cefep + metro)
Qual paciente realizar manejo conservador de colecistite aguda
ASA III ou IV com quadro estável
(risco cirúrgico > risco do quadro)
ATB e reavaliar
Indicação de cx de emergência na colecistite
Gangrena, necrose, perfuração, enfisema, sepse
Piora clínica após drenagem percutânea de colecistite grave em ASA III/IV, conduta
Cirurgia de emergência
