Trato gastrointestinal e vias biliares Flashcards
1
Q
3 estreitamentos esofágicos anatômicos
A
Cartilagem cricóide (EES)
Broncoaórtico (cruzamento do arco aórtico, cruzamento do bronquio esquerdo)
Diafragma (hiato)
2
Q
Tratamento de DRGE fluoxograma
A
IBP dose padrão
Não respondeu → IBP dose dobrada
EDA e Ph metria para confirmar se é refluxo
Nada respondeu e é DRGE → Cirurgia (pré op: manometria)
3
Q
Esôfago de Barret, conduta de acordo com grau:
A
Sem displasia → conservador (IBP + EDA cada 3 anos)
Displasia de baixo grau → ablação EDA
Displasia de alto grau ou Adeno CA in situ → Ablação EDA
AdenoCA invasivo → ressecção cirúrgica de segmento
4
Q
Nome da cirurgia para tratamento de acalasia
A
Heller Pinoti
(cardiomiotomia + fundoplicatura anterior)
5
Q
Cirurgia para tratamento de DRGE:
A
Nissen
(fundoplicatura envolvendo o esofago em 360 com o fundo gástrico)
6
Q
Disfagia alta (esôfago), sem sinais de neo, indica qual diagnóstico:
A
Divertículo de Zenker
(herniação no triângulo de Killian)
7
Q
Indicação de Bariátrica:
A
*Insucesso no tratamento clínico por 2 anos
+
IMC >30 com DM2 de dificil controle e refratário
OU
IMC ≥ 35 + comorbidades (QUALQUER uma: qualidade de vida prejudicada, ter sido contraindicada para outra cirurgia devido ao peso, DRGE, asma, Insuficiência venosa, apneia obstrutiva, NASH)
OU
IMC ≥ 40
8
Q
Contraindicações de Cx Bariátrica
A
Dependência por álcool ou drogas
Crhon
IC grave
Deficit intelectual grave
Câncer
Gestação atual ou planejada em 1-2 anos
9
Q
Complicação comum de Y de Roux (bariátrica)
A
Litíase Renal
por hiperoxalúriax’x’
10
Q
Complicações cursando com ictericia e dor no PO de colecistectomia em que não foi explorada a via biliar: (2)
A
Cálculo em via biliar = coledocolitíase
Lesão iatrogênica de via biliar
11
Q
Extravasamento de bile para cavidade no ato cirúrgico indica ATBterapia?
A
Não!
Conteúdo não infectado e controlado
12
Q
Qual ATBprofilaxia para cx que envolvem ileo terminal, colon e reto:
A
Metronidazol
13
Q
Tratamento hipertermia maligna
A
Expansão volêmica
Dantrolene
Resfriamento corporal para 38
HiperK: Gluconato de Cálio + Glico Insulina + Furosemida
Rabdomiólise: hidratar e aumentar diurese com diuréticos
14
Q
Succinilcolina, complicação
A
Hipertermia Maligna
(e halotanos)
Autossomica dominante
15
Q
Ictericia + febre + dor =
A
triade de charcot
colangite aguda
16
Q
Exames na suspeita de colangite para confirmar dx:
A
USG
ColangioRM
17
Q
Tratamento colangite aguda
A
Expansão volêmica
ATB
Confirmação de obstrução → Desobstrução
18
Q
Tratamento de coledocolitíase
A
CPRE com retirada do cálculo
19
Q
ColangioRM dx pela imagem:
- Sinal da taça
- Sinal do duplo cano (via biliar + pancreatica)
- Múltiplas estenoses sequenciais (colar de contas)
A
Coledocolitíase
Neoplasia
Colangite esclerosante primária
20
Q
Quadro de colangite aguda grave, o que indica cirurgia de urgênica (primerias 12h)?
A
Dilatação das vias biliares (confirmação de obstrução e diagnóstico)
21
Q
Complicações CPRE
A
- Pancreatite (por manipulação da região e edema de papila)
- Perfuração duodenal
- Sangramento pela papilotomia
- Infecção (qualquer cx)
22
Q
Colangite moderada se (criterios de Tokyo):
A
2 itens:
> 75 anos
BT > 5
Albumina < 70%
Leucocitose / penia
Febre > 39
23
Q
Colangite grave (criterios de Tokyo)
A
Choque: uso de DVA
RNC
PaO2 / FiO2 < 300
IRA: Cr > 2
Coagulopatia RNI > 1,5
Plaquetopenia < 100.000
24
Q
Indicação de drenagem de via biliar na colangite aguda segundo gravidade:
A
*Deve haver confirmação com USG ou RM → dilatação ou obstrução
Leve → Eletiva
Moderada → Precoce (24-48h)
Grave → Urgente! (<24h)
25
Colangiografia por RM precisa de contraste?
Não
A propria bila serve de meio de contraste
26
Sd de Mirizzi, definição
Compressão extrínseca do ducto biliar comum por cálculo no infundíbulo da vesicula biliar
Complicação incomum de coledocolitíase de longa data
27
Tratamento da sindromde mirizzi
Casos leves: retirada da vesicula, retirada do cálculo e exploração do colédoco.
Se erosão leve de colédoco → coledocoplastia
Se erosão significativa → derivação bilio digestiva (Y de Roux)
28
Coledocolitíase Sem Colestase + Pancreatite Aguda Leve
Tratar primeiro a pancreatite!
Jejum + Hidratação EV + Analgesia
Depois tira os cálculos com CPRE
29
Tokyo para dx de Colecistite Aguda:
1. Clínico: Dor ou plastrão em hipocondrio direito / Murphy +
2. Laboratorial: Leucocitose / PCR / Febre
3. USG: Cálculo / espessamento parede \> 4mm / liquido perivesicular
1 de cada = definitivo
1 de 2 grupos = suspeito
30
Em paciente jovem e hígido: microcálculo indica cirurgia?
Sim!
Risco de pancreatite
31
Em paciente jovem e hígido: calculo \> 2cm indica cx?
Sim!
Risco de colecistite aguda e neoplasia
32
Em paciente jovem e hígido: pólipo em vesícula + colelitíase indica cirurgia?
Sim
Risco de neoplasia
33
Em paciente jovem e hígido: pólipo isoladamente em vesícula indica cirurgia?
Geralmente não!
Indica cx somente se :
\> 10cm, crescimento progressivo, associado a cálculo, \>60 anos, sintomático
34
Indicação de colecistectomia em assintomáticos
Anemia hemolítica (predispoe a calculos)
Microcálculos
Pólipo associado a Litíase
Cálculos \> 2cm
Vesicula em porcelana
35
Pancreatite aguda biliar, colangiografia intraop não vê cálculos ou dilatação, conduta:
Finalizar colecistectomia por VLCP
36
Cx bariátrica é fator de risco para Colelitíase
V ou F
V
(perda rápida de peso → calculo de colesterol)
37
Tipos de cálculo biliar, fator de risco, opacidade
Colesterol (+ comum): formado na vesícula, obeso/mulher/bariátrica, radiotransparente
Cálcio preto: formado na vesícula, hemólise/hepatopatia, radiopaco
Cálcio marrom: formado no colédoco, obstrução (tumor)/bactéria, radiopaco
38
Cólica biliar: tempo de duração sugere etiologia?
\>6h → colecistite aguda
\<6h → colelitíase sintomática
39
Colelitiíase dx =
Clinica
+
USG
(sombra acústica)
| (dor \<6h, vomito, ausência de sinais sistêmicos)
40
USG
colelitíase vs colecistite
litíase = calculos móveis, parede fina
colecistite = calculo impactado no infundíbulo, parede espessa, liquido perivesicular
41
Colelitíase, exames labs alterados:
Se isolada, não é pra ter nada alterado!
Se houver, muda a conduta e o dx:
PCR, leuco → colecistite ou colangite
Transaminases → hepatite
Amilase e lipase → pancreatite
BD, FA, GGT → obstrução de VB
42
Colelitíase, tratamento
**Cirúrgico eletivo se:**
Sintomáticos
Vesícula em porcelana (pré maligna)
Cálculos \> 2cm
Pólipos associados
\*Hemólise
\*Bariátrica
\*Gestantes
\*Não precisa de ATB
\*Assintomáticos não são abordados
43
Colecistectomia grau de contaminação e ATB
Potencialmente contaminada
ATBprofilaxia: Cefazolina 2g na indução anestésica
44
Visão crítica de segurança da colecistectomia:
O que ela expoe, qual a função
Strassberg
Dissecar todas as estruturas acima da linha de Ravier, até visualizar 2 apenas (ducto cístico e artéria cística)
Triângulo de Callot: borda hepática, ducto cístico e ducto hepático; no meio fica a artéria e o linfonodo
Função: evitar lesão iatrogênica
45
Vesícula no Rx, o que é e o que fazer:
Calcificada (porcelana) → retirar VB!
46
Cálculos residuais podem ocorrer ate quando após colecistectomia:
2 anos
47
Colelitíase vs Coledocolitíase, icterícia:
Colelitíase não complicada não faz obstrução do fluxo de bile!
Coledocolitíase sim: ictericia, acolia, colúria
48
Coledocolitíase + colangite ou pancreatite leve conduta:
Tratar pancreatite aguda
Após melhora, realizar CPRE
Após melhora, na mesma internação, colecistectomia
49
Coledocolitíase sem colangite ou pancreatite leve, conduta:
Tratar pancreatite
Após melhora, CPRE para retirada do cálculo
Eletivamente, colecistectomia
50
Suspeita de coledocolitiase em risco moderado (\>55a, dilatação, labs alterados), conduta:
USG endoscópico (padrão ouro)
ColangioRM
Se não houver: colangiografia intraop
cálculo → CPRE + colecistec
sem calculo → colecistec
51
Coledocolitíase sempre inidica colecistec?
Sim
Só muda o momento (concomitante ou após CPRE)
52
Coledocolitíase, com dilatação importante e erosão da parede da via biliar, conduta:
Colecistectomia + Derivação Biliodigestiva
(via biliar dilatada pode formar cálculos primários)
53
Manipulação de via biliar pode evoluir com:
estenose → icterícia
54
Quando realizar colecistectomia + exploração de via biliar na coledocolitíase:
Calculos em coledoco proximal (CPRE não alcança)
CPRE indisponível
55
Quando indicar derivação bilio digestiva (Y de Roux) na coledocolitiase? (4)
Calculos primários do colédoco
Dilatação importante
Múltiplos cálculos
Cálculos intra hepáticos
56
CPRE pode falhar se (3):
calculos grandes
calculos intra hepáticos ou colédoco proximal
multiplos calculos
57
Derivação biliodigestiva (Y de Roux) impede posteriormente:
Abordagem endoscopica de via biliar
58
Bactérias na colangite:
E coli
Klebisiella
Enterobacter
59
Dx colangite (Tokyo)
A Inflamação sistêmica: leuco ou PCR + febre
B Colestase: icterícia + transaminase + FA e GGT
C Imagem: dilatação de via biliar
\*Tríade de charcot pode ter outras causas! Precisa ver a via dilatada
60
Graus de colangite e conduta
I → Preenche critérios e mais nada → drenagem eletiva
II → Alteração laboratorial importante, \>75a, BT ≥5 → drenagem 48h
III → Disfunção orgânica = Sepse! → drenagem imediata
61
Tratamento colangite:
Primeiro: ATB para gram negativos (metronidazol + ceftriaxona), suporte
Desobstruir de maneira pouco invasiva: CPRE (melhor) ou percutânea (mais rapida - em grave ou obst alta) ou cirúrgia (dreno em T ou Y roux)
Grau I: eletivo na mesma internação
Grau II: precoce (\<48h)
Grau III: urgente (\<24h)
62
Lama biliar: definição, fisiopatologia, clínica, riscos, imagem no USG
Microlitíase com colesterol e muco
Pode ocorrer na obstrução de VB, jejum, NPT (estase)
Geralmente assintomática (ou cólica)
Pode ser causa de pancreatite recorrente
Liquido espesso, movel, pode parecer uma pedra, sem sombra
63
Colangite grave (tokyo 3) instável, conduta:
ATB
descompressão de via biliar urgente (\<12h)
preferencialmente por CPRE
posteriormente colecistec VLP na mesma internação
64
Causas de ictericia após colecistectomia:
Lesão iatrogenica de via biliar
Coledocolitíase residual
65
DRGE em \>45 anos, conduta:
EDA para descartar origem neoplasica
66
Colelitíase sintomática, conduta:
Colecistectomia
67
Colecistite acalculosa é mais ou menos grave que a calculosa?
Mais grave, fulminante
Pode evoluir para gangrena e perfuração
68
\_\_\_% dos casos de colecistite são alitiásicas
10%
69
Fatores de risco para colecistite alitiásica
idade
paciente grave
queimadura
trauma
DM
NPT
imunossupressão
70
Tipos de pancreatite aguda:
Edematosa
Necrosante
71
Sinais na TC de pancreatite necrosante:
Parenquima heterogêno (necrose não capta contraste)
72
Sinais infecciosos de pancreatite na TC:
Bolhas de ar
Coleção (abscesso)
73
Indicaçao de necrosectomia/debridamento na pancreatite
Em pacientes com \>3 semanas de evolução e não responsivos a ATB + drenagem
\*Evita-se debridamento por conta do processo inflamatório decorrente (é ultima escolha)
74
Primeira conduta na pancreatite aguda necrosante com \<3 semanas de evolução
ATB (carbapenêmicos: meropenem ou imipenem)
Se instável → drenagem imediata
75
Se após o tempo de ATB para pancreatite aguda necrosante houver complicação ou manutenção do quadro infeccioso, realizar:
**\*Drenagem transgástrica** - preferência
(menor risco de fístula pancreática)
ou
**Drenagem percutânea**
(retroperitôneo esquerdo, minimamente invasivo, mesma via de necrosectomia)
\*preferível se houver infecção em prova de 2018
76
Pancreatite necrosante após ATB e drenagem mantém quadro infeccioso com \<3 semanas, conduta:
Drenar novamente (repetir)
77
Pancreatite necrosante após ATB e drenagem mantém quadro infeccioso com \>3 semanas, conduta:
Debridamento! (necrosectomia)
Retroperitoneal por video (VARD)
ou
Debridamento endoscópico
ou
Debridamento minimamente invasivo
78
Pancreatite necrosante após ATB, drenagem e debridamento mantém quadro infeccioso:
Laparotomia
79
Colite pseudomembranosa, clínica:
diarreia sem sangue
febre
uso de ATB recente
80
Exame físico abdominal de isquemia mesentérica:
Abdomen “inocente”
Geralmente sem sinais de peritonite
81
Pontos chave de caso de isquemia mesentérica:
Fator de risco CV
Dor desproporcional ao exame físico
Exame físico inocente
Acidose lática
82
Vascularização arterial do pâncreas
Artéria esplênica (tronco celíaco)
Exceto cabeça: Art Mesent Superior
83
Risco pancreas divisum:
Pancreatite
Ducto de santorini é menor e tem deficit de drenagem
84
Risco pâncreas anular:
Obstrução intestinal
Durante a rotação do broto ventral há constrição do duodeno
85
Definição de pancreatite aguda grave:
Sinônimo de necro-hemorrágica
Quando há necrose e/ou hemorragia do parênquima (10% dos casos de pancreatite)
86
Tempo após libação em que inicia pancreatite alcóolica:
1-2 dias
87
Quadro clínico pancreatite:
Dor abdominal epigástrio irradiando para as costas (retroperitôneo)
Náusea e vômitos exuberantes (gastroparesia pela inflamação local)
Febre (indica maior gravidade)
88
Repercussão pulmonar de pancreatite:
Derrame pleural à esquerda
Atelectasia
(pode evoluir para IRpA)
89
Diagnóstico de pancreatite:
2 de 3:
* Dor sugestiva
* Enzimas \>3x (\>500)
* Imagem (USG com litíase)
90
Quando pedir USG em pancreatite?
Sempre que não tiver etiologia definida, objetivo é encontrar litíase biliar
91
Quando indicar TC para pancreatite?
1. Dúvida do dx
2. Quadro piorando
3. Pancreatite grave
\*Após 3 dias do início do quadro!!
(para dar tempo de ver complicações locais como necrose e hemorragia)
92
Amilase vs Lipase no diagnóstico de pancreatite:
Amilase é mais sensível, normaliza antes em 5 dias
(específica apenas se \>500)
Lipase é mais específica (principalmente na alcoólica), demora a normalizar em 10 dias
93
TC vs RM na investigação de pancreatite
TC: melhor para complicações locais (necrose e hemorragia), solicitar após 3º dia
RM: melhor para ver cálculo biliar; avaliação de complicações locais se função renal alterada
94
Cálculos biliares menores tem mais chance de causas pancreatite
V ou F
V
95
Triglicerídeos altos estão associados a pacientes com:
DM mal controlado
HiperTG familiar
HiperTG alcoólica
96
Quadro de pancreatite + icterícia, sugestiva de origem biliar, mas com USG normal, qual o próximo exame?
ColangioRM
\*Evitar CPRE diagnóstica devido a complicações (fazer uso apenas terapêutico)
97
Principal causa de pancreatite aguda em crianças:
trauma abdominal
98
Hipercalcemia pode estar relacionado a pancreatite?
Sim, por aumento rápido do cálcio (infusão de gluconato, hiperpara primário)
\*pode obstruir ducto por deposição
99
Principal causa de pancreatite aguda em pacientes HIV?
Medicamentosa
100
Como lama biliar pode causar pancreatite?
Microcálculos (\< 5 mm), não obstruem mas geram edema de papila
101
Critério de Hanson na pancreatite avalia:
Gravidade: se ≥ 3
102
Possíveis complicações de pancreatite aguda, quais são e quando ocorrem:
Primerias 2 semanas:
→ SIRS gerando falência orgânica
→ Necro hemorragia
Após 2 semanas do inicio do quadro:
→ Infecção da necrose
→ PNM (infecção pulmonar)
103
Classificação de pancreatite por Atlanta (3):
Leve: Sem complicações
Moderada: Falência orgânica transitória (SIRS) por \<48h OU complicações
Grave: falência orgânica persistente \>48h OU falência múltipla (2 ou mais)
\*risco de necrose infectada
104
Complicações locais de pancreatite:
Edema:
\<4 semanas → coleção fluida
\>4 semanas → pseudocisto
Necrose:
\<4 semanas → coleção necrótica aguda
\>4 semanas → coleção organizada
105
Marcador laboratorial de necrose pancreática:
PCR acima de 150 mg/dL após 48h do início da dor
106
Tratamento tripé de pancreatite aguda:
Analgesia (opioide)
Hidratação (SF 1L de 12/12h - guiar por diurese \> 0,5)
Nutrição (jejum por 48h)
107
Por quanto tempo manter jejum na pancreatite aguda?
Máximo 48 horas
108
Tratamento pancreatite necrosante infectada:
ATB imediato (carbapenêmico)
+
Drenagem
\*Se necessário: abordagem cirúrgica com debridamento (necrosectomia ou VARD) em 4-6 semanas
109
Quando indicar cirurgia para pseusocisto?
Sintomáticos
\> 6 cm
110
Qual a cirurgia para pseudocisto?
Anastomose entre cisto e estômago/intstino (drenagem natural para trato)
\*via endoscópica
111
Pancreatite leve, colecistectomia quando?
Mesma internação
112
Pancreatite grave, colecistectomia quando?
4-6 semanas, eletivo
113
Tratamento complicação hemorragica da pancreatite:
Embolização
114
Quando pedir TC na pancreatite?
1. Dúvida diagnóstica (dor não típica, sem sinais de litíase ou alcoolismo, peritonite associada sem sinais de pâncreas)
2. Grave
3. Piora clínica após melhora
4. Refratário a tratamento conservador
115
Pseudocisto é complicação precoce ou tardia de pancreatite?
Tardia (\>4 semanas)
116
Pseudocisto vs Necrose Delimitada (WON)
Pseudocisto: imagem redonda, sintomas podem ser por compressão gástrica ou biliar, tratamento observar se \<4cm ou drenagem percutânea ou endoscópica
Necrose (WON): imagem septada e irregular, sintomas infecciosos sistêmicos, tratamento com drenagem percutânea + ATB (meropenem)
\*drenagem endoscópica é melhor para pseudocisto (colado no estômago e homogêneo)
117
Conduta na colecistite de acordo com classificação (tokyo)
REVER na apostila
Necrose ou perfuração ou Tokyo 3 (disfunção orgânica):
* ASA I ou II → colecistectomia urgente
* ASA III ou IV → drenagem percutânea
\*ATB amplo (cefepime + metro ou meropenem)
Tokyo 2 com ASA III ou IV: suporte + obs 24h
* quadro controlado → ATB e reavaliar em 2 dias
* séptico ou crítico → drenagem percutânea
\*ATBterapia (cef + metro ou cipro + metro) no dx, manter por 5-7 dias após cx
Tokyo 1:
* melhora clínica → colecistectomia na mesma internação
* piora clínica → colecistectomia urgência
\*ATB profilático na indução anestésica (\<24h)
118
Indicação de colecistectomia na colecistite aguda
TODAS, precocemente (mesma internação)
\*exceto se o doente não aguentar a cirurgia (ASA III ou IV)
119
ATB na colecistite depende da:
Gravidade do caso
Leve: profilaxia 1 dose
Moderado: 5-7 dias pós cx (cipro/cef + metro)
Grave: amplo espectro (mero ou cefep + metro)
120
Qual paciente realizar manejo conservador de colecistite aguda
ASA III ou IV com quadro estável
(risco cirúrgico \> risco do quadro)
ATB e reavaliar
121
Indicação de cx de emergência na colecistite
Gangrena, necrose, perfuração, enfisema, sepse
122
Piora clínica após drenagem percutânea de colecistite grave em ASA III/IV, conduta
Cirurgia de emergência
