TIROIDITE SUBACUTA, GRANULOMATOSA

Question 1

EPIDEMIOLOGIA

Answer 1

• incidenza nettamente inferiore rispetto alla tiroidite di Hashimoto.
• Più freq tra 40 e i 50 anni
• colpisce più spesso il sesso femminile di quello maschile (4:1).

Question 2

EZIOLOGIA

Answer 2

Probabile infezione virale con andamento stagionale e picco in estate
- frequente pregressa infezione delle vie aeree superiori che precede di poco l’insorgenza della tiroidite
- probabile infezione virale in grado di produrre a seguito di danneggiamento tiroide antigene
- Antigene stimolerebbe i linfociti t citotossici, responsabili del danno alle cellule follicolari tiroidee
Si tratta di una tiroidite i cui meccanismi patogenetici non sono perfettamente chiari,
nel 50% dei pazienti si rilevano anticorpi contro RUBULAVIRUS, ECHO VIRUS, EBV, MORBILLO,
VIRUS INFLUENZALE: si determinerebbe stimolazione immunitaria con attivazione di linfociti T
CD8+ che infiltrerebbero la ghiandola causando distruzione dei follicoli tiroidei.

Question 3

ANDAMENTO

Answer 3

• stagionale
• picco d incidenza in estate,
• alcuni casi si associano ad infezioni da virus coxsackie, parotite, morbillo, adenovirus e altre maIattie virali.
• la risposta immunitaria indotta dal virus non si automantiene e il processo è destinato a
  estinguersi.

Question 4

MORFOLOGIA

Answer 4

Aumento di volume mono o bilaterale
- consistenza solida, conservando una capsula normale.
- può presentare una lieve aderenza alle strutture circostanti
- tiroide con disomogeneo aumento di volume e consistenza. Al taglio,
- appare di colorito biancastro (espressione della colloide riversatasi all’esterno per rottura dei
follicoli) e le zone interessate dal processo infiammatorio appaiono edematose.
- Talora adesa a strutture circostanti,

Question 5

TAGLIO

Answer 5

• aree interessate dal processo hanno consistenza dura
• colore bianco-giallastro
• processo patologico si distinguono nettamente dal tessuto tiroideo normale, di consistenza gommosa e colore brunastro.

Question 6

ISTOLOGIA

Answer 6

• lesioni sono focali
• aspetto delle lesioni dipende dallo stadio evolutivo della malattia.
• . Il quadro varia con le fasi della malattia.
  Prime fasi: distruzione follicolare con Infiltrazione di PMN con microascessi
• Successivamente granulomi epiteliodo gigantocellulare su colloide
• Sclerosi riparativa
• coesistenza di fasi successive nella stessa ghiandola
• dd: granuloma da palpazione

Question 7

MORFOLOGIA FASE INIZIALE

Answer 7

focale distruzione dei follicoli
- follicoli sostituiti da raccolte di neutrofili a formare microascessi.
- comparsa di alterazioni più specifiche, sotto forma di aggregati di linfociti, macrofagi attivati e plasmacellule che si raggruppano intorno ai follicoli tiroidei collassati e danneggiati.

Question 8

PERCHÈ VIENE DENOMINATA TIRO IDITE GRANULOMATOSA

Answer 8

presenza all’interno di cellule giganti multinucleate di globuli o frammenti di colloide.

Question 9

COSA AVVIENE NELLE FASI Più AVANZATE

Answer 9

• tessuto danneggiato viene sostituito da un infiltrato flogistico cronico e da fibrosi riparativa.
  -Talvolta, all’interno della stessa ghiandola sono osservabill differenti stadi istologici, a suggerire la progressione in fasi successive del processo distruttivo.

Question 10

CLINICA

Answer 10

• clinicamente si manifesta con febbricola e la ghiandola tiroidea si presenta estremamente dolente e dolorabile, è la causa più comune di dolore tiroideo
• Ingrossamento variabile della tiroide
• fase transitoria di infiammazione ghiandolare ed Ipertiroidismo
• fase di infiammazione si attenua in 2 6 settimane
• livelli scenici elevati di tireoglobulina eTSH
• captazione iodio radioattivo è ridotta
• Dopo la guarigione, occorrono generalmente 6-8 settimane affinché la ghiandola ritorni normalmente funzionante.

Question 11

TIPI DI TIROIDITI SUBACUTE

Answer 11

• TIROIDITE SUBACUTA LINFOCITARIA, SILENTE
• TIROIDITE DI DE QUERVAIN

Question 12

DEFINIZIONE

Answer 12

È definita anche tiroidite granulomatosa, poiché la tiroide è caratterizzata da una flogosi con componente granulomatosa.
L’altra terminologia utilizzata è tiroidite gigantocellulare: le cellule gigantocellulari si associano spesso ai granulomi. Per cui la denominazione più corretta dovrebbe essere Tiroidite granulomatosa gigantocellulare.

Question 13

ASSOCIAZIONE CLINICA

Answer 13

Ha probabilmente una eziologia virale, è associata a diverse infezioni virali: parotite, influenza, polmonite, virus della mononucleosi e morbillo. Nel 50% dei casi sono presenti anticorpi anti- ECHO, EBV, morbillo e influenza virus. La presenza di più virus coinvolti fa comprendere che il meccanismo non sia diretto e sebbene non sia ancora del tutto chiaro, è comunque sicura la correlazione con l’ipotesa virale. Sicuramente non è coinvolta un’autoimmunità umorale né cellulo-mediata. La malattia tende ad avere un andamento stagionale

Question 14

riassunto patogenesi

Answer 14

Infezione virale (spesso alte vie respiratorie e andamento stagionale)
* Esposizione ad antigeni virali o ad antigeni tiroidei conseguenti a danno tessutale indotto
dal virus
* Gli antigeni inducono T linfociti citotossici che danneggiano le cellule follicolare
* La risposta è virus-indotta e autolimitantesi

Question 15

via di infezione

Answer 15

• Ematica
• Linfatica
• Traumatica

Question 16

QUADRO ISTOLOGICO riassunto tiroidite subacuta

Answer 16

ALTERAZIONI REGRESSIVE E NECROTICHE DELL’EPITELIO FOLLICOLARE, infiltrato neutrofilo e
formazione di micro ascessi nelle aree colpite dal processo. Successivamente, in corrispondenza dei follicoli che sono stati distrutti, si instaura un quadro di FLOGOSI GRANULOMATOSA per reazione da corpo estraneo con formazione di GRANULOMI GIGANTOCELLULARI in cui cellule giganti di Langherans, macrofagi e cellule epitelioidi circondano ammassi di colloide fuoriuscita dai follicol i distrutti; linfociti e plasmacellule circondano perifericamente i granulomi. Segue una REAZIONE FIBROSANTE con costituzione di una fascia fibrocollagenea che delimita in maniera netta dal parenchima circostante l’area interessata dal processo flogistico. È presente una certa
disomogeneità intraghiandolare nella progressione del processo patologico, per cui possiamo
osservare aree di flogosi granulomatosa di fianco ad aree con lesioni iniziali o con lesioni sclerotiche finali.
Nelle prime fasi si riscontra distruzione dei follicoli tiroidei, infiltrazione di polimorfonucleati con microascessi. Successivamente, una volta distrutta la membrana basale e le cellule tiroidee del follicolo, c’è una reazione gigantocellulare tipo corpo estraneo. Il sistema immunitario linfoistiocitario non riconosce la colloide per cui c’è una reazione flogistica tipo corpo estraneo. Nelle fasi successive c’è la riparazione mediante fibrosi

Question 17

quadri clinici possibili tiroidite subacuta

Answer 17

• a) Acuta febbrile
• b) Dolente
• c) Modestamente dolente con ipertiroidismo
• d) Mista
• Autolimitantesi
• Astenia, malessere, dolore, febbre
• Tiroide ingrandita

Question 18

quadro laboratoristico tiroidite subacuta

Answer 18

• VES è alta, in gran parte dei casi è autolimitante,
• Alfa 2 globuline elevate
• Astenia,
• Laboratorio: T3 & T4 elevato per > Distruzione
• RAI (radioactive Iodine uptake) <, Soppressione TSH da T3 e T4
• Distruzione ghiandola: < Livelli ormonali
• VES elevata sproporzionata alla febbre
• A2 Globuline aumentate

Question 19

andamento ormoni tiroidei

Answer 19

• Spesso ipertiroidismo nelle prime fasi, quindi ipotiroidismo
• Evoluzione: benigno con guarigione, 6-20 % Ipotiroidismo.
• 50 % ab contro costituente colloideLaboratorio: T3 & T4 elevato per > Distruzione
• RAI (radioactive Iodine uptake) <, Soppressione TSH da T3 e T4
• Distruzione ghiandola: < Livelli ormonali
• VES elevata sproporzionata alla febbre
• A2 Globuline aumentate

Question 20

aumento ormoni tiroidei in tiroidite subacuta

Answer 20

• Spesso ipertiroidismo nelle prime fasi, quindi ipotiroidismo
• Evoluzione: benigno con guarigione, 6-20 % Ipotiroidismo.
• 50 % ab contro costituente colloide

Question 21

decorso tiroidite subacuta,

Answer 21

Il decorso è caratteristico, nella forma tipica abbiamo 4 fasi di malattia:
1. FASE ACUTA dove abbiamo TIREOTOSSICOSI e si manifesta sostanzialmente con tachicardia e
agitazione (legata a distruzione dei follicoli tiroidei con conseguente riversamento in circolo di
grandi quantità di ormoni tiroidei);
2. FASE TRANSITORIA dove abbiamo EUTIROIDISMO (a causa della lunga emivita degli ormoni
tiroidei messi in circolo nella fase acuta);
3. FASE DI IPOTIROIDISMO, dovuta all’ampia distruzione del parenchima tiroideo
4. FASE DI RESTITUTIO AD INTEGRUM. Complessivamente è una patologia benigna e
autolimitantesi che si risolve nel giro di 2-3 mesi con pieno ripristino della funzione ghiandolare.
Solo in un 20% dei casi residua un ipotiroidismo che può protrarsi per diversi mesi.
ANTICORPI, Nel 50% dei casi sono presenti anticorpi contro costituenti della tiroide,

Question 22

dd tiroidite subacuta con granuloma da palpazione

Answer 22

È un granuloma che si vede a livello microscopico a seguito di una visita clinica un po’ energica, per cui ci possono essere dei traumi a livello dei follicoli tiroidei con rottura e distruzione della membrana del follicolo tiroideo, fuoriuscita della colloide nell’interstizio e quindi reazione flogistica gigantocellulare. Mostra nella diapositiva un enorme granuloma che, osservato a più elevato ingrandimento, è costituito all’interno da colloide residua e da una corona istioide tutt’attorno. In questo contesto le cellule tiroidee non si riconoscono più, non è possibile riconoscere la membrana basale ormai distrutta.
Osservando la tiroidite nelle sue differenti fasi si può osservare come nelle prime fasi sia presente
un’infiltrazione granulocitaria (PMN), elementi gigantocellulari multinucleati e attorno il
granuloma istoepitelioidocellulare. Le cellule gigantocellulari hanno fagocitato del materiale e
mostrano numerosi nuclei. A tutto questo segue la reazione fibrosante.
Nel granuloma da palpazione la morfologia è quasi la stessa e il singolo focolaio è del tutto
sovrapponibile. Il granuloma da palpazione si osserva in ghiandole tiroidee che sono state
asportate per altre ragioni (gozzi, adenomi, neoplasie) e sono espressione di una palpazione
energica con rottura dei follicoli tiroidei, quest’ultimi possono essere enormemente dilatati quindi
basta poco perché si rompano. Il processo è estremamente circoscritto e limitato, quindi non
entrano neppure in diagnosi differenziale con la tiroidite: il singolo elemento è del tutto
sovrapponibile, ma il contesto è facilmente riconoscibile