Tiroide Flashcards
euthyroid sick syndrome
t3 t4 sierici bassi anche se tiroide ok
condizione sistemica non d’organo
bambino ipotiroideo
non piange non mangia addome batraciano diastesi retti ittero prolungato danni neurologici >2 mesi
tirotossicosi clinica
bassa captazione i131
tsh basso
ft4 alto
tireog 0 (alta se ipertiroidismo)
farmaci cardioprotettivi che < ormoni ti
PROPANOROLO
AMIODARONE
adenoma plummer
adenoma tossico singolo/multiplo
mutazione tshr
tionamidi
no sintesi
effetto immunomodulatorio
METIMAZOLO PROPILTIOURACILE
patogenesi graves
ab antirecettore tsh, ab lesivi antitg e anti tpo che causano distruzione follicolare
fattori esogeni
alterato cd4/cd8, t helper mediano TNF e INF, linfociti b producono anticorpi responsabili malattia
so background genetico, infezioni, stress, gravidanza, fumo
classificazione tiroiditi
acuta o suppurativa, causa batterica subacuta di de quervain, causa virale di hashimoto, cronica autoimmune silente e post partum, autoimmune di riedel, probabilmente autoimmune da farmaci (immune checkpoint inhibitors, amiodarone, INF)
Tiroidite di hashimoto, caratteristiche
MACRO: struma linfomatoso
ab antitg e anti tpo [più specifici] (Nel 20% della popolazione, più F)
forma iperplastica e atrofica
ecografico: struttura disomogenea e con aree pseudo-nodulari, ecogenicità ridotta
danno cellulo-mediato, gli AB sono un epifenomeno
»rischio ipotiroidismo (2-4% l’anno)
Tiroidite Hashimoto, diagnosi
riscontro accidentale anti tpo++ più sensibili antitg meno specifici, meno sensibili quadro clinico e eco compatibile ma ab negativi ->sieronegativa possibile presenza antirsh-r ecografia
Trattamento tiroidite Hashimoto
levotiroxina se ipo primario
selenio
inositolo
valuti lo stato del pz (non li dai a un 80n cardiopatico)
tiroidite post partum
ENTRO un anno dal parto, infiammazione probabilmente autoimmune della tiroide
prima fase di tireotossicosi da dismissione, dura una settimana
seguita da ipotiroidismo, che può essere persistente o risoluzione spontanea
<10%
Tiroidite post partum, fase iper
Di solito qualche settimana, da dismissione
stanchezza palpitazioni intolleranza al caldo tremori nervosismo
TSH soppresso
FT3 e 4+
Ab antiTPO+
tiroidite post partum fase ipo
no concentrazione no memoria no energia cute arida intolleranza al freddo aumento di peso
TSH+
FT3 e 4 sono N o <
ipoecogenicità del parenchima
tiroidite post partum fase eu
1/4 no resta ipotiroidea
terapia tiroidite post partum
terapia sintomatica, non ha senso usare i tireostatici
IPER-> beta-bloccanti fino a normalizzazione dei tests
IPO-> LT4 2-6 mesi poi stop e rivalutazione per ev. terapia a vita
tutti sanno che
mi chiamo bellofigo totti
tiroidite di de quervain, caratteristiche
Post-infezione virale (morbillo, COVID, EBV, adenovirus)
autolimitantesi
dolore regione anteriore del collo, può irradiarsi alla mandibola, presente durante la deglutizione e palpazione
-alterazioni aspecifiche: mialgia, astenia, febbre, artralgie
distrubi ass alla tireotossicosi:tachicardia, nervosismo, insonnia
Sintomi da tireotossicosi nel 50% dei casi, seguita da ipotiroidismo che può risolversi o persistere (transitorio 20-50%, permanente 5-15%)
diagnosi quervain
Clinica: palpazione (consistenza aumentata, dolore)
LAB: ves, emocromo, proteina c reattiva
SCINTIGRAFIA, non vedi la ghiandola
ECOgraficamente, flogosi disomogenea e ipo-ecogena
dd con basedow con anti tsh-r e clinica (possono coesistere)
AGOASPIRATO inizialmente non è indicato ma lo facciamo in caso di persistenza di malattia in corso di terapia antiinfiammatoria, perchè pare ci sia aumento di rischio di k tiroide (può essere che sia un bias)
trattamento quervain
1. antiinfiammatori: FANS tipo aspirina ibuprofene Steroidi tipo Prednisone 2. beta bloccanti (non ha senso usare i tireostatici) 3. Levotiroxina se ipo
Tiroiditi da amiodarone, cos’è l’amiodarone
E’ un farmaco antiaritmico (controllo fibrillazione atriale), ricco di iodio, struttura simile alla tiroxina
Emivita molto lunga
La tiroide è coinvolta nel 30% dei casi, sia ipo che iper
Per effetti iodio-indotti e intrinseci (per la tossicità della molecola e per ROS)
effetti iodio-indotti
wolff-chaikoff: no ox iodio per eccesso intracellulare–>ipo
jod-basedow: no regolazione tiroidea quindi autonomia funzionale–>iper
effetti amiodarone intrinseci
riduzione t4->t3 (inibizione desiodasi)
sintesi preferenziale t4
ipotiroidismo periferico
tiroidite da citotossicità
classificazione (iper)tiroidite da amiodarone
tipo1: jod-basedow, iodio dipendente (malattia preesistente e il carico di iodio lo slatentizza) è un vero e proprio Ipertiroidismo
tipo2: citotossica (per gli effetti intrinseci dell’amiodarone, tiroidite da dismissione)
tipo3: forma mista
trattamento (iper)tiroidite da amiodarone
Tipo1: metimazolo (tireostatico) + perclorato di potassio (facilita la dismissione dello iodio dal tireocita! specifico per amiodarone)
tipo2: steroidi (prednisone)
tipo3: 1+2
resistente o amiodarone indispensabile: chirurgia tireodectomia/radioiodio
DEVO SEMPRE SOSPENDERE quando possibile l’AMIODARONE
Ipotiroidismo da Amiodarone (anche terapia)
Più comune nelle aree a sufficiente Iodio
Manifesto (TSH>10mU/l) o subclinico (TSH tra 4,5 e 10)
Effetto wolff-chaikoff
tsh++ e t4–
Terapia: levotiroxina con continuazione di amiodarone, se decidi di dargliela eh (pure con TSH 10 devi vedere la clinica. E’ sempre un cardiopatico eh, also perchè l’Amiodarone aumenta il metabolismo della tiroxina)
Cosa inibisce deiodasi
digiuno, malattie sistemiche, traumi, esami con mezzo di contrasto iodato inibiscono le attivanti
propiltiouracile e farmaci cardiologici
TSH
Glicoproteina costituita da alfa e beta
alfa= gonadotropine, fsh e lh
beta= hcg
Esami funzionali tiroidei
- TSH (0,4-2,5 microu/ml)
- ft4
- solo tsh alterato condizione subclinica
TSHoma
>produzione tsh e ipertiroidismo secondario adenoma ipofisario tsh secernente raro, spesso localmente invasivo gozzo e ipertiroidismo diagnosi di laboratorio, rmn ipofisi trattamento chirurgico
Sindrome da resistenza agli ormoni tiroidei
Refetoff
-incidenza 1/40.000
-ipofisaria, generalizzata, centrale e diffusa
-mut sub beta
dominanza negativa (mutazione in eterozigosi malattia, se allele deleto fenotipo sano, se doppia delezione forma severa)
legata a mutazioni geneticamente determinate es. chi soffre di adhd, disturbi emotivi o comportamenti ipercinetici
a seconda se la resistenza è a lv periferico o ipofisario possono esserci disturbi della crescita
differenze tsh-oma e RTH
TSH-oma emianopsia bilaterale adenoma alla rmn non si inibisce con t3 >>SHBG a lv epatico >> rapporto tra alfa e beta
RTH familiarità si inibisce con t3 non aumenta SHBG rapporto alfa beta diminuito
Ipotiroidismo
- Insuff azione ormoni tiroidei a lv tissutale
- cretinismo: danno cer dovuto all’ipotiroxinemia (assenza iodio, assenza profilassi, assenza screening massa)
- mixedema: ipo determina infiltrazioni sostanza fondamentale nel derma e in altri tessuti da parte di gag con edema
Cause ipotiroidismo primario
- congenito
- acquisito
- da interferenze funzionali
Ipo congenito
- tiroide ectopica
- agenesia
Patogenesi hashimoto
Tiroide danneggiata da meccanismi cellulo mediati e ab mediati
-no gravità proporzionale al titolo anticorpale
Ipotiroidismo secondario e terziario
panipopituitarismo
deficit isolato di tsh
deficit ipotalamico trh
forma di resistenza alle iodotironine: ridotta responsività tessuti; generalizzata, ipofisaria, periferica; mutazione subunità beta recettore. Sospetto quando»_space;ormoni circolanti con»_space;tsh, no malattie intercorrenti farmaci o alterazioni prot trasporto
Ipotiroidismo segni e sintomi
- DISTURBI COGNITIVI E MUSCOLARI stanchezza e debolezza, diminuzione riflessi, sindrome tunnel carpale, difficoltà a concentrarsi, perdita di memoria, parestesia
- CUTE pelle secca, alopecia, estremità fredde
- APPARATO GASTROINTESTINALE stipsi, aumento peso, scarso appetito
- APPARATO RESPIRATORIO dispnea, raucedine
- APPARATO GENITOURINARIO disturbi ciclo
- APPARATO CARDIOVASCOLARE bradicardia
- edema periferico, mixedema. effusione sierose nelle cavità
Grande cuore calmo
tra le complicanze insieme a ascite
Caratteristica ipotiroidismo
- bradicardia
- VERSAMENTO PERICARDICO
- scompenso cardiaco
Mixedema
Edema sottocutaneo x accumulo mucopolisaccaridi nel derma gonfiore lingua esoftalmo gonfiore gambe ispessimento pelle stanchezza pelle secca alterazioni umore crampi muscolari calo desiderio ipertensione e brachicardia
Terapia ipo
Con levotiroxina
Dosaggio aumentato gradualmente
-dose ideale in base a età e bmi
Cause ipertiroidismo
1. a alta captazione i131 malattia di graves hashitossicosi adenoma tossico/ morbo di plummer ipertiroidismo tsh secernente
- a bassa captazione
hashitossicosi
aumentata dismissione ormoni tiroidei (tiroidite subacuta, de quervain)
somministrazione esogena
Morbo di graves-basedow
- ipertiroidismo e gozzo
- oftalmopatia
- dermopatia e acropachia
- graves without graves
Oftalmopatia
Anticorpi antirecettore tsh determinano infiammazione e problemi di motilità oculare, fibrosi, accumulo di mucopolisaccaridi acidi-idrofili
[visione doppia se i mm sono infiammati e retratti]
10-20% delle forme clinicamente rilevanti di Graves
Fattori di rischio oftalmopatia
background genetico sesso f>m anche se m + grave trattamento malattia [radiometabolica con iodio 131] fumo età stress Titolo anticorpale
Clinica ipertiroidismo
- TIROIDE (gozzo diffuso con iperestesia regione cutanea anteriore della tiroide, vasodilatazione x reattività vascolare)
- APP CARDIOVASCOLARE (tachicardia, tachilalia, tachipsichismo, + gittata sis, fibrillazione e aritmie)
- CUTE (calda e iperidrosi, dermopatia infiltrativa)
- SINTOMI PSICHICI E MUSCOLARI (ansia, irritabilità, affaticamento)
- OSSA (osteoporosi, acropachia tireotossica)
- APP DIGERENTE (+appetito, scialorrea, diarrea, epatotossicità)
- DISFUNZIONI ENDOCRINE E METABOLICHE (oligomenorrea, -fertilità)
Imaging ipertiroidismo da Graves
ecodoppler: thyroid hell (assolutamente patognomonico di Graves)
scintigrafia dd con tireotossicosi da ressi follicolari
Lab ipertiroidismo Graves
-tsh +ft4-3
ab tpo e ab tg positivi o normali
abts positivi si correlano con la curva di captazione di i131
Terapia ipertiroidismo
-non ablativa
Metimazolo e propiltiouracile (vantaggioso in gravidanza e allattamento)
-ablativa
Chirurgia e radioiodio
Parametri predittivi remissione iper
- riduzione gozzo
- minima dose tionamide x eu
- normalizzazione tsab
- basso t3/t4
sindromi da inappropriata secrezione tsh
alto tsh e alti ft3 ft4
sindromi resistenza ormoni non refetoff
mut gen desiodasi deficit trasportatore (MCT8 a carico snc)
refetoff generalizzata
difetto a lv ipotalamo, ipofisi e tessuti periferici
IPOTIROIDISMO localizzato in tutti i tessuti che esprimono recettore mutato, bradicardia, alterazione feedback
refetoff ipofisaria
solo alterazione feedback
i tessuti locali risentono l’elevata concentrazione ormoni IPERTIROIDISMO
recettori ormoni tiroidei
- sub beta THRB cromosoma 3
- sub alfa THRA cromosoma 17
quadro clinico refetoff
tsh fattore stimolante crescita x noduli, ormoni tiroidei e proliferazione tireociti so gozzo, noduli, cancro
a lv cardiaco tachicardia se forma ipofisaria, altrimenti bradicardia
alterazioni umore, habitus ipercinetico, nei bambini adhd, sordità neurosensoriale, ritardo crescita
diagnosi refetoff
occasionale
test di funzionalità
tsh alto con valori di ft3 e ft4 alti
sindrome da resistenza con mut sub alfa
- ipotiroidismo marcato
- ritardo nella crescita
- ritardo nello sviluppo
- dominanza negativa
DD TSH-oma e RTH
test con trh: tsh-oma non risponde
°Desiodazione
Attivanti, 5' D1 tiroide fegato rene D2 SNC Deattivanti 5 D3
°Proteine di trasporto ormoni tiroidei
TBG 75% TBPA o transtiretina 15-20% Albumina 5% mo: solo 0.4 di T3 e 0.02 di T3 sono free nel sangue NOI DOSIAMO LE QUOTE LIBERE
°Valori normalità TSH
NACB (biochimico) 0.4-2.5 mcU/mL
NHANES (clinici) 0.4 a 4 mcU/mL
TRATTAMENTO (in considerazione di quadro clinico) 0.1 mU/L
°Epidemiologia Ipotiroidismo
manifesto: 2-3% subclinico 5-15%
più comune nelle donne
°Eziologia ipotiroidismo
95% è primario
- Congenito (Agenesia, difetti ormonogenesi, carenza iodica, passaggio placentare di farmaci o anticorpi)
- Acquisito (Tiroidite cronica autoimmune++, iatrogena, subacuta, Riedel)
- Da interferenze funzionali (carenza iodica, farmaci, gozzigeni e interferenze ambientali)
5% secondario
- panipopitutitarsimo
- deficit isolato tsh
- deficit isolato trh
- forma di resistenza alle iodiotironine
°Levotiroxina dosaggio
dose iniziale molto bassa,
12.5 micrograami/die negli anziani
25 microgrammi/die nei giovani
poi sali fino a 1.6 microgrammi per kg di peso (che varia da 1.4 se sei anziano e obeso a 1.8 se sei giovane e secco)
TRANNE IN CASO di tireodectomia, in cui parti già a piena dose
°Epidemiologia Graves
100-200 su 100.000 abitanti
F»M
Età media 40/60 anni
°Fattori predisponenti Graves
- Background genetico HLA
- Infezioni (Yersinia Enterocolitica)
- Stress
- Steroidi sessuali (estrogeni)
- Gravidanza (nel postpartum)
- Fumo
- Farmaci (iodio, amiodarone)
°Terapia del Graves
- Graves senza orbitopatia
Inizi terapia medica con metimazolo (funziona nel 20% dei casi), se non fx dopo sei mesi passiamo alla terapia ablativa, in gran parte radioiodio. Se no, chirurgia. - GD e oftalmopatia
Sempre medica, ma nel caso fallisce fai chirurgia. Radioiodio solo in oftalmopatia lieve preceduta da terapia corticosteroidea
°Tra i tionamidi, qual è il più vantaggioso?
E’ metimazolo (meno tossico)
Propiltiouracile SE gravidanza (meno teratogeno), allergia al metimazolo, also in realtà blocca anche la conversione da parte delle desiosidasi attivanti)
°Schema terapeutico tireostatici
Inizi ad alte dosi, poi abbassi e puoi tenerla per anni perchè ha funzione immunomodulatoria (abbassa valori di anticorpi anti TSH)
Inizi con 30 mg, scendi fino a 2.5 mg (che è mezza compressa di metimazolo)
°Effetti collaterali Tionamidi
metimazolo propiltiouracile
Epatotossicità
Agranulocitosi (se il pz ha febbre e mal di gola stacca tutto)
Vasculiti autoimmuni
°Parametri predittivi e sfavorevoli di remissione
Bene se: il volume del gozzo si riduce, se basta poco tionamide, se si normalizzano gli Ab, basso T3
Male se: aumento gozzo, t3 tossicosi, alto iodio, gravidanza, stress, fumo
°Da cosa è regolata la fisiologia degli ormoni tiroidei?
Da tre cose:
- T3 che
a. inibisce la trascrizione in modo ligando dipendente di TSH e TRH
b. riduce la bioattività del TSH alterandone il pathway di glicosilazione - Dalle desiodasi
- Da MCT8, traportatore che lega T3 e T4 e li immette nella cellula
°Sindrome di Refetoff
Rende ragione dell’85% delle sindromi da resistenza agli ormoni tiroidei, dovuta ad una mutazione della subunità beta de recettore per gli ormoni tiroidei
Descritta nel 1968, identificato il difetto nel 1990
Nel 2012 viene identificata una mutazione della subunità alfa
°Qual è la differenza tra sindrome di resistenza agli ormoni tiroidei generalizzata e centrale?
Nella forma generalizzata abbiamo ipotiroidismo, perchè i recettori non funzionano nemmeno a livello periferico
Nella forma centrale l’unico a non sentire è l’asse, abbiamo ipertiroidismo
°Dove si trovano i geni che codificano per i recettori nucleari degli ormoni tiroidei?
THRB si trova sul cromosoma 3, THRA sul 17
Vale la dominanza negativa: Se si ha mutazione in eterozigosi l’allele malato interferisce sul wild type e si ha fenotipo, se invece si ha delezione allelica è sano, perchè l’altro allele compensa
In caso di doppia delezione, si ha una forma molto severa
°Quadro clinico sindrome da resistenza agli ormoni tiroidei
Tendenza a sviluppare gozzo (noduli, cancro)
Tachicardia
Alterazioni del tono dell’umore, habitus ipercinetico, attention deficit hyperactivity disorde, riduzione QI, sordità
Impatto negativo sulla crescita, ritardo della crescita e dello sviluppo
°C’è differenza tra la sindrome da resistenza agli ormoni tiroidei per mutazione della subunità alfa e beta?
Si, nel beta possiamo avere pz asintomatici, senza chiara correlazione genotipo-fenotipo
Nell’alfa il quadro clinico è più impegnativo con marcato ipotiroidismo
°Ddx TSHoma e RTH
- Nel TSHoma abbiamo cefalea e disturbi del visus, la presenza di un adenoma visualizzabile all’RM, e alta SHBG (per stimolazione dei recettori a livello epatico, assente nel RTH)
- Nel RTH avremo familiarità, aumento del TSH post somministrazione di TRH, mutazioni gene
°HLA tiroidite di Hashimoto, associazione autoimmuni
HLADR5 gozzigena
HLADR3 atrofica
coesistenza con altre patologie autoimmuni (SPA) o gastrite atrofica, celiachia, epatite autoimmune, Sjogren, DM1, LES)
ocho a considerare malassorbimento che aumenta il fabbisogno di tiroxina
°Clinica della tiroidite di Hashimoto
- Asintomatica
- Ipotiroidismo mild o severo
- Gozzo o atrofia tiroidea
- Possibile Hashitossicosi, tende ad autolimitarsi
°Quali sono i dati che ci fanno dire che la tiroidite post partum ha eziologia probabilmente autoimmune?
✓Associazione tra PPT ed HLA-DR3, 4, 5
✓Stretta correlazione tra PPT ed anticorpi anti TPO
✓Infiltrazione linfocitaria
✓Presenza di linfociti T attivati circolanti
✓Aumento di IgG1 e IgG4
°Ddx tra la fase tireotossicosi del post partum e Graves
- Ab anti TSHr
- Ecografia (pattern più vascolarizzato Basedow)
- Scintigrafia (che però di solito non fai perchè devi sospendere l’allattamento), ipocaptante se PP
°Quali sono gli effetti intrinseci dell’amiodarone sulla tiroide?
Li distinguiamo in
Effetti inevitabili (in tutti): elevazione di T4 con riduzione di T3, questo perchè agisce sulle desiodasi
Effetti “facoltativi” (in una minoranza):
• Ipotiroidismo
interazione con i recettori per OT
• Ipertiroidismo
citotossicità tiroidea, per ROS
°Da cosa dipende l’effetto dell’Amiodarone sulla tiroide?
Dal contenuto di Iodio della zona
Iodio-carente (tipo in Italia) prevale ipertiroidismo
Iodio-sufficiente (tipo in USA) prevale ipotiroidismo
°Effetti iodio indotti Amiodarone
- Wolf Chaikoff: inibizione dell’ossidazione dello Iodio causato dall’eccesso di Iodio intracellulare-> IPOtiroidismo
- Jod Basedow: l’eccesso di iodio causa una perdita del meccanismo di regolazione tiroidea, autonomia funzionale -> IPERtiroidismo
°Ddx tra Ipertiroidismo da amiodarone tipo 1 e tipo 2
Nel tipo 1 è probabile che ci fosse una preesistente tireopatia, gozzo diffuso o multinodulare all’ecografia, vascolarizzazione aumentata, captazione alta alla scintigrafia, anticorpi anti Tg TPO e TSHr
improbabile remissione spontanea
Nel tipo 2 l’insorgenza dell’ipertiroidismo è in genere più tardiva, mesi dopo la sospensione del trattamento
ECO normale, Scintigrafia captazione ridotta, Ab assenti e possibile risoluzione spontanea
classificazione disturbi tiroide
a. disturbi funzione
ipo e iper
b. disturbi struttura
noduli
c. pato infiammatorie
