diabete b Flashcards
complicanze microangiopatiche meccanismo
iperglicemia
- > stress ossidativo x accumulo di polioli (danno endoteliale)
- > glicosilazione non enzimatica proteine strutturali AGES
- > attivazione pkc
- > attivazione fattori di crescita vegf, tgfβ, gh, igf1
neuropatia diabetica gen
Si presentano in 1/3 dei pz diabetici, 25% IFG e IGT
E’ periferica e autonomica
-Danno microvascolare e metabolico (arteriosclerosi) e ridotta capacità rigenerativa dei nervi x iperglicemia
-Diminuzione numero fibre e alterazioni strutturali assoni, cellule di schwann, cellule perineurali e cellule vascolari endoneurali
classificazione neuropatie
- polineuropatie simmetriche
- polineuropatia sensitiva o sensitivo-motoria
- neuropatia simmetrica motoria prossimale - mononeuropatie focali o multifocali
- neuropatia dei nervi cranici
- mononeuropatia del tronco e degli arti - neuropatia autonomica
- forme miste
polineuropatia sensitiva o sensitivo-motoria, dx
Diagnosi per insorgenza di sintomi specifici (parestesia, dolori localizzati agli arti inferiori a insorgenza notturna non legata all’attività fisica)
o in assenza di sintomatologia alla modificazione dell’esame OBB se no riflessi osteotendinei (achilleo e rotuleo), alterazione sensibilità vibratoria (diapason, biotesiometro), sensitiva (filo) e dolorosa (ago) o in seguito a esami strumentali (elettromiografia-emg)
neuropatia simmetrica motoria prossimale
correlata alla durata del diabete non al compenso
decorso progressivo e insidioso
dolore inizialmente nella regione lombare e nelle cosce, seguito da debolezza e ipotrofia muscolatura anche e cosce
scomparsa riflessi patellari, sensibilità cutanea conservata!
raramente amiotrofia con forti dolori agli arti inferiori, iperestesia cutanea, ipotrofia muscolare, cachessia neuropatica diabetica
mononeuropatia nervi cranici
interessati terzo om, quarto tr, sesto fac? abducente
-oftalmoPLEGIA diabetica 3: comparsa formicolio palpebra sup, dolore oculare o periorbitale, cefalea frontale, paralisi con ptosi palpebrale (DX miastenia gravis), deviazione occhi verso esterno
si risolve spontaneamente dopo 3-4 mesi
neuropatia autonomica diabetica generale
E’ una compromissione SNA non attribuibile ad altre cause
Interessa il 20% dei pz, 30% nei T1D e 60% dei T2 con diabete da molto tempo
qualsiasi sistema e apparato (app pupillare, cardiovascolare, respiratorio, gastrointestinale, genitourinario, sistema metabolico, app termoregolativo e sudoriparo)
neuropatia autonomica cardiovascolare
tachicardia a riposo
ridotta variabilità fc a riposo e durante sforzo
aumento intervallo QT
ipotensione ortostatica
reverse dipping
(normalmente la pressione sistolica media notturna si riduce, nel reverse aumenta)
neuropatia gastrointestinale, also dx
disfagia, gastroparesi, stipsi, diarrea, incontinenza
sintomi gastrici nausea, vomito, sensazione di pienezza, sazietà precoce, gonfiore epigastrico
GASTROPARESI SUS pz con controllo glicemico irregolare, ipoglicemie postprandiali immotivate, sintomi gastrici senza altre cause riconosciute
diagnosi scintigrafia + gastroscopia con riscontro residui ingeriti (svuotamento gastrico)
terapia gastroparesi
misure dietetiche (pasti piccoli e frequenti)
farmaci antiemetici e gastrocinetici quali metoclopramide, eritromicina o azitromicina
terapie invasive stimolazione elettrica e interventi su piloro come miotomia per via gastroscopica per la correzione del pilorospasmo
alterazioni capillari retinici
- occlusioni multiple
- iperpermeabilità della parete
- proliferazione di vasi neoformati
contribuisce anche arteriosclerosi vasavasorum e effetto diretto glucosio
retinopatia non proliferante
OCCLUSIONI
a. Dei piccoli vasi
danno aree non perfuse e dilatazioni, che possono essere FOCALI (microaneurismi) e GENERALIZZATE (aumento diametro capillare)
Queste portano a:
-Emorragia
-Aumentata permeabilità (fuoriuscita Lipoproteine, essudati duri giallo brillante a margini netti)
b. Dei grandi vasi
infarto ischemico-> deposizione materiale di trasporto assonico-> Noduli cotonosi, aree bianco-grigiastre a margini sfumati
retinopatia proliferante
Se l’ischemia progredisce, avremo incongrua risposta neovascolare, crescita di capillari neoformati da vasi della papilla del nervo ottico e dalla retina periferica.
- I neovasi tendono a crescere sulla superficie retinica e dare invasione corpo vitreo, emorragie preretiniche-tra corpo vitreo e retina- o vitreali–> cecità temporanea da emovitreo.
- Sviluppo fibroso ancora la retina e contraendosi causa distacco e perdita permanente della vista
advanced diabetic eye disease
neovascolarizzazione procede verso il segmento anteriore dell’occhio, raggiunge l’iride- rubeosi- causa occlusione dell’angolo irido-corneale e glaucoma neovascolare
edema maculare
Complicazione RD sia proliferante che non proliferanti
concentrazione di lesioni non proliferanti in corrispondenza della macula lutea (edematoso o ischemico)
Causa danni sull’acuità visiva e sulla percezione dei colori
evoluzione retinopatia
rd non proliferante (lieve, moderata e avanzata) rd proliferante oftalmopatia avanzata edema maculare maculopatia ischemica
terapia retinopatia
controllo glicemico controllo pressorio fotocoagulazione laser iniezione intravitreale di fattori anti-vefg chirurgia vitreale, vitrectomia
nefropatia diabetica gen
durata e al compenso, ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari, dislipidemia, familiarità
nel DM1 con proteinuria; nel DM2 senza proteinuria e IR su base vascolare aterosclerotica
nefropatia con proteinuria
- Anomalie iniziali->lesioni strutturali in assenza di microalbuminuria (<20 mcg/min o 30 mg/24h)
- Microalbuminuria: 20-200 mcg/min o 30-300 mg/24h
Compare dopo 10 anni di malattia nel tipo 1, nel tipo 2 è già presente alla dx nel 10% - Nefropatia conclamata: proteinuria persistente >200 mcg/min o >300mg/24h; ipertensione arteriosa e progressivo declino della filtrazione glomerulare
- Uremia: ipertensione e necessità di trattamento dialitico
nefropatia senza proteinuria
nel DM2 compromissione vascolare, nefropatia su base nefro-vascolare, legata a processi sclerotici dei vasi renali
screening e stadiazione nefropatia
1 volta l’anno controllo microalbuminuria (nei tipo 1 dopo 5 anni di malattia, nei tipo 2 subito)
creatinina sierica annualmente
velocità filtrazione glomerulare
valutazione integrata di albuminuria e GFR
terapia nefropatia
controllo glicemico e pressorio
terapia con farmaci attivi su sistema raa: ace inibitori e sartani
restrizione apporto proteico: 0.8-0.9 g/kg/die
sospensione fumo
ipertensione arteriosa
dm1 correlata al danno renale, non è presente alla dx
dm2 correlata all’obesità, all’insulina resistenza e all’età
ACE inibitori, diuretici, ca antagonisti, betabloccanti
complicanze acute
chetoacidosi diabetica (dm1) e sindrome iperglicemica iperosmolare (dm2)
fattori scatenanti complicanze acute
infezioni patologie cv malattie infiammatorie traumi interventi chirurgici terapie con corticosteroidi, antipsicotici di 2 generazione, diuretici tiazidici e simpatico-mimetici, con SGLT2-i (con valori glicemici non elevati!) gastroenterite droghe ipertiroidismo non aderenza alla terapia
meccanismo chetoacidosi
no insulina--> lipolisi--> a.grassi non esterificati al fegato-->chetoni e ph acido ormoni controregolatori (glucagone, catecolammine, gh) no sintesi proteica, aumento proteolisi con produzione di substrati per gluconeogenesi, + glicogenolisi \+ glicemia + diuresi osmotica con perdita di h2o e elettroliti
sintomi iperglicemia
cefalea
poliuria, polidipsia, disidratazione-> con cute secca, anelastica, lingua e mucose secche, globi oculari ipotonici, estremità fredde e cianotiche, ipotermia, polso rapido e debole
ipotensione, shock, oliguria e anuria
sintomi chetoacidosi
alito acetonemico anoressia nausea e vomito dolore addominale (per forse gastroparesi, ileo paralitico, distensione capsula epatica, ischemia mesenterica, o forse legato alla patologia precipitante) apatia iporeflessia respiro di kussmaul
cad e sii diagnosi differenziale con?
con gastroenterite ma non c’è diarrea
con disidratazione ma c’è poliuria
con difficoltà respiratoria ma reperto obiettivo polmonare è normale
terapia CAD
idratazione con nacl valutazione k che deve precedere trattamento con insulina (rischi arresto cardiaco, perché l'insulina, la riduzione dell'acidosi e la reidratazione lo rispingono a livello intracellulare) valutazione bicarbonati (solo se ph<7) trattamento insulinico endovena (dose1 0,1U/kg/h)
nb velocità di discesa della glicemia deve essere di circa 50-70mg/dl
quando chetoacidosi superata?
glicemia<200mg/dl
bicarbonati plasmatici ≥ 15mEq/l
ph>7,3
indicatori di gravità CAD
chetonemia >6mmol/l bicarbonati <5mmol/l ph <7 gap anionico >16 potassiemia iniziale <3,5mmol/l saturazione o2 <92% pressione arteriosa sistolica <90 mmhg fc >100 oppure <60 Glasgow Coma Score <12
follow up CAD
controllo elettroliti, azoto ureico, ph, creatinina e glicemia ogni 2-4 ore fino a stabilizzazione
dopo risoluzione iniziare terapia insulinica sottocutanea
continuare endovena per 1-2 ore dopo sc per assicurare adeguati livelli di insulinemia
nei pazienti non trattati in precedenza iniziare con 0.5-0.6 U/kg/die
complicanze trattamento CAD
edema cerebrale, 69-90% morte per caduta troppo rapida di glicemia ipopotassiemia ipoglicemia edema polmonare x eccessiva somm liquidi acidosi ipercloremica sindrome da distress respiratorio
sintomi ipoglicemia
tremore sudorazione vuoto allo stomaco fame cefalea disturbi visivi convulsioni coma
diagnosi ipoglicemia
TRIADE DI WHIPPLE
- sintomi suggestivi
- autonomici e neuroglicopenici - ipoglicemia documentata <54mg/dl, per alcuni <45mg/dl
- miglioramento dopo carboidrati
ipoglicemia, a quali valori succede cosa
+ produzione ormoni controregolatori
<70mg/dl sintomi adrenergici
<50 disturbi neuropsicopenici
<45 distrubi mentali
<27 convulsioni e coma
tipi di ipoglicemia
ipoglicemia grave richiede aiuto di una seconda persona, possiamo accettare data l’urgenza che non sia documentata l’ipoglicemia
sintomatica documentata: sintomi tipici <70
sintomatica probabile: sintomi tipici senza misurazione
relativa: sintomi tipici >70
asintomatica: assenza di sintomi <70
ipoglicemia asintomatica
-l’organismo reagisce a Δglicemia (ipoglicemia relativa se >70)
Asintomatica invece hai <70 ma non presenti i sintomi, perché
-il pz è di solito ben compensato, quindi il delta non è abbastanza
-neuropatia autonomica: riduzione assoluta dell’attività di liberazione delle catecolammine nonostante tono adrenergico>vagale
-inappropriata secrezione glucagone
insulinoma
tumore neuroendocrino, aumentata presenza crescita e proliferazione cellule β
diplopia e altri disturbi visivi, sudorazione e palpitazione
confusione e comportamenti anomali
perdita di coscienza o amnesia
convulsioni
iperproduzione di insulina
glicemia bassa<54mg/dl o 45 con concentrazione dosabile di insulinemia
ipoglicemia reattiva
risposta ad un pasto ad alto indice glicemico di un paziente insulino-resistente–> ipersecrezione insulinica–> parte rimane in circolo–> ipoglicemia
dumping syndrome
aumentato transito intestinale
-gastrectomia
terapia ipoglicemia leggera o moderata
somministrare per os 15gr di carboidrati
glicemia sale di circa 35-40 mg/dl in 20 min
ripetere se glicemia resta<70 dopo 15min
in presenza di neuropatia autonomica i tempi si allungano (per ridotta motilità gastrica)
in età pediatrica 10gr
in caso di terapia con acarbosio evitare saccarosio-> glucosio liquido
terapia ipoglicemia grave senza perdita di coscienza
os 20gr di carboidrati
glicemia + 65mg/dl in 45 min
se dopo 15min glicemia <70 dai 15 gr carboidrati
terapia ipoglicemia grave con perdita di coscienza
a domicilio glucagone spraynasale (tipo 1 o tipo 2 in terapia insulinica)
1mg di glucagone im o sc in ambiente medico
glicemia può salire tra 55 e 220mg/dl dopo 1h
da evitare in pz trattati con sulfoniluree x effetto rebound
in ospedale
glucosio ev da 10 a 25g in 1-3min
le ipoglicemie da sulfoniluree necessitano di trattamento prolungato con infusione di glucosio al 10% per diverse ore
terapia ipoglicemia da insulinoma
chirurgia diazossido (sostanza direttamente tossica sulle Bcells) analogo somatostatina= octreotide
rebound
ipersecrezione ormoni controregolatori che comporta innnalzamento della glicemia
fattori di rischio ipoglicemia?
terapia insulinica multi-iniettiva
ipoglicemizzanti orali
età
IRC (perché il rene non produce glucosio e non metabolizza farmaci)
declino cognitivo e comorbidità rilevanti
emoglobina glicata
pro: riconoscimento globale
- meno errori di laboratorio
- info su ultimi 3 mesi
- non necessita digiuno
contro: no in pz con emoglobinopatie
cluster diabete 2
severe autoimmune diabetes SAID severe insulin-deficient diabetes SIDD severe insulin-resistant diabetes SIRD mild obesity-related diabetes MOD mild age-related diabetes MARD
sintomi neurogenici
Attivazione del SNA, primi sintomi, aspecifici
tremori palpitazione sudorazione ansia fame nausea parestesie
sintomi neuroglicopenici
Carenza di zucchero sulle cells nervose
difficoltà concentrazione confusione astenia sonnolenza disturbi visivi cefalea vertigini convulsioni e coma
neuropatia autonomica diabetica
sintomi
- a livello met–> ipoglicemia asintomatica
- app oculare–>miosi, anisocoria, dim riflesso fotomotore e accomodazione
- app cv–> tachicardia e mancata variazione fc sotto sforzo, ipotensione ortostatica con astenia e vertigini
- app resp–>apnee notturne, ridotta risposta diaframma e dim attività bronchiale
- app gi–> stipsi prolungata, diarrea, disfagia, gastroparesi
- app genitouri–>disfunzione erettile, vescica neurologica, ridotta lubrificazione vaginale
test autonomici cardiovascolari
diabete
- funzione para: modificazione frequenza dopo
- respirazione profonda
- resp forzata a glottide chiusa
- pass da clino a orto - funzione simp: variazione PA da clino a orto
cardiopatia coronarica diabetica
rischio >4volte correlato a durata diabete
insulino resistenza e iperinsulinemia x aterosclerosi
iperosmolarità
maggior determinante x perdita coscienza
deficit neurologici focali
trombosi arteriose
monitoraggio elettrolitico CAD
gap anionico aumentato
alto NADH/NAD–> formazione beta-oh butirrato
correggendo chetoacidosi aumenta acetoacetato
reflettometro CAD
<0.6 mmol/l normale
0.6/ 1.5 insulina suppl
>1.5 grave
>3 chetoacidosi franca
farmaci che NON comportano ipoglicemia
DDP4-i analoghi GLP1 inibitori cotrasporto sodio-glucosio metformina glitazoni (tiazolidinedioni)
farmaci che danno ipoglicemia
glinidi
sulfoniluree
insulina obv
°Sintomi dell’insulinoma
Sono diversi da quelli dell’ipoglicemia nel diabete
Diplopia, sudorazione, palpitazioni
Comportamento anomalo
Perdita di coscienza, amnesia
Convulsioni
(prevalgono le manifestazioni neurologiche, NO TREMORI, atteggiamento aggressivo e confuso)
°Triade di Whipple
- sintomi suggestivi (autonomici o neuroglicopenici)
- Ipoglicemia documentata (<45mg/dl o 54mg/dl)-> nel diabetico <70mg/dl
- Miglioramento dei sintomi con la somministrazione di carbs
I sintomi neurogenici spariscono dopo 15 minut, i sintomi neuroglicopenici dopo un’ora almeno
se sei in come, 10 ore
°HAAF
Hypoglicemia associateded autonomic failure
Nel T1D innanzitutto perdiamo la prima risposta fisiologica all’ipoglicemia: la perdita di secrezione di insulina
A ciò si aggiunge la perdita di secrezione di glucagone (è un meccanismo di adattamento, non una risposta immediata, dopo pochi mesi) è IRREVERSIBILE
(Nei T2D in terapia insulinica succede dopo anni, nei tipo 1 in tutti)
A ciò si aggiunge in una minoranza di pz affetti da tipo 1, rarissimi tipo 2 che vanno continuamente incontro a ipoglicemia, la diminuzione dei sintomi neurogenici (no campanelli d’allarme, parti subito con i neuroglicopenici) e la perdita di secrezione di adrenalina
la risolvi non andando in ipoglicemia per 10 gg (REVERSibile)
°Altri tipi di diabete
- MODY
- Difetti azione insulina
- Malattie pancreas esocrino
- Endocrinopatie (Cushing, Feocromocitoma, Acromegalia, Glucagoma, Ipertiroidismo)
- Farmaci (cortisonici, alfainterferone, ormoni tiroidei, tiazidici)
- Infezioni virali (rosolia, CMV)
- Sindromi genetiche (Down)
°Glicosuria
se glicemia superiore a 180mg/dl, ma dipende da pz a pz
°Come riduciamo le complicanze microangiopatiche?
Tenendo la glicata sotto il 7%
also EVITANDO
Iperglicemie importanti >250mg/dl
Iperglicemie lievi (180- 250mg/dl)
RIDUCENDO
Sotto il 4% le ipoglicemie lievi (70mg/dl e 54mg/dl)
Sotto l’1% l’ipoglicemia grave (<54mg/dl)
°Quali fibre sono interessate nelle polineuropatie sensitive o sensitivo-motorie?
- Fibre a piccolo diametro con formicolio e intorpidimento estremità distali, dolore urente ai piedi e alle gambe, soprattutto notturno, con iperalgesia
- Fibre a grande diametro con parestesie, perdita riflessi arti inferiori e sensibilità tattile, vibratoria o propriocettiva
Fino a atassia sensitiva complicata da ulcerazioni e degenerazione articolare neuropatica
°Diagnosi polineuropatia sensitiva
- Sensibilità pressoria con filo su dorso piede, calcagno, 1’ 3’ e 5’ testa metatarsale, faccia plantare 1’ 3’ e 5’ dito
- Biotesiometro per sensibilità vibratoria se voltaggio >25htz
- Sensibilità dolorifica con punta di spillo su alluce
- Sensibilità tattile con batuffolo cotone
- Riflessi rotuleo e achilleo
- Forza muscolare con estensione alluce e dorsiflex caviglia
DNI Diabetic Neuropathy Index (ispezione piede, riflessi, sensibilità vibratoria)
Score di Michigan su 15 punti
°Polineuropatia nel diabetico, altre cause?
- Polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica
2. Chemio, carenza della B12, gammopatie monoclonali, ipotiroidismo, uremia
°Polineuropatia nel diabetico, come Ddx e perché è importante
E’ bene che le distingui perché la neuropatia diabetica non ha trattamento (c’era l’inibitore dell’aldoso reduttasi per i polioli ma poi ritirato per insufficienza epatica)
Ddx
con polineuropatia cronica infiammatoria demielinizzante perché prevalgono i sintomi motori (no parestesie né sintomi sensitivi ma non cammina)
-con insufficienza B12 per dosaggio, soprattutto se usi metformina
-Gastrite atrofica per Ab anti mucosa gastrica o gastroscopia
-Protidogramma per gammopatia monoclonale
-Creatinina per IR (uremia)
-TSH per ipotiroidismo
°Diagnosi neuropatia diabetica CV
Test autonomia CV
Modificazioni della FC dopo:
-Respirazione profonda
-Manovra di Valsalva
-Passaggio da clino a ortostatismo
Modificazione pressoria nel passaggio da clino a orto
I primi tre valutano la funzione parassimo, gli altri due simp
°Neuropatia autonomica urogenitale, terapia
Disfunzione erettile, eiaculazione retrograda, vescica iperattiva con ritardo nella svuotamento terapia con Antidepressivi (tricicllici o reuptake) Anticonvulsivanti Antiaritmici Analgesici
°Quali sono i casi in cui puoi avere chetoacidosi con valori di glicemia non elevati?
In caso di terapia con inibitori di SGLT2
Gravidanza per emodiluzione
°Che quadri possiamo avere tra le complicanze acute di diabete?
- Chetoacidosi diabetica con iperglicemia, iperchetonemia, acidosi NO iperosmolarità
- Sindrome iperglicemia iperosmolare con iperglicemia, iperosmolarità, NO chetoacidosi
- Quadri intermedi
CAD con iperosmolarità
SII con iperchetonemia o acidosi
°Qual è il problema nella misurazione dei chetonuria con le striscette?
E’ una reazione al NIRTOPRUSSATO, che capta acido acetoacetico, non il betaidrossibutirrato
Nella CAD abbiamo contrazione dei volumi extracellulari di acqua, con alterato rapporto NADH(++) NAD, che porta ad uno squilibrio nella produzione del B-OHbutirrato
QUINDI
all’inizio il quadro ti sembra meno importante, poi viceversa quando il quadro migliora
SOLVED con il reflettometro
°Reflettometro
Chetoni nel sangue
<0.6mmol/L N
0.6 a 1.5 è necessaria insulina supplementare
>1.5 urgente
>3 chetoacidosi franca, immediatamente al PS
°K CAD e SII, chi va peggio?
Va peggio la CAD, aumenta il rischio iatrogeno di ipopotassemia, ma è più importante nella SII la perdita di potassio
°Come supplementiamo il K nelle complicanze acute del diabete?
Maggiore se <3.3mEq/L (e devi pure rimandare un secondo l’insulina)
3.3 e 3.5 minore
>5.3 mEq/L non bisogna supplementarlo ma devi ricontrollarlo
CON CLORURO DI POTASSIO E POTASSIO FOSFATO
°Quali farmaci per il trattamento del T2D non comportano ipoglicemia?
- inibitori DPP4
- analoghi GLP1
- inibitori SGLT
- metformina
- glitazoni (tiazolidinedioni)
