carcinoma + men Flashcards
Carcinoma midollare tiroide, also epidemiologia e sopravvivenza
tumore di origine nueroendocrina derivante dalle cellule c, parafollicolari 1-2% di tutti i tumori della tiroide
Nell’75% è sporadico, se no MEN2
La sopravvivenza è superiore al 90% nello stadio 1, si riduce a 20% nello stadio 2
IN GENERALE a 10 anni è 60-70%, più bassa del papillare della tiroide
caratteristica CMT
iperproduzione calcitonina
cellule c
sistema apud
dalla cresta neurale
terzo medio sup
nel parenchima ma non raggiungono il lume
calcitonina come terapia
Abbassa i livelli di calcio
ipercalcemia patologica
osteoporosi
(oggi sostituito da bifosfonati per difficoltà di reperimento del farmaco)
MEN mutazioni
- men1 oncosoppressore menina
- men 2 protooncogene ret
= e ≠ men 1 e 2
= iperparatiroidismo elevata penetranza tumori secernenti ≠ men1 no rapporto genotipo/fenotipo
protoncogene RET, cos’è e cosa succede nelle MEN2?
-Tirosin chinasico transmembrana
(Dominio extracellulare cystein-rich domain che interagisce con il ligando
Dominio intracellulare tirosin chinasico 1 e 2)
-Fisiologicamente, legame con legando autofosforilazione recettore
INVECE nella MEN2A dimerizzazione recettore indipendente->autofosforilazione
nella MEN2B autofosforilazione costitutiva del dominio tirosin chinasico intracellulare
classificazione MEN2A
men2 classic carcinoma midollare, feocromocitoma, iperparatiroidismo primario
men2 associata a lichen planus, mut 634 804
men2 associata a Hirschsprung (difetto di migrazione dei precursori dei gangli enterici), mut 611 618 620 e L56M
carcinoma familiare tiroide
MEN 2B
più rara, 6% dei casi di MEN
esordio precoce, aggressivo
neurinomi multipli e habitus marfanoide
CMT presentazione
nodulo solitario nella porz sup media del lobo
(in ca. 70% dei casi abbiamo già interessamento linfonodale, nel 15% già sintomi compressivi, nel 10% già metastasi a distanza)
Altri sindrome con diarrea e flushing per elevati valori di calcitonina
calcitonina
stimolata con (pentagastrina) calcio gluconato 25mg/kg uomo 60pg/ml >500 donne<10pg/ml stimolata >80
fattori che influenzano calcitonina
- fumo
- ir
- tiroidite cronica autoimmune
- gastro protettori
gestazione postoperatoria CMT
-no radio remnant ablation, no tsh soppressione
[Fai valutazione biochimica, dosi calcitonina e CEA, ecografia, TC e PET
e li dividi in
1. pz con risposta eccellente
2. pz con risposta biochimica incompleta
3. pz con risposta strutturale incompleta (alterzione biochimica E strutturale)
Mo, i 1. lo controlli dopo 3 mesi, fino a poi dilazionare annulamente
i 2./3. li TC o li PET con fluorodesossiglu e DOPA, e fai reintervento locale o se metastatico fai terapia con inibitori della tirosin chinasi (VANDETANIB)
classificazione carcinoma tiroide
papillifero 80%
follicolare 12.5%
ossifilo o a cellule di hurtle 5.8%
anaplastico 1.7%
NIFTP
carcinoma papillifero varietà follicare minimamente invasivo
intermedio tra benigno e maligno
fattori di rischio cdt
eta<20 o >60
u>f
pregressa irradiazione della testa e del collo, esposizione in età pediatrica
poliposi colon, carcinoma mammario
carenza iodica, graves
familiarità con ca papillifero o tiroideo sindromico
nodulo singolo rapido accrescimento crescita sotto terapia con lt4 fissita e consistenza dura dolore e sintomi compressivi
linfoadenopatia
rischi ecografici
nodulo ipo-ecogeno
taller than wide
no alone periferico
irregolarità speculare o ondulata dei margini
microcalcificazione
vascolarizzazione intramurale disseminata
TNM T
T1a <1cm
T1b 1-2cm limitato tiroide
T2 2-4cm limitato tiroide
T3a >4cm limitato tiroide
T3b qualsiasi dim, estensione macro a muscoli peri-tiroidei (sternoioideo, sternotiroideo, omoioideo)
T4a qualsiasi dim, invasione tessuti molli, laringe, trachea, esofago, nervo ricorrente- resecabile chirurgicamente
T4b qualsiasi dim, invasione fascia pre-vertebrale, carotide, vasi mediastinici
TNM n
Nx linfonodi non valutati
N0 nessuna evidenza
N1a metastasi linfonodali del 6 o 7 lv
N1b metastasi linfonodali ai linfonodi laterali collo e retro-faringei
TNM m
M0 assenza a distanza
M1 presenza
sorveglianza attiva
in alternativa alla chirurgia immediata se:
tumore a basso rischio
pz alto rischio chirurigico per comorbidità
pz con breve aspettativa di vita
pz con malattie trattate con priorità
esami preoperatori dtc
ecocolor doppler necessario nel preop
TAC/RM x stadiazione
se linfo sospetti agoaspirato ecoguidato e dosaggio tireog su liquido di lavaggio
[se sospettiamo carcinoma localmente avanzato facciamo imaging pesante TAC e RM)
chirurgia dtc
<1 cm no estensione e n0: lobectomia
1-4 estensione o m: tiroidectomia tot
radiazioni infanzia: tiroidectomia tot
microcarcinoma papillare multifocale <5: lobectomia
“ >5: tiroidectomia tot
terapia radiometabolica
ablazione residui
esecuzione wbs
> accuratezza diagnostica dosaggio tg
indicazioni rra
basso rischio t1 n0 m0: no
intermedio t1-t2, n1, m0: da considerare
[soprattutto in pz con più di 55 anni, tumori voluminosi, istologia aggressiva o evidenza di impegno linfonodale]
alto rischio t3-4, qualsiasi n e m: si
follow up cdt
ecografia
tireog basale o con thyrogen
total body [in casi selezionati]
tsh e ormoni tiroidei [per decidere se tenere il pz in tireosoppressione]
dosaggio tg
sottostima tg in presenza ac antitg
persistenza ac anti tg valore prognostico
dosaggi immunometrici possono sottostimare tg x hook effect
thyrogen
tsh ricombinante
alternativo alla sospensione tiroxinica per la rra
follow up
risposta al trattamento
eccellente se no morfologia e biochimica
persistenza biochimica (se la Tg in terapia tiroxinica soppressiva è >1, >10 senza soppressione)
persistenza morfologica
indeterminata (0.2 e 1 di Tg sotto soppressione)
varianti carcinoma papillifero
classica
follicolare
aggressiva: hobnail; cellule alte; solida; colonnare; insulare
Variante carcinoma follicolare
- minimamente aggr
- fortemente aggr
Poco differenziati
- oncocitico/ cellule di hurtle
- scarsamente differenziato/insulare
- anaplastico
non tireocitici
- midollare
- linfoma tiroideo
- sarcoma tiroideo
- metastasi
°Differenza con la pregressa stadiazione TNM
- il termine “limitato alla tiroide” include anche minima estensione nel connettivo peritiroideo o nei mm peritiroidei
- La macroscopica invasione extratiroidea è stata riclassificata
- Il cutoff anagrafico che influenza la prognosi è stato alzato da 45 a 55 anni
- Basta la negatività radiologica senza biopsia per escludere metastasi
DOWN GRADING
°Prognosi generale CDT
è molto favorevole
5-20% danno metastasi linfonodali, meno del 10 a distanzaa e meno del 5 ha mortalità tumore specifica
La sopravvivenza a 10 anni è 93% nel papillare, 85% nel follicolare, molto molto scarsa nell’anaplastico (15% che è in realtà <2% di solit)
°Sostanze iodate e terapia radiometabolica
il pz non deve assumere iodio, perchè sennò lo iodio radioattivo lo diluiamo
No mezzi di contrasto iodati idrosolubili (un mese), no liposolubili (più mesi) no Amiodarone (mesi)
nessun prodotto a base di iodio (anticellulite, dentifrici iodati, alghe marine, stocazzo, Lugol, multivitaminici)
°Dosaggio TGB
I nuovi dosaggi immunochemiluminometrici hanno sensibilita di 0.1-0.2 ng/ml, ciò ha migliorato di molto l’accuratezza diagnostica nel follow up. Per valori più bassi di questi non serve la stimolazione con TSH
DEVI sempre dosare gli Ab anti Tg, perchè se no sottostimi.
Posso sottostimare per valori altissimi di Tg, per hook effect-> test di diluizione
°Cosa si fa se il pz ha una persistenza biochimica o morfologica, iodio refrattario o progressione di malattia?
Fai radioterapia esterna, più raramente inibitori della tirosinchinasi LEVANTINIB con 24 mg che puoi scendere poi fino a 20-14-10mg se effetti collateral
°Cos’è lo Zometa?
E’ un bifosfonato potentissimo (OVER9000)
Acido zoredronico
L’uso preoperatorio è stato correlato con la Hungry Bone Syndrome
°MEN1
Gene Menina, oncosoppressore
Ipofisi, Paratiroidi e Pancreas (neuroendocrini gastropancreatici)
Tra i gastropancreatici abbiamo carcinoidi (marker 5idrossiindolacetico), insulinomi o glucagomi (ipo e iperglicemia), gastrinomi ( e ti da Zollinger Ellison)
°MEN2
Gene RET, oncogene
MEN2A (iperparatiroidismo primario 10-20%, carcinoma midollare della tiroide 90% e feocromocitoma 50%)
MEN2B (CMT 100%, feocromocitoma 50%, caratteristiche fenotipiche tipo habitus marfanoide, neurinomi multipli e ganglioneuromi)
°Quali sono le mutazioni più frequenti nelle MEN2?
La maggior parte delle mutazioni è localizzata sugli esoni 10 11 13 14 15 16
Recentemente nel laboratorio di Dexter della Paragliola, esone 2 L56M
POSIZIONI PIU’ FREQ:
Nella MEN2A è 634 esone 11 (Cystein rich domain)
Nella MEN2B è 918 esone 16 (tirosin chinasico)
also esone 10, posizione 620
esone 15 codone, posizione 891
Vabbè la fiera delle cose inutili per dire una cosa importante: se la mutazione è germinale tu valuti i parenti di primo grado e soprattutto fai tiroidectomia profilattica, che è indicata in fasce di età diverse a seconda della mutazione (Tipo 918 lo levi nei bambini di nove mesi)
°Diagnosi biochimica di CMT
Dosaggio calcitonina e CEA (Antigene carcino-embrionale)
Importante ruolo è rivestito dalla calcitonina stimolata con pentagastrina o calcio gluconato
1. La pentagastrina non la usi più (o.5mcg/kg)e prelievi a 0’ 2’ 5’ 10’ 15’ PATOLOGICA se >100pg/ml
2. Calcio Gluconato, 25mg/kg prelievi agli stessi tempi, effetti collaterali più lievi ma ocho a cardiopatie che lo schiatti
ECG PRIMA DEL TEST
°Cut off calcitonina basale
Basale: M: 60pg/ml F: 10pg/ml (devi considerare che il pz non sia fumatore, insufficienza renale, tiroidite cronica autoimmune, gastroprotettori-> in tutti questi casi aumenta la calcitonina) Passi a un test di stimolo se M: >80 pg/ml F: >25pg/ml Zona grigia in between, puoi avere semplicemente iperplasia cellule C
°Cut off calcitonina stimolata
F: >80pg/ml
M: >500pg/ml
VAI DRITTO IN CHIRURGIA
°Imaging CMT quali sono le differenze con gli altri istotipi?
Nessuna
°Come facciamo Dx di CMT in anatomia patologica?
E’ utile, facciamo FNAB, sensibilità 50-80%, meglio se fai colorazione IIC per calcitonina
Puoi anche dosare la calcitonina su liquido di lavaggio, soprattutto se citologia indeterminata
°Perchè conviene dosare la calcitonina nella gestione clinica di un nodulo tiroideo?
Vero è che rappresenta l’1% dei k tiroide, ma nella gestione del pz è comodo perchè noi facciamo una linfoadenectomia profilattica del compartimento centrale, e se i valori di calcitonina sono molto alti, anche del compartimento laterale
°Gestione clinica di un CMT
Partiamo dalla diagnosi a FNA di CMT
1. Dobbiamo escludere MEN (sequenziamo gli esoni 10-16 di RET), se positivi cerchiamo iperparatiroidismo e feocromocitoma.
2. Dobbiamo valutare la Calcitonina, per stabilire l’estensione dell’intervento
SE >500pg/ml dobbiamo fare il TNM (cioè escludere le metastasi, con TC o RM)
