surrene

Question 1

iposurrenalismo secondario

Answer 1

tumori ipofisari o chirurgia
sheehan
malattia granulomatosa (TBC)
sella vuota
cause genetiche
ipofisiti da anticorpi monoclonali

terziario x cushing o sospensione terapia glucocorticoidi

Question 2

iposurrenalismo terziario

Answer 2

✓Terapia con glucocorticoidi, che inibiscono il CRH
✓ Terapia chirurgica della sindrome di Cushing (ipofisaria, surrenalica, asportazione di tumore ACTH ectopico)
✓Cause genetiche
✓Ipofisite linfocitaria

Question 3

Ipofisiti, quali sono?

Answer 3

1.linfocitaria
associata ad altre patologie autoimmuni, a gravidanza
in alcuni ab anti ipofisi e ab anti cellule corticotrope
deficit isolato ACTH con infiltrazione linfocitaria ipofisaria
all’rm ipofisi aumentate, disomogenea nel segnale

2.da mAbs immune checkpoints inhibitors
inibitori di ctla4; pd1 e pdl1
agiscono come down regolatori del segnale t , aumentando la tolleranza immmunitaria e riducendo la proliferazione

entrambe rispondono a glucocorticoidi

Question 4

Iposurrenalismo secondario da farmaci

Answer 4

-Megestrolo e Medrossiprogesterone acetato
simil glucocorticoide, habitus cushingoide

-Codeina, morfina, fentanil
alterazione secrezione cortisolo, ridotta risposta a stimolo con ACTH

Question 5

Clinica iposurrenalismo secondario, quali sono le differenze con la sindrome di Addison?

Answer 5

• atrofia corticale e mancata risposta a test stimolo acth
• no deficit mineralcorticoidi
• no iperpigmentazione
• meno frequente ipotensione e iperkalemia
• più frequente ipoglicemia

Question 6

Diagnosi lab iposurrenalismo secondario

Answer 6

-Cortisolo basale basso (mattutino<30ng/ml fortemente suggestivo)
-ACTH basso
TEST DI STIMOLO
1 -test stimolo ACTH 1-24 (Synachten, standard 250mcg o low dose 1mcg che utilizzi in soggetti a cui hai operato l’ipofisi), prelievo 0’ 30’ 60’
2 -test Metirapone (che è Metopirone, che riduce il cortisolo perchè inibisce 11Bidrossilasi)
3 -test insulina, che fa aumentare il cortisolo
4 -test CRH

Question 7

Terapia iposurrenalismo secondario

Answer 7

Glucocorticoidi [la differenza con l’Addison è che non fai terapia con fluodrocortisone, non ti servono i mineralcorticoidi]
cortisone a rilascio modificato: plenadren
cortisone acetato (che ha attività glucocorticoide più bassa)
idrocortisone cronodosato
idrocortisone infusione sottocutanea continua

Question 8

Iposurrenalismo terziario, che tipi di pazienti abbiamo? E quali trattiamo?

Answer 8

1. pz con probabile soppressione asse
   - assunzione >20mg di Prednisone per > 3 settimane
   - assunzione serale(!) di almeno 5 mg di prednisone
   - habitus cushingoide
   - > FAI terapia sostitutiva
2. pz con improbabile soppressione asse
   - in terapia steroidea da <3 settimane
   - assunzione a giorni alterni di meno di 10g di Prednisone
   - > NON fai nulla
3. pz con dubbio rischio
   - 10-20 mg di prednisone x + 3 settimane
   - <10mg di prednisone al giorno x poche settimane non sera
   - > FAI terapia supplementare steroidea in stress

Question 9

°Iposurrenalismo secondario: epidemiologia

Answer 9

Prevalenza stimata: 150-280 casi/mln (più comune della
forma primaria)
❑ Più frequente nelle donne
❑ Picco nella VI decade

Question 10

°Ipofisite linfocitaria

Answer 10

✓ Associazione con altre patologie autoimmuni
✓ Associazione con la gravidanza (?)
✓ Deficit isolato di ACTH con infiltrazione linfocitaria
a livello ipofisario
✓ Talora diagnosticata incidentalmente
✓ Presenza di anticorpi anti-ipofisi e anti cellule
corticotrope
All’RM aumentata dimensionalmente, Ddx con adenoma

Question 11

°Ipofisite da Ab monoclonali

Answer 11

Sono Ab che usi per bloccare i meccanismi che servono a tenere a bada il sistema immunitario: le cells uccidono meglio il tumore ma rischi l’autoimmunità
Sono diretti contro CTLA4 e PD1, che downregolano il segnale T
NIVOLUMAB LAMBROLIZUMAB PEMBROLIZUMAB

Question 12

°DDX ipofisite linfocitaria e mAbs

Answer 12

Ly-H è a eziologia autoimmunitaria, più comune nelle donne, aumento di volume all’RMN,

da mAbs dovuta a immune checkpoints inhibitors down-regolano segnale cellule T

entrambe rispondono a GLUCOCORTICOIDI

Question 13

°Nell’iposurrenalismo secondario, quali test di stimolo posso effettuare?

Answer 13

1 Test stimolo ACTH 1-24 (Synachten, standard 250mcg o low dose 1mcg che utilizzi in soggetti a cui hai operato l’ipofisi), prelievo 0’ 30’ 60’
2 test Metirapone (che è Metopirone, che riduce il cortisolo perchè inibisce 11Bidrossilasi)
3 test insulina, che fa aumentare il cortisolo (>180ng/ml)
4 test CRH (che in realtà non lo usi praticamente mai per l’iposurrenalismo centrale, lo usi per Ddx tra le varie forme ACTH dipendenti), il razionale è che se iposurrenalismo secondario (deficit ipofisi), non risponde al CRH. Se è terziario (ipotalamo), invece, risponde

Question 14

°Cortisolo salivare al mattino, perchè lo uso e quali sono i valori?

Answer 14

Lo uso perchè i dosaggi di solito misurano quello totale che non correla con quello libero. Poi la CBG può aumentare in diverse situazioni, come la gravidanza, gli estrogeni.
Cortisolo salviare mattutino > 5.8 ng/ml: improbabile insufficienza surrenalica
< 1.8 ng/ml: probabile insufficienza surrenalica

Question 15

°Quali e quanti glucocorticoidi utilizzo in terapia per Iposurrenalismo secondario?

Answer 15

IDROCORTISONE: 15-25 mg/die p.o. in 2-3 dosi
CORTISONE ACETATO: 18,25-25 mg/die solitamente in 2
dosi
Plenadren ®: rivestimento a rilascio immediato + «core» a rilascio prolungato
- Chronocort ®: «core» a rilascio prolungato, non presenta il picco, migliori livelli di cortisolemia al mattino

Question 16

°Quali farmaci possono avere interazioni con i glucocorticoidi?

Answer 16

Quelli che agiscono sul citocromo p450, se lo aumentano aumentano il metabolismo e necessitano di una dose aumentata di glucocorticoidi.
Tipo gli antiepilettici (pentobarbital, oxcarbazepina)

Question 17

°Come monitoriamo l’efficacia terapeutica dell’idrocortisone in pz con Iposurrenalismo secondario?

Answer 17

Ci manca una cosa importante: l’ACTH, già sai che sarà inappropriatamente basso (già nella Addison era problematico, ma se era basso vuol dire che eri in eccesso di terapia)
Valuti il well being del pz, benessere, riposo notturno, pressione arteriosa, peso.

Question 18

°Come mi comporto con la terapia glucocorticoidea in oz che vanno incontro a stress?

Answer 18

Aumento (in caso di stress minori) con la regola del 3x3
In casi di stress maggiore idrocortisone IM o IV fino a 100-150mg die

Fino a 200 se COVID grave

Question 19

°Eziopatogenesi dell’iposurrenalismo terziario

Answer 19

Il problema è l’ipotalamo

SE è dovuta a inizio della terapia per Sindrome di Cushing, che dopo essere stato sottoposto all’eccesso cronico di glucocorticoidi, deve essere messo in terapia sostitutiva per soprressione dell’asse. Studi dimostrano come dipende da che tipo di Cushing è (bene se ACTH ectopico, male se adenoma surrenalico).

SE è dovuta a SOSPENSIONE DA GLUCOCORTICOIDI, che è la causa più frequente di iposurrenalismo in assoluto. Il punto è che il 10% dei pz dopo 3 anni presentano ancora asse soppresso

Question 20

°Come si effettua il follow up dei pz con terapia corticosteroidea sostitutiva? Da iposurrenalismo terziario

Answer 20

Monitori ACTH e cortisolo basale dopo 2-3 mesi, saltano la dose pomeridiana di idrocortisone e facendo il prelievo prima dell’assunzione mattutina