surrene Flashcards
iposurrenalismo secondario
tumori ipofisari o chirurgia sheehan malattia granulomatosa (TBC) sella vuota cause genetiche ipofisiti da anticorpi monoclonali
terziario x cushing o sospensione terapia glucocorticoidi
iposurrenalismo terziario
✓Terapia con glucocorticoidi, che inibiscono il CRH
✓ Terapia chirurgica della sindrome di Cushing (ipofisaria, surrenalica, asportazione di tumore ACTH ectopico)
✓Cause genetiche
✓Ipofisite linfocitaria
Ipofisiti, quali sono?
1.linfocitaria
associata ad altre patologie autoimmuni, a gravidanza
in alcuni ab anti ipofisi e ab anti cellule corticotrope
deficit isolato ACTH con infiltrazione linfocitaria ipofisaria
all’rm ipofisi aumentate, disomogenea nel segnale
2.da mAbs immune checkpoints inhibitors
inibitori di ctla4; pd1 e pdl1
agiscono come down regolatori del segnale t , aumentando la tolleranza immmunitaria e riducendo la proliferazione
entrambe rispondono a glucocorticoidi
Iposurrenalismo secondario da farmaci
-Megestrolo e Medrossiprogesterone acetato
simil glucocorticoide, habitus cushingoide
-Codeina, morfina, fentanil
alterazione secrezione cortisolo, ridotta risposta a stimolo con ACTH
Clinica iposurrenalismo secondario, quali sono le differenze con la sindrome di Addison?
- atrofia corticale e mancata risposta a test stimolo acth
- no deficit mineralcorticoidi
- no iperpigmentazione
- meno frequente ipotensione e iperkalemia
- più frequente ipoglicemia
Diagnosi lab iposurrenalismo secondario
-Cortisolo basale basso (mattutino<30ng/ml fortemente suggestivo)
-ACTH basso
TEST DI STIMOLO
1 -test stimolo ACTH 1-24 (Synachten, standard 250mcg o low dose 1mcg che utilizzi in soggetti a cui hai operato l’ipofisi), prelievo 0’ 30’ 60’
2 -test Metirapone (che è Metopirone, che riduce il cortisolo perchè inibisce 11Bidrossilasi)
3 -test insulina, che fa aumentare il cortisolo
4 -test CRH
Terapia iposurrenalismo secondario
Glucocorticoidi [la differenza con l’Addison è che non fai terapia con fluodrocortisone, non ti servono i mineralcorticoidi]
cortisone a rilascio modificato: plenadren
cortisone acetato (che ha attività glucocorticoide più bassa)
idrocortisone cronodosato
idrocortisone infusione sottocutanea continua
Iposurrenalismo terziario, che tipi di pazienti abbiamo? E quali trattiamo?
- pz con probabile soppressione asse
- assunzione >20mg di Prednisone per > 3 settimane
- assunzione serale(!) di almeno 5 mg di prednisone
- habitus cushingoide
- > FAI terapia sostitutiva - pz con improbabile soppressione asse
- in terapia steroidea da <3 settimane
- assunzione a giorni alterni di meno di 10g di Prednisone
- > NON fai nulla - pz con dubbio rischio
- 10-20 mg di prednisone x + 3 settimane
- <10mg di prednisone al giorno x poche settimane non sera
- > FAI terapia supplementare steroidea in stress
°Iposurrenalismo secondario: epidemiologia
Prevalenza stimata: 150-280 casi/mln (più comune della
forma primaria)
❑ Più frequente nelle donne
❑ Picco nella VI decade
°Ipofisite linfocitaria
✓ Associazione con altre patologie autoimmuni
✓ Associazione con la gravidanza (?)
✓ Deficit isolato di ACTH con infiltrazione linfocitaria
a livello ipofisario
✓ Talora diagnosticata incidentalmente
✓ Presenza di anticorpi anti-ipofisi e anti cellule
corticotrope
All’RM aumentata dimensionalmente, Ddx con adenoma
°Ipofisite da Ab monoclonali
Sono Ab che usi per bloccare i meccanismi che servono a tenere a bada il sistema immunitario: le cells uccidono meglio il tumore ma rischi l’autoimmunità
Sono diretti contro CTLA4 e PD1, che downregolano il segnale T
NIVOLUMAB LAMBROLIZUMAB PEMBROLIZUMAB
°DDX ipofisite linfocitaria e mAbs
Ly-H è a eziologia autoimmunitaria, più comune nelle donne, aumento di volume all’RMN,
da mAbs dovuta a immune checkpoints inhibitors down-regolano segnale cellule T
entrambe rispondono a GLUCOCORTICOIDI
°Nell’iposurrenalismo secondario, quali test di stimolo posso effettuare?
1 Test stimolo ACTH 1-24 (Synachten, standard 250mcg o low dose 1mcg che utilizzi in soggetti a cui hai operato l’ipofisi), prelievo 0’ 30’ 60’
2 test Metirapone (che è Metopirone, che riduce il cortisolo perchè inibisce 11Bidrossilasi)
3 test insulina, che fa aumentare il cortisolo (>180ng/ml)
4 test CRH (che in realtà non lo usi praticamente mai per l’iposurrenalismo centrale, lo usi per Ddx tra le varie forme ACTH dipendenti), il razionale è che se iposurrenalismo secondario (deficit ipofisi), non risponde al CRH. Se è terziario (ipotalamo), invece, risponde
°Cortisolo salivare al mattino, perchè lo uso e quali sono i valori?
Lo uso perchè i dosaggi di solito misurano quello totale che non correla con quello libero. Poi la CBG può aumentare in diverse situazioni, come la gravidanza, gli estrogeni.
Cortisolo salviare mattutino > 5.8 ng/ml: improbabile insufficienza surrenalica
< 1.8 ng/ml: probabile insufficienza surrenalica
°Quali e quanti glucocorticoidi utilizzo in terapia per Iposurrenalismo secondario?
IDROCORTISONE: 15-25 mg/die p.o. in 2-3 dosi
CORTISONE ACETATO: 18,25-25 mg/die solitamente in 2
dosi
Plenadren ®: rivestimento a rilascio immediato + «core» a rilascio prolungato
- Chronocort ®: «core» a rilascio prolungato, non presenta il picco, migliori livelli di cortisolemia al mattino
°Quali farmaci possono avere interazioni con i glucocorticoidi?
Quelli che agiscono sul citocromo p450, se lo aumentano aumentano il metabolismo e necessitano di una dose aumentata di glucocorticoidi.
Tipo gli antiepilettici (pentobarbital, oxcarbazepina)
°Come monitoriamo l’efficacia terapeutica dell’idrocortisone in pz con Iposurrenalismo secondario?
Ci manca una cosa importante: l’ACTH, già sai che sarà inappropriatamente basso (già nella Addison era problematico, ma se era basso vuol dire che eri in eccesso di terapia)
Valuti il well being del pz, benessere, riposo notturno, pressione arteriosa, peso.
°Come mi comporto con la terapia glucocorticoidea in oz che vanno incontro a stress?
Aumento (in caso di stress minori) con la regola del 3x3
In casi di stress maggiore idrocortisone IM o IV fino a 100-150mg die
Fino a 200 se COVID grave
°Eziopatogenesi dell’iposurrenalismo terziario
Il problema è l’ipotalamo
SE è dovuta a inizio della terapia per Sindrome di Cushing, che dopo essere stato sottoposto all’eccesso cronico di glucocorticoidi, deve essere messo in terapia sostitutiva per soprressione dell’asse. Studi dimostrano come dipende da che tipo di Cushing è (bene se ACTH ectopico, male se adenoma surrenalico).
SE è dovuta a SOSPENSIONE DA GLUCOCORTICOIDI, che è la causa più frequente di iposurrenalismo in assoluto. Il punto è che il 10% dei pz dopo 3 anni presentano ancora asse soppresso
°Come si effettua il follow up dei pz con terapia corticosteroidea sostitutiva? Da iposurrenalismo terziario
Monitori ACTH e cortisolo basale dopo 2-3 mesi, saltano la dose pomeridiana di idrocortisone e facendo il prelievo prima dell’assunzione mattutina
