Thérapeutiques antalgiques : Traitement non médicamenteux Flashcards
La Haute Autorité de santé recommande, pour le patient lombalgique et fibromyalgique, quatre axes de prise en charge :
un axe médical (avec éducation thérapeutique au bon usage du médicament), et plus rarement chirurgical; un axe fonctionnel (thérapies physiques et rééducatives), un axe psychologique, et un axe socioprofessionnel.
Les différents traitements neurochirurgicaux de la douleur relèvent d’un avis pluridisciplinaire autour d’un neurochirurgien dans le cadre d’une équipe spécialisée dans la prise en charge des patients douloureux chroniques, après RCP_ Dans ce cadre peuvent être décidées :
- surtout des techniques de neurostimulation implantée : stimulation médullaire (qui a fait l’objet de recommandations de la HAS en 2014, notamment en cas de lomboradiculalgies sur rachis opéré, de SDRC rebelle, d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs), stimulation corticale (en cas de douleurs réfractaires : surtout névralgies faciales rebelles, échecs de la stimulation médullaire, douleurs post-AVC, douleurs du blessé médullaire ___ );
- des techniques de thermocoagulation ou de compression par ballonnet dans les névralgies du trijumeau résistantes au traitement médicamenteux bien conduit; de radiochirurgie stéréotaxique;
- les techniques d’interruption des voies de la nociception sont de moins en moins pratiquées_ Il s’agit surtout désormais de la DREZotomie (DREZ pour Dorsal Root Entry Zone), dans les lésions douloureuses faisant suite aux lésions du plexus brachial.
La neurostimulation cutanée est préconisée pour les douleurs neuropathiques, surtout lorsqu’elles sont localisées. Reprenant le principe de la porte (gate contro~, un générateur stimule en
basse intensité et haute fréquence (70 Hz) des électrodes placées sur la peau que ce soit sur le site même de la douleur ou sur le trajet tronculaire ou radiculaire.
Ce dispositif peut être proposé par exemple lors de séance de kinésithérapie mais également sur prescription d’une structure de lutte contre la douleur, avec programme d’éducation thérapeutique obligatoire, pour en améliorer la compréhension et l’efficacité.
Un boîtier portatif est alors à la disposition du patient qui pourra l’utiliser de manière autonome. Ce dispositif peut également être utilisé à haute intensité et basse fréquence (1 Hz) (stimulation endorphinique, ou Acupuncture-Like), avec souvent un effet intéressant sur le sommeil, et un post-effet (persistance de l’efficacité après arrêt de la stimulation) qui peut être de plusieurs heures
Très souvent, dans une situation de douleur chronique, une évaluation et un suivi psychiatrique eVou psychologique est nécessaire. Soulignons toutefois l’importance d’un travail pluridisciplinaire. Le « psy » ne doit pas être coupé des autres professionnels mais travailler avec eux en collaboration étroite_ La proposition faite aux patients ne doit pas être «d’aller voir » un psychologue ou un psychiatre mais d’associer un psychologue ou un psychiatre à une prise en charge globale.
On distingue schématiquement :
- Les thérapies à médiation corporelle (ou psychocorporelles), qui sont toujours utiles, rarement suffisantes, et ont notamment pour but d’apprendre au patient à utiliser, en autopratique, une technique permettant une meilleure gestion du stress et des troubles du sommeil associés : hypnose, relaxation, méditation en pleine conscience;
- les psychothérapies, qui ne seront possibles que chez un patient motivé, et capable de verbalisation et d’introspection, avec des inspirations très diverses : cognitivo-comportementales (TCC, qui font l’objet de recommandations dans les pays anglo-saxons), thérapies brèves et systémiques, thérapies d’inspiration analytique.
Le plus important est ici la qualité de l’alliance avec le praticien, et l’aptitude du patient à s’inscrire dans une dynamique de changement, notamment vis-à-vis de ses croyances et comportements douloureux.
Thérapies physiques et rééducatives
- des thérapies physiques de traitement de la douleur, toujours utiles, jamais suffisantes. s’agit surtout · des massages, de la balnéothérapie, de la kinésithérapie, de la physiothérapie par le froid (utile dans les céphalées ou les arthrites notamment, ou le chaud, en cas de contractures musculaires);
- des orthèses, qui peuvent être utiles en cas de douleurs de l’appareil locomoteur : corset de maintien lombaire, en cas de lombalgie (avec éducation thérapeutique au bon usage), canne de décharge en cas de poussée d’arthrose, orthèses des doigts ou du pouce en cas d’arthrose digitale ou du pouce (rhizathrose);
- l’exercice physique régulier et progressif, en endurance (marche, vélo, piscine), est recommandé, à hauteur de 2 à 3 heures par semaine, en plusieurs séances de 20 à 45 minutes, en cas de douleurs chroniques non cancéreuses (niveau de preuve 1 , niveau de recommandation A);
- en cas de lombalgies chroniques ou de syndrome fibromyalgique, un programme de reconditionnement à l’effort et dosage de l’effort, est le plus souvent nécessaire pour diminuer le risque de rechute ultérieure;
- les techniques de «médecine manuelle» ou d’«ostéopathie», qui doivent être pratiquées sous contrôle médical, peuvent être utile
De très nombreuses approches moins conventionnelles peuvent avoir leur place dans les soins proposés à un patient douloureux. Elles seront d’autant plus intéressantes que le patient en sera demandeur (ou qu’il exprime des réserves ou un refus de thérapeutiques conventionnelles), et que le praticien aura été correctement formé, si possible par une formation universitaire diplômante (comme c’est le cas en acupuncture, hypnose, thérapie manuelle) :
- l’acupuncture et l’électro-acupuncture surtout, notamment en cas d’anxiété et/ou de troubles du sommeil associés;
- les champs magnétiques, la sophrologie, le toucher massage .. . Il n’est pas question d’en discuter ici la pertinence scientifique. La pratique clinique confirme la place de ces traitements chez certains patients. L’absence d’effets secondaires de la plupart de ces approches peut les rendre intéressantes et en faire des alternatives à des techniques invasives dont il faut parfois craindre des conséquences iatrogènes. Rappelons l’importance de l’effet placebo dans la douleur, de la qualité de la relation patient-thérapeute, et d’écoute du praticien, utiles dans ce contexte.
L’un des objectifs majeurs de la prise en charge du patient douloureux chronique non cancéreux (et souvent le critère principal d’essais thérapeutiques dans cette population) est de promouvoir le retour et le maintien des activités sociales et du travail. Une aide et un accompagnement dans les démarches administratives sont souvent nécessaires. On peut recourir:
• à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) pour une reconnaissance en qualité de travailleur handicapé (RQTH), favorisant le retour à l’emploi;
• avec le concours du médecin du travail, voire du médecin-conseil de la CPAM, à des adaptations de poste de travail :
- adaptations quantitatives : temps partiel thérapeutique, notamment après un arrêt de travail prolongé,
- adaptations qualitatives du poste, proposées avec le médecin du travail : siège ergonomique. horaires adaptés, changement de poste de travail (par exemple, pour une aide-soignante, passer du soin à l’accueil en consultation);
• à la formation professionnelle de l’adulte;
• le plus rarement possible, et sans céder aux demandes parfois abusives du patient et/ou de son entourage (notamment chez le patient dont l’âge est supérieur à 55 ans, et dont les chances de retour au travail sont faibles), à la mise en invalidité catégorie 1 ou 2 chez les salariés du privé.
