Handicap cognitif : Fonctions exécutives Flashcards
Définitions
Le terme de fonction exécutive recouvre l’ensemble des processus de contrôle qui permettent l’adéquation à son environnement et l’adaptation à des situations nouvelles: formulation d’un but, d’une hypothèse, anticipation, planification et sélection des séquences permettant d’atteindre ce but, inhibition d’autres solutions possibles, surveillance du déroulement de ce plan et flexibilité en fonction des réponses obtenues (adaptation, correction des erreurs). Elles dépendent du cortex préfrontal.
Les lobes frontaux représentent un tiers de l’ensemble du cortex. Les trois composantes anatomo-fonctionnelles en sont le cortex moteur primaire, le cortex prémoteur et le cortex préfrontal.
Anatomie du cortex frontal
Le cortex préfrontal a un rôle d’intégration à la fois des comportements et des fonctions cognitives (par exemple, dans la communication verbale ou la mémoire).
Les connexions afférentes et efférentes du cortex préfrontal concernent l’ensemble des cortex associatifs rétrorolandiques, le cortex limbique, les noyaux gris centraux et les thalamus. Les dysfonctions observées peuvent résulter de l’atteinte du cortex préfrontal lui-même ou des boucles le reliant aux autres structures.
Trois circuits impliquant des régions distinctes du cortex préfrontal sont identifiés, leur lésion entraînant des altérations comportementales ou cognitives évocatrices
Trois circuits impliquant des régions distinctes du cortex préfrontal sont identifiés, leur lésion entraînant des altérations comportementales ou cognitives évocatrices
- le cortex frontal interne et cingulaire antérieur, dont l’atteinte entraîne une réduction des activités auto-initiées et indifférence affective (tableau «pseudo-dépressif»);
- le cortex orbitofrontal, dont l’atteinte entraîne désinhibition, irritabilité, labilité de l’humeur, modifications des conduites alimentaires, comportements d’utilisation et d’imitation (tableau « pseudo-psychopathique »);
- le cortex dorsolatéral, dont l’atteinte entraîne des troubles des fondions exécutives cognitives (et aussi de la mémoire de travail et de la mémoire à long terme).
Le «syndrome frontal» ne recouvre donc pas une sémiologie univoque, mais des éléments distincts en fonction des structures impliquées. Toutefois, les patients associent fréquemment des symptômes et handicaps résultant d’une combinaison de l’atteinte de ces différents circuits.
Les lésions préfrontales ont de nombreuses conséquences sur l’adaptation familiale, sociale et professionnelle du sujet L’interrogatoire et l’observation lors de l’entretien recherchent” :
- désinhibition, perte des convenances/règles sociales : familiarité excessive (propos/gestes), modification du comportement lors des repas (gloutonnerie), impulsivité, irritabilité, grossièretés; il y a parfois une discordance entre une connaissance «théorique » préservée des règles sociales (par exemple, exprimer un jugement sur le caractère inapproprié d’un comportement) et le caractère sociopathique du comportement réel,
- absence d’initiative, adynamie (à ne pas confondre avec un syndrome dépressif, car manquent ici la douleur morale, la tristesse), aspontanéité de la mimique, des gestes et du langage, réalisant au maximum un mutisme akinétique;
- trouble du comportement alimentaire : modification quantitative (boulimie) ou qualitative (sélectivité alimentaire), ingestion d’entités non comestibles (végétaux, objets);
- émoussement des affects, voire indifférence affective, réaction inadéquate (par exemple, lors d’un événement familial heureux ou triste, maladie d’un proche, etc.);
- comportement sexuel : indifférence ou désinhibition;
- comportement d’urination : mictions effectuées dans un lieu inapproprié;
- réduction de l’hygiène corporelle, de la propreté du logement;
- vestimentation négligée ou inadaptée: absence d’harmonie, inadéquation avec le contexte social, la température;
- stéréotypies idéiques et comportementales : instauration de routines, rituels, achats stéréotypés, collectionnisme (par exemple, flacons, prospectus);
- perte de l’autocritique, de l’évaluation des conséquences de ses actes ou propos;
- troubles du jugement, erreurs de gestion, inadéquation des décisions au contexte (par exemple, achat, changement d’orientation professionnelle, d’habitation)
Examen : Les difficultés aux épreuves suivantes sont évocatrices si le déficit n’est pas explicable par une perturbation cognitive plus élémentaire (par exemple, un trouble du langage) et si la consigne est bien comprise et maintenue en mémoire. Certaines des épreuves contenues dans cette section font partie de la batterie rapide d’efficience frontale (BREF [d. annexe 21 .5]).
a. Langage Le langage spontané peut être réduit (réponses laconiques) ou logorrhéique (et difficile à canaliser). Les épreuves de fluence verbale évaluent les stratégies de recherche active d’information; elles peuvent être réduites (nommer le plus possible de mots appartenant à une même catégorie . par exemple, noms d’animaux ou mots commençant par une lettre donnée).
b. Mémoire Les épreuves de mémoire de travail et de mémoire à long terme sont déficitaires (cf. supra). Les fonctions exécutives sont nécessaires à la mise en place de stratégies d’encodage et de récupération de l’information. Les performances s’améliorent par la présentation d’indices et/ ou la reconnaissance.
c. Conceptualisation Par exemple, épreuve des similitudes: «Qu’y a-t-il de commun?,, «En quoi se ressemblent? » (banane-poire, poème-statue).
d. Stratégies Par exemple : «Que faites-vous pour contacter quelqu’un dont vous avez oublié l’adresse et le numéro de téléphone?» «Que faites-vous si vous trouvez dans la rue une lettre timbrée? »
e. Jugement Par exemple : «A votre avis, pourquoi paie-t-on des impôts 7 » (ou autre demande d’opinion sur un événement connu du patient).
Examen : 2/2
f. Résolution de problèmes Par exemple:« Un piéton va à la gare en 45 minutes. Un cycliste va trois fois plus vite. Combien de temps met-il?,,
g. Consignes conflictuelles
Par exemple : demander au patient de taper deux fois quand on tape une fois et une fois quand on tape deux fois (en tapant avec l’index ou le stylo sur la surface du bureau).
h. Go/No go Demander au patient de taper une fois quand on tape une fois et de ne pas taper quand on tape deux fois.
i. Flexibilité mentale Ëvalue la capacité d’un sujet à passer d’une tâche cognitive à une autre. Par exemple, demander au patient d’alterner oralement chiffre et alphabet (1, A, 2, B, 3, C, … ), alternance de figures géométriques (ronds et carrés, frises alternant des créneaux et des pointes).
j. Dépendance à l’environnement Par exemple, comportement d’imitation : l’examinateur se positionne en face du sujet, croise les bras, puis porte la main au menton; comportement d’utilisation : le patient se saisit d’objets disposés sur le bureau appartenant à l’examinateur et les utilise spontanément.
Causes
Ce sont les pathologies du cortex préfrontal ou des circuits sous-cortico-préfrontaux : tumeurs, AVC hémorragiques ou ischémiques (branches antérieures de l’artère cérébrale moyenne), lacunes touchant les noyaux gris centraux, sclérose en plaques, traumatismes crâniens, pathologies dégénératives touchant les cortex préfrontaux (notamment la dégénérescence frontotemporale) et/ou les circuits sous-cortico-préfrontaux (par exemple, paralysie supranucléaire progressive, maladie de Huntington).
