TEMA 8: PROTEÍNAS II Flashcards
SÍNDROME NEFRÓTICO DEF
Aumento de la permeabilidad glomerular a proteínas
Proteinuria masiva
(≥ 3,5 g proteína en orina/día) + hipoalbuminemia + edema + hiperlipidemia
Múltiples causas:
* últimas etapas de la ERC
* afectación de la permeabilidad capilar glomerular-hipertensión-nefropatía diabética
* lupus eritematoso sistémico, hepatitis B, intoxicaciones, cáncer…
Evolución: hipertensión, dislipemias, ascitis, derrame pleural, infección, trombosis, malnutrición
energético-proteica y disfunción renal.
OBJETIVOS NUTRICIONALES DEL SÍNDROME NEFRÓTICO
- Reemplazar las pérdidas proteicas
- Evitar la malnutrición proteica minimizando el catabolismo
- Evitar la malnutrición energética por anorexia
- Control de las dislipemias
- Controlar la hipertensión y los edemas
CARACTERÍSTICAS DIETA SÍNDROME NEFRÓTICO (E - PROT)
APORTE ENERGÉTICO
* Cubrir las necesidades energéticas del paciente
* Escaso apetito por anorexia
* Valorar suplementación
* Soporte nutricional artificial
APORTE PROTEICO
No se recomiendan dietas hiperproteicas ya que aumentan la proteinuria sin mejorar la hipoalbuminemia con posible empeoramiento la función renal.
Ligera restricción proteica
reducción de la proteinuria
aumento de la albuminemia
reducción de colesterol
triglicéridos en plasma
Cantidad de proteínas que satisfaga las necesidades mínimas
* 0,8-1 g/kg pc/día (70% alto valor biológico)
* hasta 1,2 g/kg pc/día para evitar malnutrición
- Ajustar al individuo en base a los niveles de proteinuria y albúmina en sangre
- Considerar el peso de los edemas causados por la patología (no es peso real)
- Marcadores de control: albúmina, transferrina, lípidos y proteinuria
- Si el filtrado glomerular disminuye recomendaciones de insuficiencia renal
carac dieta síndrome nefrot (lip - hc)
APORTE LIPÍDICO
Características de la dieta
* Dislipemia: dislipoproteinemia incrementa la proteinuria, agrava y acelera la disfunción renal
* Aumento de LDL, VLDL y TG, y disminución de HDL en algunos casos pérdida de lípidos y lipoproteínas
por orina, alteración síntesis hepática de lipoproteínas, afectación de la actividad lipoproteinlipasa y
necesidad de uso de fármacos
* Dieta apropiada para dislipemias (Tema 11)
Grasas ≤ 30% VCT
AGS (< 10%), azúcares sencillos, alcohol
Monitorizar AGE
HIDRATOS DE CARBONO
* 50-60%, en función del ajuste de proteínas y lípidos
* Pan, cereales, pastas
base de la dieta, ingrediente principal de muchos platos, consumir una vez al
día en cantidades moderadas.
* Tubérculos, hortalizas, verduras y frutas : ricos en vitaminas y minerales, tomar con relativa libertad.
Controlar en caso de niveles altos de potasio.
* Legumbres. Controlar consumo, son ricas en hidratos de carbono y en proteínas de bajo valor
biológico. 1-2 veces a la semana combinadas con cereales (proteínas de más alto valor biológico)
* Azúcares simples y refinados
(miel, azúcar, mermeladas, confituras) reducir.
CARAC DIETA SÍNDROME NEFROT. (NA- LIQ- VIT MIN)
APORTE DE SODIO
Control de la ingesta de sal (sodio) es clave, el exceso favorece aumento de tensión arterial y favorece
desarrollo de edemas.
Dieta hiposódica moderada 22-40 mEq Na/día = 506-920 mg Na/día aprox 0,5-0,9 g NaCl/día
Control de edemas y de hipertensión arterial
Junto a diuréticos y tras resolución de edemas puede ampliarse a 4 g/día NaCl (hiposódica amplia)
CONTROL DE LÍQUIDOS
Restricción de líquidos sólo frente a edemas refractarios
Controlar la ingesta de líquido según condición clínica del paciente
Recomendaciones para reducir ingesta de líquidos:
- controlar la cantidad diaria de líquido mediante medidas caseras (vaso)
- evitar bebidas gaseosas-priorizar bebidas frías ya que calman mejor la sed
- chupar hielo o frutas/verduras congeladas
- chupar cítricos para estimular la secreción salivar
- evitar comidas saladas
APORTE VITAMINAS Y MINERALES
Déficits de calcio y potasio en situaciones graves y prolongadas
En niños con síndrome nefrótico idiopático y en tratamiento con esteroides puede verse afectada la masa ósea, valorar suplementación con Ca y Vit. D
RECOMENDACIONES SÍNDROME NEFROT.
- Controlar principalmente la ingesta de proteínas, grasas, sodio, y líquidos en la dieta.
- Fuentes proteicas recomendadas: lácteos desnatados, carnes magras y bajas en grasa (pollo, pavo, lomo
de ternera, etc), pescado azul 2-3 veces por semana, huevos reforzados con claras (por cada yema, añadir
2 claras) y legumbres 2 veces por semana acompañadas de fuentes de hidratos de carbono (patata, arroz)
evitando consumir en la misma comida carne o pescado. - Realizar 3 comidas principales y 2-3 tentempiés
- Controlar el peso corporal para evitar posible desnutrición.
- Separar ingesta de suplementos pautados de las comidas principales para evitar pérdida de apetito.
- Dieta rica en alimentos frescos, verduras y frutas. Ingesta libre de frutas y verduras siempre que no haya
contraindicaciones como pérdida de funcionalidad del riñón (<30 ml/min, control exhaustivo de K). - Controlar la ingesta de sal o alimentos ricos en sodio.
- Evitar la ingesta de bollería industrial, comidas preparadas y snacks salados, con alto contenido en sal, conservantes y potenciadores de sabor.
- Evitar la ingesta de grasas no saludables y alcohol.
- Llevar a cabo actividad física regular semanal.
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA DEF
Disfunción cerebral causada por la presencia de insuficiencia hepática
y/o por colaterales portosistémicas
Alteración del SNC con sintomatología neurológica en insuficiencia hepática avanzada y/o shunt portosistémico (alteración circulación sanguínea hepática)
Insuficiencia hepática aguda grave o hepatopatías crónicas
Etiopatogenia desconocida posiblemente multifactorial
Síntomas leves
* Modificación patrones de sueño
* Confusiones leves y olvidos
* Cambios de personalidad o de estado anímico
* Deficiencia en la concentración y en la capacidad de razonamiento
Síntomas graves
* Temblor en manos y brazos, y movimientos extraños
* Agitación psicomotriz, excitación y en ocasiones convulsiones
* Desorientación, confusión o somnolencia
* Graves trastornos de personalidad (euforia, depresión, irritabilidad…)
* Movimientos pausados y habla ininteligible
* Coma
FISIOPATO ENCEF HEPAT
Aumento de la concentración plasmática de amonio por compromiso hepático de la síntesis de urea
[NH3 —> urea] detoxificación.
Insuficiencia renal acompañante al fallo hepático.
Generación de amonio en colon por acción de la flora intestinal sobre la proteína de la dieta o
sustratos nitrogenados por sangre intraluminal en hemorragia digestiva.
Estreñimiento e infección como factores desencadenantes o autoperpetuantes.
FACTORES DESENCADENANTES ENCEF. HEPÁTICA
Visión tradicional
restricción proteica: reducir síntesis de amonio secundaria al metabolismo proteico evitar episodio de
encefalopatía hepática o reducir su duración … (¿catablismo proteico?)
* Desequilibrio proporción aa ramificados (AR) y aromáticos (AA) AA»_space; AR
* Teoría de Fisher: exceso AA en plasma atravesar barrera hematoencefálica (BHE) precursores de falsos neurotransmisores contribuir a formación de más amonio desencadenar episodio de EH
Visión actual
Aporte proteico no son principales factores desencadenantes
restricción proteica: fomenta desnutrición grave y catabolismo
proteico, liberación de aa y generación de más amonio.
dietas normoproteicas
OBJETIVOS ENCEF HEPAT
Objetivos nutricionales
* Conservar el estado nutricional
electrólitos.
con cantidad correcta de energía, proteínas, vitaminas, oligoelementos y
* Prevenir o mejorar la encefalopatía hepática evitando los factores dietéticos desencadenantes.
Objetivos dietéticos
* Aportar los grupos de alimentos adecuados para evitar o mejorar los cuadros de EH
* Promover una dieta lo más variada
posible, aportando proteína de alto valor biológico alimentos que aporten AR de forma natural), así como una adecuada cantidad de fibra tratar el estreñimiento.
* Evitar períodos de ayuno prolongados (priorizando los
para prevenir o , mal tolerados en pacientes cirróticos avanzados.
CARAC DIETA ENCEF HEPAT (E-PROT-LIP)
Gravedad y cronicidad de la hepatopatía, enfermedad de base, complicaciones metabólicas, existencia
de insuficiencia renal, características socioeconómicas, ingesta comprometida…
APORTE ENERGÉTICO
Aumento del catabolismo proteico aporte energético adecuado 30-40 Kcal/Kg/día (50-55% HdC)
APORTE LIPÍDICO
Precaución por malabsorción de grasas en hepatopatías colestásicas y cirrosis
Valorar la suplementación con triglicéridos de cadena media (TCM) (Tema 12) precaución por
hepatopatía, aunque no hay evidencias de que agraven la encefalopatía
APORTE PROTEICO
Cambio de recomendación de dieta hipoproteica a cantidad suficiente de proteínas
* Paciente cirrótico que ha padecido EH: 1,2-1,5 g de proteína/kg/día.
* En el momento agudo de la EH: 0,8-1 g de proteína/kg/día
Encefalopatía aguda con precoma o coma tratamiento factor desencadenante, disacáridos no absorbibles por vía rectal y fluidoterapia.
-Si tras 48h no se resuelve: nutrición enteral adaptada a EH aa ramificados
Encefalopatía crónica con intolerancia a la proteína convencional sustituir proteína cárnica por ovo-lacto
vegetal (menor contenido en met y aa aromáticos y mayor contenido en aa ramificados)
Recomendada la proteína vegetal y láctea
Proteína vegetal
(cereales, cereales integrales, legumbres, arroz integral)
Menor poder para generar amonio.
Bajos niveles de metionina, triptófano y cisteína (involucrados en mecanismo desencadenante EH).
El consumo de proteína vegetal viene acompañado por el aporte de fibra.
Proteína láctea
(leche de vaca, yogures, queso)
Aporte natural de AR
Buena digestión
Efecto probiótico del yogur (lactosa, proteínas lácteas y bacterias)
La proteína de origen vegetal y láctea deberá estar presente de forma habitual en la alimentación de
pacientes con EH, pero sin descartar otras fuentes proteicas de origen animal como carne y pescado
CARAC DIETA ENCEF HEPAT (VIT-MIN-FIBRA-NA-LIQ)
APORTE DE VITAMINAS Y MINERALES
* Historial de abuso de alcohol e ingesta alterada o comprometida
* Alteración del metabolismo y/o almacenamiento de ciertas vitaminas
* Procesos de malabsorción
* La restricción proteica cualitativa puede conllevar deficiencias
* Suplementos vitaminas grupo B y Zn, y en malabsorción vitaminas liposolubles y Ca
FIBRA
* Comúnmente estreñimiento
* Fibra efecto prebiótico muy positivo, menor producción de amonio por bacterias intestinales
* Recomendación: 25-45 g de fibra/día.
APORTE DE SODIO Y LÍQUIDOS
* Dieta controlada en sodio
* Líquidos se restringen en presencia de retención hidrosalina como ascitis y/o edemas
* Dependiente de concomitancia con insuficiencia renal
* Tener en cuenta la disminución del sabor en dietas hiposódicas acrecentar inapetencia y anorexia
RECOMENDACIONES ENCEF HEPAT
- alimentación fraccionada (5-6 ingestas)
- evitar largos períodos de ayuno
- snack nocturno rico en hidratos de carbono complejos (50 g)
- aporte de fibra
- alimentos que aporten de forma natural AR
- suplementación con un módulo de AR
AR:
* mejorar estado nutricional
* promover eliminación de amonio (síntesis glutamina a nivel muscular)
* reducir pérdida proteica e incrementar síntesis
* favorecer estimulación secreción de insulina
* favorecer síntesis de albúmina y proteínas totales por parte del músculo esquelético
HEPATOPATIA CRÓNICA DEF
Patología del hígado de larga evolución que provoca que funcione inadecuadamente o que deje de funcionar, y que tiene diferentes causas (virus, alcohol, enfermedades genéticas…)
Una inadecuada ingesta de nutrientes, la presencia demalabsorción y un estado
hipermetabólico en un hígado afectado en su capacidad de almacenar nutrientes, contribuyen a la MALNUTRICIÓN en HEPATOPATÍA CRÓNICA.
etapas cirrosis
- inicial (cirrosis compensada): aceptable estado nutricional, evitar o
prevenir el deterioro del estado nutricional y el catabolismo proteico. - avanzada (cirrosis descompensada): ictericia, ascitis (líquido en el
abdomen), encefalopatía, hemorragias digestivas.
objetivos hepatopatia crónica
Satisfacer las necesidades energéticas para evitar un mayor catabolismo proteico, preservar la masa muscular y la función inmunológica, y prevenir las complicaciones.
* Estrategia reducir proteólisis muscular en etapas iniciales de hepatopatía crónica y promover síntesis de proteínas
musculares en etapas avanzadas, una vez instaurada la pérdida muscular.
* Diagnóstico y tratamiento temprano del estado nutricional mejoran el pronóstico
dieta hepatopatia crónic
Proteínas : 1,2-1,5 g de proteína/kg/día (cirrosis compensada sin EH ni insuficiencia renal).
En descompensación restricción proteica transitoria (0,6-0,8 g/kg/día) hasta determinar y eliminar la causa.
Hidratos de carbono (45-65% VCT), ingestas frecuentes, evitar hipoglucemias
Grasas (25-30% VCT)
Suplementación de fibra soluble
o dietas vegetarianas
: eliminación amoníaco en forma de amonio.
Sodio : <2 g/día (<5 g de sal) pacientes con ascitis y/o edema. Mayor restricción en pacientes hospitalizados con ascitis
refractaria a diuréticos (alternativas para saborización de alimentos).
Líquidos : 30-40 ml/kg/día mantener equilibrio hídrico. Restricción únicamente en hiponatremia grave (Na <125 mmol/L).
Suplementación con aa ramificados (AR) en pacientes cirróticos avanzados.
Valorar suplementación minerales (zinc y selenio) y vitaminas
(déficit liposolubles (A, D…) por malabsorción grasas y esteatorrea; déficit hidrosolubles (B1, B3, B6, B9 y B12) en ingesta alcohólica crónica).
Frecuencia, calidad y horario de ingestas. Evitar saltarse comidas
y ayunos superiores a 6 h .
Las fuentes de combustible en pacientes cirróticos tras 10 h de ayuno son las mismas que en paciente sano tras de 3 días de ayuno (reducida capacidad de almacenamiento de glucógeno).
Recomendado 5-7 comidas/día (ingestas frecuentes y de poco volumen son mejor toleradas)
Consumo nocturno
de suplementos calóricos
antes de acostarse para evitar catabolismo
enfermedad de parkinson def
Trastorno neurodegenerativo, progresivo e incapacitante, caracterizado por disfunción del sistema motor que se observa como temblor en las manos, los brazos, las piernas, la mandíbula y la cara; rigidez de las extremidades y el tronco; bradicinesia o movimientos lentos, y alteración del equilibrio y la coordinación (por pérdida de células encefálicas productoras de dopamina).
* Afectación o deterioro progresivo de neuronas dopaminérgicas en el encéfalo (sustancia negra)
* de causa desconocida, pero parecen intervenir varios factores: predisposición hereditaria o adquirida,
factores ambientales…
Progresión de la enfermedad: rigidez de las extremidades, cabeza y tronco; temblor de manos y brazos
limitar la capacidad de comer independientemente, la alimentación se enlentece, dificultad para movimientos simultáneos y consumo de líquidos sin verterlos.
Disfagia complicación tardía común afecta al estado nutricional y aumenta el riesgo de neumonía por aspiración.
intervención dietética (parkinson)
- Modelo dietético rico en verduras, frutas, frutos secos, pescado y aceite de oliva se asocia con una tasa
de progresión más lenta de la enfermedad. - Dieta cetógena (Tema12) mejora de síntomas no motores (estudios preliminares).
- Efectos secundarios digestivos de medicamentos: anorexia, náuseas, disminución del sentido del olfato,
estreñimiento y boca seca. Tomar con las comidas para disminuir los efectos. - Interacción proteínas-levodopa (disminuye absorción fármaco): separar 30-45’ de ingesta proteica
- Evitar alimentos que contienen levodopa natural (ej. Habas).
- Discinesia puede reducirse limitando proteínas en desayuno y comida e incorporándolas en cena.
- El estreñimiento (problema frecuente) se reduce con fibra y líquidos adecuados
- Piridoxina(vitamina B6) posible interacción con la levodopa reduciendo su eficacia.
- Considerar interacciones entre la piridoxina y aspartamo.
- Manganeso debe controlarse cuidadosamente para evitar exceso por encima de los IDR.
- Los efectos antiinflamatorios y neuroprotectores de compuestos fenólicos (resveratrol de uvas,
curcumina de cúrcuma, epigalocatequina del té verde). - Ingesta suficiente de vitamina D3 y ácidosgrasosω-3.
Suplementos
* CoenzimaQ10: parece que mejora sintomatología y retrasa la progresión
* Hipérico: puede ser eficaz en la depresión leve/moderad
medidas de soporte alimentario, nutricional y metabólico (parkinson)
- Información a paciente y familiar del ajuste dietético y su fundamento e importancia.
- Definir actividad física habitual y adicional (fisioterapia).
- Control periódico de peso corporal y su registro en la historia clínica nutricional.
- Técnicas de alimentación específicas para amortiguar limitaciones físicas del enfermo:
* Uso de soportes individuales antideslizantes para colocar la vajilla sobre la mesa, cubiertos de mangos o empuñaduras grandes y gruesos, tazas con asas amplias y si es posible de dobles asas, platos hondos, servilletas como baberos.
* Disponer de suficiente tiempo para comer.
* No comer acompañado de personas que coman demasiado rápido.
* No hablar durante la comida. Evitar estrés y ambiente de tensiones a la hora de comer.
* Comer en mesa y silla cómoda que le de seguridad y lo mantenga en posición recta.
* Llevar a la boca pequeños bocados de cada vez, intentando masticar bien y percatándose de si cerró la boca.
* Esperar que la boca esté vacía para introducir un nuevo bocado. Si al deglutir han quedado residuos en la boca, deglutir de nuevo las veces necesarias.
* Al beber, después de cada sorbo debe colocar la taza en su lugar y hacer una pausa para repetir la operación.
* Realizar 6frecuencias de comidas diarias de pequeño volumen.
* Después de comida debe permanecer sentado, no menos de 30 min. - Composición energética: espesantes como maicena (almidón de maíz) para alimentos líquidos mejoran
consistencia y presentación e importante fuente - Elaboración y presentación de alimentos para ingestión y digestión adecuada (selección de alimentos,
modo de elaboración y presentación, de acuerdo al grado de disfagia).
* Consistencia
dieta blanda de fácil masticación (puré, cremas, batidos, picadillos, pastas de carnes,
huevos). Espesamiento de las formulaciones líquidas en el caso de disfagia marcada (ej. maicena para
líquidos como sopas, caldos y leche).
* Presentación
(estimular apetito) alimentos variados, diferentes presentaciones, sabores, olores y colores. Abundantes hierbas aromáticas y condimentos naturales para intensificar sabor. - Si no es posible mantener ingesta suficiente por vía oral nutrición enteral o parenteral (enteral es más
segura y barata, vía preferida con integridad del tracto gastrointestinal conservada). - Si existen nauseas y vómitos domperidona 15-20 minutos antes de principales comidas
- Para estreñimiento al menos 1,5-2 L de líquidos durante el día, mínimo 30-35 g de fibra al día. Aumento
de actividad física. Laxantes suaves y enemas - Para malabsorción de proteínas horarios de comidas alejadas 45 min de administración de Levodopa.
- Medidas individuales en pacientes diabéticos, dislipidémicos, obesos, hipertensos u otra enfermedad
metabólica asociada que así lo requiera. Redistribución proteica en pacientes con fluctuaciones motoras
simples y empeoramiento de la respuesta a la Levodopa (restringir proteína total a 15 % en desayuno
almuerzo y el resto (85 %) en cena. Valorar suplementos micronutrimentos - Evaluación inicial y periódica (período mínimo de 4 semanas)
