TEMA 4: HC I Flashcards
DIABETES MELLITUS DEF
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades caracterizadas por elevadas [glucosa] debido a un defecto en la secreción de insulina*, en la acción de la esta o de ambos 🡪 produciendo una hiperglucemia (este exceso de glucosa es la causa de las consecuencias de la DM).
*Insulina: hormona producida por las células β del páncreas para la utilización de los depósitos de energía corporales (HC, proteínas y grasa).
PREDIABETES
Prediabetes: alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) y de la glucemia en ayunas (AGA). Todos tienen riesgo de conversión DM 2 y enfermedad cardiovascular (ECV) si no se aplican estrategias de prevención sobre el estilo de vida
DM1
DM1: el defecto primario es una destrucción de células β pancreáticas que lleva a deficiencia absoluta de insulina con hiperglucemia, poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, deshidratación, trastornos electrolíticos y cetoacidosis - suelen tener sed excesiva, micción frecuente y pérdida de peso llamativa.
- Representa 5 -10% de todos los casos diagnosticados de DM (generalmente < 30 años).
- De origen autoinmune (= genes que celiaquía: sin cura) o idiopático.
- Dependen de insulina exógena para evitar la cetoacidosis y la muerte.
DM2
DM2: debida a la resistencia a la insulina, para que aparezca es necesaria una predisposición genética combinada con la obesidad. Otros factores de riesgo: antecedentes familiares, edad avanzada, inactividad física, antecedentes de diabetes gestacional, prediabetes, HTA o dislipidemia, y raza o etnicidad (africanos o asiáticos)
- Es el 90 - 95% de todos los casos diagnosticados y es una enfermedad progresiva muy infra diagnosticada.
- La mayor parte de las personas con DMT2 son obesas, y la obesidad por sí misma causa cierto grado de resistencia a la insulina.
RECEPTORES DE GLUCOSA
Receptor 1 que estimula el transportador por difusión pasiva
Receptor 2 que estimula el GLUT-4
- DM1: hay poca actividad de los R y actividad de GLUT-4 porque no hay suficiente insulina para activar todos los R.
- DM2: los receptores son resistentes a la insulina, puede haber una insulinemia normal pero una hiperglucemia e incluso hiperglucemia e hiperinsulinemia.
DIFERENCIAS DM1 Y DM2
TABLA (11)
DM GESTACIONAL
DM gestacional: puede aparecer para que haya un menor gasto de la glucosa por parte de la madre y se destine al feto para su desarrollo. Aparece en 7% de los embarazos (variando del 1 -14% dependiendo de la población estudiada), y después del parto el 90% vuelven a ser normoglucémicas.
- Pero tienen un mayor riesgo de desarrollar DMG más precoz en embarazos posteriores, y una posibilidad del 35 – 60% de desarrollar DM en los siguientes 5 – 10 años.
- La glucosa puede atravesar la placenta y llegar al feto: su protopancreas empieza a liberar insulina y se hipertrofia al sobrestimularlo continuamente, lo que aumenta el riesgo de que el niño padezca luego síndrome metabólico.
OTROS TIPOS DE DIABETES
Otros tipos de DM: suponen 1 - 5% de todos los casos diagnosticados.
- Diabetes asociada con síndromes genéticos específicos (ej. diabetes juvenil de inicio en la madurez)
- Alteraciones genéticas de la acción de la insulina
- Enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística)
- Endocrinopatías (como acromegalia o síndrome de Cushing)
- Diabetes inducida por fármacos/drogas o sustancias químicas (como en el tratamiento del VIH/sida o tras un trasplante de órganos)
- Infecciones (pueden producir cambios epigenéticos)
CRITERIOS DIAGNÓSTICO
TABLA
La evaluación de estos parámetros se hace en:
> 45 años sin factores de riesgo (trianual): se empiezan los cribados
Niños y jóvenes con riesgo DMT2: a partir de 10 años (trianual)
Sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) + factores de riesgo
Valorar prediabetes o diabetes: A1C, AGA o PTGO a las 2 h
FACTORES DE RIESGO
(13)
Prediabetes
Edad avanzada
Inactividad física
Antecedentes familiares
Antecedentes de diabetes gestacional y mujeres que han dado a luz un niño con > 4 kg de peso
Antecedentes maternos de diabetes o DMG durante gestación (niño)
HTA: PA ≥ 140/90 mmHg o que toman medicación para la HTA
PA mínima influye más en la rigidez de las arterias, es la más ligada a las enf. CDV.
PA máxima es la que más se altera con la dieta, fármacos, calor…
PAs han de estar compensadas (Sistólica = Diastólica + Diastólica/2)
Dislipemia: [colesterol HDL] < 35 mg/dl (0,9 mmol/l) y/o [TG] > 250 mg/dl (2,82 mmol/l).
Mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP).
Raza o etnicidad (población de alto riesgo: afroamericanos, latinos, americanos nativos, americanos de origen asiático y nativos de las islas del Pacífico) o antepasados africanos o asiáticos
HbA1C ≥ 5,7%, ATG o AGA en pruebas previas.
Antecedentes de ECV
Otros trastornos clínicos asociados con resistencia a la insulina (obesidad grave, acantosis nigricans [pigmentaciones cutáneas de color gris pardo]).
DIETOTERAPIA OBJETIVOS
Objetivo general - ayudar a modificar los hábitos de nutrición para: 1. mejorar su control metabólico, 2. reducir las complicaciones y 3. mejorar el estado de salud.
Objetivos específicos:
Alcanzar y mantener el peso ideal o razonable en adultos, y un crecimiento y desarrollo normal en niños.
Prevenir y tratar los problemas agudos y las complicaciones tardías.
Conseguir y mantener en lo posible glucemia lo más cercanas a las normales.
Disminución de la hemoglobina glicosilada entre el 0,25-2,9% a los 3-6 meses.
Conseguir y mantener [lípidos séricos] óptimas y niveles de PA adecuados.
Reducir el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL)
El HDL en mujeres es mayor por los estrógenos, solo se aceptan valores más bajos en mujeres menopáusicas.
TABLA
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
- Los pacientes tratados con insulina y fármacos secretagogos de insulina deben adaptar la cantidad y la distribución de los HC al efecto hipoglucemiante de la medicación.
- Los pacientes con diabetes y sobrepeso/obesidad deben reducir la energía consumida para reducir el peso y así mejorar la situación metabólica – se ha de hacer una rectificación por obesidad.
- pacientes con diabetes deben reducir el aporte de grasa saturada (< 7%) y minimizar el de grasa trans para reducir [colesterol-LDL] y el riesgo CDV.
- Los pacientes diabéticos con nefropatía establecida deben restringir las proteínas dietéticas (< 0,8 g/kg/día) para retrasar la progresión de la nefropatía. ( < 0,6 g/kg/día no se recomienda porque compromete el recambio proteico)
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES (importante): en ausencia de otras patologías intentar prescribir una dietoterapia lo más similar posible a la dieta equilibrada.
GET: el apropiado para el paciente sin corrección, excepto en caso de obesidad (T2).
Proteinas: 15-20% del GET. Excepto en caso de nefropatía diabética, donde las proteínas deben ser < 0,8g/kg/día, en función del estado de la patología. El resto se distribuirá como HC y grasas, dependiendo de si hay obesidad.
Grasas: ≤30% con AGS < 10% y AGPI < 10% (se limita por el riesgo de oxidación que tiene). Puede ser hasta el 35% en pacientes activos con normopeso y niveles normales de colesterol y TG, y siempre perfil lipídico rico en AGM (15%).
Ingesta de colesterol: < 300 mg/día.
En pacientes con un control glucémico aceptable, en caso de hiperlipemia persistente, instaurar una dieta más estricta limitando los AGS < 7% y el colesterol a < 200 mg/día.
HC: 50-55% del GET (según la prescripción previa de proteínas y grasa) se preferirá el nivel inferior.
Pero si al paciente se le debe restringir la grasa < 30%, se compensará con HC.
Los HC pueden reducirse al 45% en hipertrigliceridemia e hipoalfalipoproteinemia.
En cuanto a la fibra y micronutrientes, remitirse a las referencias de la dieta equilibrada 🡪 35g hombres y 25g mujeres, se ha de controlar la ingesta de fibra porque puede secuestrar la glucosa y producir una hipoglucemia.
*Los AGMI son los de preferencia porque son los únicos que mantienen los niveles de HDL.
ADAPTACIÓN DE LOS HC
Se estima que por cada 10g HC el paciente necesita 1 U de insulina. Inicialmente el endocrino lo pauta así, y luego ya se adapta en función de la respuesta del paciente.
En el caso de DM1: la pauta vendrá prescrita por el facultativo en función de la capacidad secretora de insulina del paciente (curvas-picos de insulinemia).
Se ha de cuadrar la ingesta de HC con las pautas de las insulinas postpandriales (rápidas e intermedias).
*Los márgenes dependen de la variabilidad interindividual y de las comorbilidades.
**Glargina y detemir mantienen la glucemia basal, son compatibles con las insulinas postpandriales – no se tienen en cuenta en la planificación de la dieta.
La carga de HC planificada en la dieta ha de ser proporcional a la curva/pico de insulinemia, de modo que la mayor carga de HC estará en el desayuno (que suele ser el mayor pico de insulina), y ser menor en el almuerzo (ya que los niveles de insulina son menores porque es la caída de la curva).
Ej. Si se pautan 10U insulina (100g HC), se pondrán 7U desayuno y 3 U almuerzo.
En el caso de DM2: los fármacos más habituales ayudan a secretar insulina o a reducir la resistencia periférica a ésta. La dieta suele prescribirse sin restricciones de horario.
Tipos de HC adecuados para pacientes diabéticos: los alimentos con HC son buena fuente de vitaminas, minerales, fibra y calorías, por lo que se seleccionarán los más adecuados en base al Índice glucémico (IG) o Carga glucémica (CG).
*Esto tiene más sentido en los DM2 (porque en estos hay resistencia a la insulina), porque es más útil en estos bajar la curva de glucemia.
FACTORES QUE AFECTAN AL IG
🡪 Índice glucémico: permite comparar los efectos fisiológicos de los HC sobre la glucosa en sangre (son valores por 100g de HC del alimento). Mide el área relativa bajo la curva de glucosa posprandial de 50 g de HC digeribles, comparados con 50 g de un alimento estándar (glucosa o pan blanco).
Cuando el pan es el alimento de referencia, el valor IG del alimento se multiplica x 0,7 para obtener el valor comparable cuando se usa la glucosa como referencia (índice glucémico de la glucosa = 100, pan blanco = 70).
IG alto ≥ 70; IG medio 56-69; IG bajo: 0-55
Factores que afectan al índice glucémico:
Grado de procesamiento y trituración de los granos.
Tipo de hidratos de carbono.
El modo de preparación (más cocido, más alto IG).
El grado de madurez (más maduro, mayor IG).
Contenido de anti-nutrientes.
Contenido de ácidos.
Contenido de grasas, proteínas y fibra.
🡪 Carga glucémica: considera las distintas raciones en las que se consumen los alimentos para cuantificar el efecto glucémico de una ración del alimento, por lo que engloba los conceptos de cantidad y calidad del HC.
Es la cantidad de HC en una ración del alimento multiplicado por su IG y dividido por el valor de referencia del IG de la glucosa (que es 100).
CG alta ≥ 20; CG media 11-19; CG baja ≤ 10
REDUCIR ENERGIA –> REDUCIR PESO
Aprox. el 80% de los pacientes con DM 2 son obesos, por lo que la reducción de peso es inicialmente el principal objetivo terapéutico.
Una pérdida del 5-10% peso y la restricción calórica se acompañan de una mejoría del metabolismo de HC:
↓ resistencia a la insulina y mejoran la función de la célula β
A menudo permiten reducir o suprimir la administración de insulina o agentes orales.
La pérdida de peso contribuye a la mejoría de:
- Alteraciones lipídicas más características de la DM2: (hipertrigliceridemia y bajo colesterol-HDL)
- Reduce la PA y la proteinuria.
La reducción calórica moderada (≥ 500 kcal/día), junto con la práctica habitual de ejercicio físico, la modificación de la conducta de los hábitos dietéticos y el soporte psicológico, es la medida eficaz más utilizada para obtener y mantener una pérdida de peso moderada y gradual.
En pacientes con IMC >30 kg/m2 se puede prescribir una dieta altamente hipocalórica (< 800 Kcal) máximo 3 meses (suele ser líquida).
PIRAMIDE ALIMENTARIA DM
Indican cualitativamente qué alimentos se deben restringir y cuáles se debe tomar preferentemente.
Fácil comprensión. Enfocado hacia alimentos saludables.
No permite coordinar la cantidad de alimento y la acción de la insulina.
Tendencia a dietas muy restrictivas en HC
DIETAS SEMÁFORO
Indicar cualitativamente qué alimentos debe restringir y cuáles debe tomar preferentemente.
Fácil comprensión. Enfocado hacia alimentos saludables.
No permite coordinar la cantidad de alimento y la acción de la insulina.
Tendencia a dietas muy restrictivas en HC
MENÚS PLANIFICADOS
Menú escrito en una hoja, individualizado por un dietista nutricionista:
Específico, simple, útil para empezar y de fácil comprensión.
Monótonos y poco flexible.
La decisión está en manos del educador y no del paciente.
GUÍAS ALIMENTARIAS
Orientan al paciente para alimentarse en base a recomendaciones específicas.
MÉTODO DEL PLATO
Método semi-cuantitativo muy sencillo, apropiado para personas con dificultad de aprendizaje y útil para comidas fuera de casa.
MÉTODO DE RECUENTO DE HC
Los planes de alimentación por raciones (intercambios) son unos de los mejores sistemas de confección dietética en la diabetes ya que facilitan:
Individualizar el plan de alimentación según necesidades nutritivas, metabólicas y de hábitos dietéticos.
Variar de forma equivalente los distintos menús, en función del contenido en HC, proteínas, grasa y energía. Por tanto, pueden trabajarse diversos aspectos nutricionales en el mismo plan de alimentación.
Ajustar la D de insulina en función del aporte de HC.
Integrar el plan de alimentación en el menú familiar, escolar o laboral.
Suelen usarse raciones de 10 g para todos los grupos de alimentos según las recomendaciones de la Federación Española de Educadoras en Diabetes.
*Aprender la tabla (no las Kcal) – los HC están ajustados, y las proteínas y grasa son aproximaciones.
