TEMA 10: PROTEÍNAS IV Flashcards
FENILCETONURIA (PKU) DEF
Hiperfenilalaninemia –> aumento de la Fenilalanina (Phe) en plasma por encima de 120 µmol/L (2 mg/dL) en
ayunas por defectos en la Fenilalanina Hidroxilasa (PAH) encargada del metabolismo de la Phe por
hidroxilación a Tirosina (Tyr).
* También puede darse hiperfenilalaninemia por defecto de BH4 o DHPR: solo 1-2% de las HFA
Individuos tratados precozmente que abandonan total o parcialmente el tratamiento: posibles dificultades
de concentración, irritabilidad, depresión, ansiedad, mayor riesgo de demencia precoz y párkinson
TIPOS DE PKU
Defecto de PAH que interfiere exclusivamente en la hidroxilación hepática de Phe.
–> Acúmulo de Phe en sangre
y tejidos, efecto en sistema nervioso central (SNC):
* Neurotoxicidad de Phe y metabolitos; aumento de estrés oxidativo.
* Defecto síntesis neurotransmisores (dopamina y serotonina) por menor disponibilidad de sus precursores (tirosina y triptófano): saturación transportador de aa neutros (exceso Phe)
* Síntesis anómala de proteínas a nivel cerebral.
diversas formas clínicas dependiendo de la actividad residual de la PAH
Déficit leve PAH - Hiperfenilalaninemia (HFA)
buen pronóstico, tratamiento no necesario, no restricción dietética, pero control clínico
tendencia a hiperactividad o problemas en el desarrollo
Déficit grave PAH Fenicetonuria (PKU)
Desarrollo normal hasta 8-12 meses de vida retraso psicomotor progresivo de grado variable
A más elevados niveles de Phe, mayor riesgo de daño neuronal
DIAGNÓSTICO PKU
Cribado neonatal primeras 24-48h (Phe en plasma en muestra de sangre seca: prueba del talón).
Si Phe>120 μmol/l (HFA) derivación a unidad de metabolopatías para confirmación diagnóstica:
* Pheyaaplamáticos
* dihidropterina reductasa (DHPR) sanguínea
* pterinas y pteridinas en orina
* análisis de Phe y Tyr tras sobrecarga de BH4
CLÍNICA PKU
Olor característico de orina (y sudor) a moho-humedad por eliminación de ácido fenilacético.
Sin tratamiento, diagnóstico tardío o formas graves de PKU:
* Enfermedad neurológica precoz: retraso mental, convulsiones, hipsarritmia, microcefalia
niños mayores:
* Hipopigmentación en ojos, pelo y piel (eccema asociado 20-40%)
En niños mayores:
* Alteración conductual con hiperactividad: tendencia a la destrucción, conductas autolesivas y
con fases de hiperexcitación, sintomatología compatible con la esquizofrenia.
* Deterioro intelectual y neurológico progresivo por desmielinización.
tratamiento nutiriconal PKU
Restricción dietética de Phe en todos los casos excepto en la hiperfenilalaninemia suave donde la
restricción sólo es necesaria si los valores de Phe están próximos al valor límite.
Restricción dietética de Phe para lograr:
* infancia [Phe sangre] 120-360µmol/L
* adultez [Phe sangre] 120-600 µmol/L
Recién nacidos con niveles plasmáticos Phe >360 μmol/l tratamiento nutricional permanente.
Administración fórmula especial libre de Phe junto con otros alimentos hipoproteicos.
Restricción alimentos con mayor cantidad de Phe.
1. Reducir [Phe] hasta 120-360 μmol/L mediante fórmula exenta de Phe de forma exclusiva durante unos
días, durante más días cuanto más elevada sea la cifra inicial («período de lavado» de Phe).
2. Añadir leche materna o fórmula infantil para mantener niveles plasmáticos dentro de un rango
seguro. La cantidad necesaria de Phe varía entre 35-70 mg/kgsegún la cifra diagnóstica inicial.
PKU dependiente de cofactor tratamiento con precursores de los cofactores
déficit de dihidropteridina reductasa (DHPR): L-dopa o 5-hidroxitriptófano unido a ácido folínico
déficit de síntesis de tetrahidrobiopterina (BH4): BH4 por vía oral pacientes pueden liberalizar dieta controlada en proteínas y no necesaria fórmula exenta de Phe.
LACTANCIA MATERNA PKU
Lactanciamaterna:
360–1000µmol/L:
a)360–500µmol/L:FórmulaexentadePhe(30mlx3veces/día)+lactanciamaternaademanda
b)500–1000µmol/L:FórmulaexentadePhe(30mlx5veces/día)+lactanciamaternaademanda
1000–2000µmol/L:
Suspenderlactanciamaterna1-3díasyadministrarfórmulaexentadePhe(150-200ml/kg/día)
ContinuarconfórmulaexentadePhe(45mlx5veces/día)+lactanciamaternaademanda
˃2000µmol/L:
Suspender lactancia materna3-5 días
y administrar fórmula exenta de Phe(150-200ml/kg/día)
Continuar con fórmula exenta de Phe(60mlx5veces/día)+ lactancia materna a demanda
Lactancia artificial:
Sustituir lactancia materna a demanda por fórmula de inicio con una pauta de 150 ml/kg/día
TIEMPO DE LAVADO Y CANTIDAD DE PHE PRESCRITA (LACTANCIA ARITIFICAL)
CARACT. DIETA PKU
Equilibrada,variadaysuficiente,peroestrictaydeporvida(permanente)
Necesidadescalóricasadecuadasalaetapadecrecimiento
Necesidades de Phe estarán cubiertas con el aporte (tolerancia
individual)yvariaránsegúncontroldevaloresplasmáticos.
* Restricción:carnes,pescados,huevos,frutossecos, lácteos
* Controldelaingesta:legumbresycereales
* Consumolibre:verduras,hortalizasyfrutas
* Productosespeciales:preparadosalimenticiosbajosenproteínas
* Suplementación:fórmulasaaesencialeslibredePhe
* Precauciónespecial:aspartamo(etiquetado:contieneunafuentedePhe)
HOMOCISTINURIA DEF
La homocisteína se forma durante la degradación de la metionina; posteriormente se puede degradar más a cistationina o se recicla de nuevo a metionina.
La conversión de homocisteina a cistationina la realiza la cistationina beta-sintasa (CBS) que necesita la vitamina B6 (piridoxina)
ANOMALÍASDELMETABOLISMODELAMETIONINA
múltiples defectos en la vía de la transulfuración o
remetilación de homocisteína a metionina.
No determinan enfermedades concretas
Pueden o no estar condicionadas por defectos genéticos.
Originan patrones clínicos muy diferentes en función del paso
metabólico alterado.
Hiperhomocisteinemia (homocistinuria)
Hipermetioninemia
Hipercistationinemia (cistationuria)
anomalias metabolismo de la metionina
Hipermetioninemia
déficit de MATo CBS, hepatopatías graves, tirosinemia I, niños con dietas excesivamente ricas en
proteínas, prematuros, pacientes suplementados con metionina y desconocido.
Hipercistationinemia(cistationuria)
déficit de γ-cistationasa(γCIS), tirotoxicosis y hepatopatía grave, tumores neuronales, familiar
secundaria a defecto renal, déficit de metionina sintetasa y déficits nutricionales de vitamina B6,
vitamina B12 o folatos.
Hiperhomocisteinemia (homocistinuria)
déficit de CBSo metionina sintetasa, alteración del metabolistmode la piridoxina, deficiencias
nutricionales de vitamina B12 o ácido fólico, fármacos e infecciones bacterianas en niños.
——-Homocistinuriaclásica por déficit de cistationinaβ-sintasa —
manifestaciones clínicas homocistinuria CLÁSICA
tratamiento nutricional homocistinuria
Objetivos:
* Restricción adecuada en el aporte de Metionina para la normalización de la homocistinuria
* Aporte proteico y de Metionina adecuado para el crecimiento y correcto estado nutricional
* Control de la anomalía bioquímica para evitar manifestaciones clínicas y complicaciones, y detener su
progresión.
Estrategias de tratamiento:
Aumento de la actividad enzimática residual
Disminución de sustratos que se acumulan (metionina) y suplementación de deficientes (cisteína) derivados
del bloqueo enzimático
Uso de vías alternativas para eliminar los sustratos tóxicos (betaína*)
Pacientes diagnosticados durante el periodo neonatal:
* Dieta restrictiva en Met y suplementada con L-cisteína(200mg/kg/día)
Pacientes dependientes de piridoxina(respondedores**) diagnostico postperiodo neonatal:
* Piridoxina:250-500mg/díaadultosy150mg/día niños
* Ácidofólico:10mg/día
* Betaína:4-6g/día
Pacientes no dependientes de piridoxina (no respondedores) diagnóstico postperiodo neonatal:
* Dieta restrictiva en Met
* Betaína:4-6g/día
carac. dieta homocistinuria
- Restricciónde la ingesta de proteínas de alto valor biológico
- Controlde la ingesta de proteínas bajo valor biológico
- Suplementación con aa esenciales exentos de Met, vitaminas, minerales y oligoelementos.
- Pauta proteica individualizada dependiendo de la situación clínica y según tolerancia proteica
- Tablas de equivalentes de Met(1 eq= 50 mg de Met)
- Adecuación en lo posible al entorno sociocultural
Estricto control dietético150-900 mg Met(adultos: 8-10 mg/kg/día de Met)
Control metabólico (plasmático):
respondedores a piridoxina homocistinemia total < 50µmol/l
no respondedores a piridoxina homocistinemia total < 100µmol/l
- Es necesaria una restricción del aporte de proteínas naturales con el fin de limitar el aporte de Met, aproximadamente:
- 1,5 g/kg/día recién nacidos hasta 3 meses.
- 1 g/kg/día hasta los 2 años.
- 0,5-1 g/kg/día en niños >2 años.
- 0,25-0,5 g/kg/día adolescentes y adultos.
recomendaciones generlas (homocistinuria)
Dieta variada y diversificada (mejorar cumplimiento), adecuada a costumbres y edad.
Restricción aporte de proteínas naturales (limitar aporte de met) y completar necesidades proteicas con fórmula especial exenta de metionina.
Asegurar aporte calórico adecuado: evitar catabolismo proteico, crecimiento y desarrollo adecuado.
Distribuir aporte proteico (5-6 comidas/día) combinando siempre proteínas naturales y fórmula especial.
Técnicas de cocinado variadas y especias que potencien el sabor.
Instrucción/conocimiento de pacientes
LEUCINOSIS DEF
Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce(maple syrup urine disease: MSUD)
Error congénito del metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada (AR), leucina, isoleucina y valina.
Enfermedad deficiencia BCKAD
compuesta por tres componentes:
a)descarboxilasa E1, requiere tiamina y coenzima A
b)dihidrolipoil aciltransferasa E2
c)dihidrolipoamino deshidrogenasa E3
CLÍNICA LEUCINOSIS
CAR en orina olor especial
Niveles leucina y CAR plasmáticos determinan
sintomatología (monitorización).
* leucina > 400 μmol/l síntomas neurológicos
DIAGNÓSTICO LEUCINOSIS
Leucina (valina e isoleucina) plasmática
Aloisoleucinaplasmática > 5 μmol/l
CAR en orina: reacción dinitrofenilhidracina
(DNPH) precipitado amarillento
Cetonuria (tiras reactivas)
Ensayo terapéutico con tiamina (5 mg/kg/día
tipos de msud (leucinosis)
tratamiento leucinosis (a y c)
TRATAMIENTO FASE AGUDA
Control niveles de AR y CAR promoviendo anabolismo: aporte energético elevado con una fórmula exenta de AR (nutrición oral/enteral).
Nutrición parenteral : mezcla de aminoácidos exenta de AR con alto contenido energético (glucosa y lípidos) y aporte de líquidos adecuados.
Leucina plasmática debe reducirse <400 μmol/l 2-4 días tras diagnóstico, manteniendo niveles plasmáticos de
valina e isoleucina moderadamente elevados (400-600 μmol/l) para promover anabolismo.
Métodos dialíticos (indicado si…) :
* no hay tolerancia alimentación por sonda nasogástrica, concentración de leucina plasmática superior
>2.500-3.000 μmol/l y presencia de síntomas neurológicos graves.
* Si tras 24 h de nutrición oral/parenteral hay deterioro clínico y/o leucina >1.000 μmol/l
TRATAMIENTO CRÓNICO DIETÉTICO-NUTRICIONAL: OBJETIVOS
* Limitación o restricción de AR
* Conseguir síntesis proteica adecuada
* Permitir crecimiento y desarrollo normales
* Mayor limitación: leucina (aa más neurotóxico y»_space;>en alimentos)
* Leucina controlada; aporte valina e isoleucina suficientes
carac dieta leucinosis
Dieta en el momento del diagnóstico y en la fase aguda
* Nutrición enteral y/o parenteral: inducir anabolismo y favorecer síntesis proteica rápida. Fórmulas aminoácidos exentas de AR con alto contenido energético.
* Eliminación proteína natural primeras 24-48 h; reintroducción gradual hasta 2-3 g/kg/día.
* Recomendado módulos de polímeros de glucosa o dextrino-maltosa para 10-25% HC.
Cuando leucina plasmática <800 μmol/l: introducir dieta con 50 mg leucina/día, aumentar +50 mg/día hasta punto de tolerancia del paciente.
Si isoleucina y valina <100 μmol/l: suplementación 100 y 200 mg/día.
Dieta en la fase de mantenimiento
Combinación de fórmulas específicas sin AR combinadas con
módulos energéticos exentos de proteína, con alimentos
naturales y con productos especiales bajos en proteína.
recomendaciones nutri leucinosis
Considerar calidad proteica: suprimir proteínas animales de
AVB, controlar proteínas vegetales de BVB
Suministrar preparados a base de mezclas de aa esenciales (sin
Leu) para cubrir necesidades proteicas.
Aportar suplementos calóricos (10-25% de necesidades totales medias) a base de polímeros de glucosa, jarabes de glucosa, almidón de maíz, aceites vegetales para aumentar el aporte calórico, y suplementar con vitaminas y minerales.
Disponer de preparados comerciales energéticos y aproteicos
para casos de descompensación.
Evitar alimentos con elevado contenido de leucina
Monitorización de la dieta.
Dieta muy restrictiva: control y suplementación de minerales
(Ca, Mg, Zn…), ácidos grasos esenciales (EPA, DHA…) para evitar
déficits.
Desequilibrio aa esenciales y no esenciales (por aumento
sostenido de leucina) disminución otros aa precursores de
neurotransmisores (tirosina, histidina, metionina, triptófano)
alteraciones neurológicas recomendación suplementación
50 mg tiamina/día para prevenir descompensaciones
enfermedad ciclo urea DEF
Errores innatos del metabolismo. Enfermedades crónicas con posibilidad de descompensación aguda en forma de «crisis de hiperamoniemia» que pueden comprometer la vida del paciente. Gran importancia en unidades de metabolismo pediátrico.
Funciones ciclo de la urea
* eliminación excedente de amonio
* síntesis citrulina y arginina
* papel regulador del equilibrio ácido-base (bicarbonato en síntesis de urea)
Catabolismo de proteínas, aminoácidos (y
bacterias intestinales) amonio (< 80 μg/dl) participa en síntesis de aa y productos nitrogenados
Amonio en exceso potente tóxico.
Mecanismo de transporte (sistema glutamato glutamina) y eliminación (ciclo de la urea en
hígado
FISIOPAT ECU
Trastornos primarios del ciclo de la urea
Diferentes entidades clínicas alteraciones genéticas de los diferentes pasos enzimáticos
enfermedades de la parte intramitocondrial
fase «alta» del ciclo) hipocitrulinemia
* déficit de CPS I : excreción urinaria de orotato disminuida
* déficit de OTC : excreción urinaria de orotato aumentada
enfermedades de la parte citoplasmática (fase «baja» del ciclo) Hipercitrulinemia
* Citrulinemia : máximas concentraciones de citrulina
* Argininsuccinuria : excreción elevada de ácido argininsuccínico
* Argininemia : única con valores elevados de arginina plasmática.
clínica ecu
- Sintomatología clínica hiperamoniemia (salvo la argininemia) cuadro neurológico
- 40% de comienzo neonatal y el 60% pueden iniciarse incluso en la época adulta
