TCP Síndrome Febril sin foco (2017) Flashcards
¿Cuál es la causa más probable de fiebre aguda en el lactante?
Viral
Consulta madre con RN de 15 días de vida, desde hace 12 hrs, algo llorón, se alimenta bien, controló temperatura rectal de 38,3ºC. Sin antecedentes de importancia. Al examen, buen aspecto general, activo, examen segmentario normal.
¿Cuál es su conducta?
• Tomo exámenes para decidir hospitalización.
• Tomo exámenes, hospitalizo,y decido tratamiento según los resultados
• Tomo exámenes, hospitalizo y trato con antibióticos
• Envío a casa y control
• Tomo exámenes, hospitalizo y trato con antibióticos
Consulta madre con RN de 15 días de vida, desde hace 12 hrs, algo llorón, se alimenta bien, controló temperatura rectal de 38,3ºC. Sin antecedentes de importancia. Al examen, buen aspecto general, activo, examen segmentario normal.
¿Cuál de estos exámenes podría omitir en el caso? • Hemocultivo • Punción lumbar • Urocultivo • Rx de tórax
• Rx de tórax
Consulta madre con RN de 15 días de vida, desde hace 12 hrs, algo llorón, se alimenta bien, controló temperatura rectal de 38,3ºC. Sin antecedentes de importancia. Al examen, buen aspecto general, activo, examen segmentario normal.
Exámenes a tomar
- 2 hemocultivos (tomar muestra antes de dar ATB)
- Hemograma con recuento de leucocitos (fórmula diferencial) y VHS
- PCR
- Punción lumbar - LCR (gram, cultivo, citoquímico)
- Urocultivo + sedimento
En qué casos se realiza IFI y Rx de tórax
Sospecha de enfermedad respiratoria
Consulta madre con RN de 15 días de vida, desde hace 12 hrs, algo llorón, se alimenta bien, controló temperatura rectal de 38,3ºC. Sin antecedentes de importancia. Al examen, buen aspecto general, activo, examen segmentario normal.
Esquema antibiótico
- Ampicilina + Gentamicina
Qué patógenos cubren la ampicilina y gentamicina en RN
- Ampicilina
> S. agalactiae
> Enterococo
> Listeria - Gentamicina
> E. coli
Por qué se indican ATB de forma empírica en RN
- 20% de infecciones pueden ser muy graves
> ITU puede progresar a meningitis, shock séptico, muerte - Sistema inmune inmaduro
- Sistema nervioso inmaduro (poca correlación entre gravedad del cuadro y la clínica que presenta).
Esquema ATB en caso de meningitis
- Ampicilina + Cefotaxima
* Cefotaxima llega hasta el LCR
Por qué razón no se utiliza ceftriaxona para el tto de meningitis en RN
Produce en el Rn
- Estasis biliar
- Ictericia
- Cálculos biliares
Alternativa a la Cefotaxima en caso de BLEE para el tto de meningitis
- Meropenem
Consulta madre con RN de 15 días de vida, desde hace 12 hrs, algo llorón, se alimenta bien, controló temperatura rectal de 38,3ºC. Sin antecedentes de importancia. Al examen, buen aspecto general, activo, examen segmentario normal.
Seguimiento posterior a hospitalización
- Repetir Hemograma y PCR a las 24 hrs (parámetros inflamatorios)
- Verificar cultivos
> Parámetros y cultivos normales
> Alta a las 48-72 hrs sin antibióticos
* En caso de haber estado alterados y ahora no, dejar Amoxicilina + Ácido clavulánico
» Control poli ex hospitalizados o UEI
> Parámetros y cultivos alterados (gram)
>Tratar según resultados (agente etiológico y sito de infección)
Exámenes según clínica en RN menor de 28 días
- IFI viral
- Rx torax
- Leucocitos fecales
Cómo se debe proceder al recibir el resultado gram de líquido estéril en relación al esquema ATB ?
- Los ATB se deben SUMAR para ampliar la cobertura
Consulta madre con RN de 1 mes 15 días de vida, desde hace 12 hrs, algo llorón, se alimenta bien, controló temperatura rectal de 38,3ºC. Sin antecedentes de importancia. Al examen buen aspecto general, activo, examen segmentario normal. Mismo caso, pero con más edad
¿Cuál es su conducta?
• Hospitalizo para tratar con ATB
• Tomo exámenes para decidir hospitalización
• Hospitalizo, y tomo exámenes para decidir uso de ATB
• Envío a domicilio con indicaciones de observación y control.
• Tomo exámenes para decidir hospitalización
A qué se denomina aspecto tóxico ?
- CEG
- Mala perfusión
- Pulsos periféricos débiles
- Llene capilar lento
- Hipotensión
- Cianosis
- Hiper/hipo ventilación
Qué medida requiere todo paciente con aspecto tóxico
Hospitalización
Consulta madre con RN de 1 mes 15 días de vida, desde hace 12 hrs, algo llorón, se alimenta bien, controló temperatura rectal de 38,3ºC. Sin antecedentes de importancia. Al examen buen aspecto general, activo, examen segmentario normal. Mismo caso, pero con más edad
Qué exámenes deben realizarse
- Hemograma
- PCR
- Hemocultivo
- Sedimento orina y urocultivo (por cateterismo)
- Punción lumbar (previo ATB)
- Si hay síntomas: Rx tórax
- Si hay diarrea: Leucocitos fecales y coproparasitológico
En caso de paciente sin aspecto tóxico, cómo se clasifica? Qué elementos son necesarios para realizar dicha clasificación?
- Clasificar alto o bajo riesgo
- Mediante clínica y pruebas de laboratorio
> CRITERIOS DE ROCHESTER MODIFICADOS
*Mayor VPN
Cuándo se realiza PL?
- Médico con menos de 3 años de experiencia
- Rochester alterado
- Leucocituria
- Mínima duda
- Previo a inicio tto atb
Criterios de bajo riesgo Rochester Modificado
- Sin aspecto tóxico al examen físico
- Previamente sano
- Sin evidencia de infección al examen físico
- Laboratorio:
• Conteo normal GB
• Recuento absoluto en banda normal
• ≤10 leucocitos/campo en sedimento de orina
• PCR < 40
• Si hay diarrea, ≤5 leucocitos en deposiciones
• Si hay síntomas respiratorios, Rx tórax sin infiltrado
• **LCR <10 leucocitos/mm3 y gram o látex sin bacterias
• Padres competentes, confiables
A qué paciente se le considera de alto riesgo según los criterios de Rochester Modificados
- Todo paciente que no cumpla con cualquiera de los criterios de bajo riesgo
Esquema de tratamiento fiebre sin foco en paciente de 1 a 2 meses: Inicio
Aplicar criterios de Rochester modificados
Esquema de tratamiento fiebre sin foco en paciente de 1 a 2 meses: Clasificaciones
- Alto riesgo
- Bajo riesgo
Esquema de tratamiento fiebre sin foco en paciente de 1 a 2 meses: Alto riesgo
- Realizar PL
> Hospitalizar
> Tratar con atb como en RN
Esquema de tratamiento fiebre sin foco en paciente de 1 a 2 meses: Bajo riesgo
- Padres confiables
> Alta con control diario UEI
> Control diario por 2 días - Padres no confiables
> Hospitalizar para observación
Esquema de tratamiento fiebre sin foco en RN (menos de 28 días): Primer conducta
- Hospitalizar
Esquema de tratamiento fiebre sin foco en RN (menos de 28 días): Procedimientos al hospitalizar
- Exámenes
- Tratamiento atb
- Seguimiento
Esquema de tratamiento fiebre sin foco en RN (menos de 28 días): Exámenes a realizar
- Hemograma
- PCR
- Hemocultivos (2)
- Sedimento orina y urocultivo (x cateterismo)
- Punción lumbar (citoquímico, gram o látex, cultivo)
-Según clínica
> IFI viral
> Rx tórax
> Leucocitos fecales
Esquema de tratamiento fiebre sin foco en RN (menos de 28 días): Tratamiento antibiótico
- Sin meningitis
> Ampicilina
> Gentamicina - Con meningitis
> Ampicilina
> Cefotaxima
Esquema de tratamiento fiebre sin foco en RN (menos de 28 días): Seguimiento
- Hemograma y PCR a las 24 hrs
- Verificar cultivos
> Parámetros y cultivos normales
> Alta a las 48-72 hrs sin antibiótico
» Control poli ex hospitalizados o UEI
> Parámetros y cultivos alterados
> Tratar según resultados
Fiebre sin foco en lactantes mayores de 2 meses:
¿Qué hago con este paciente si ahora tiene 2 meses y 15 días y una Escala de Yale de 6?
a) Envío a domicilio con indicación de control.
b) Tomo exámenes para decidir si hospitalizo.
c) Hospitalizo y tomo exámenes para evaluar tratamiento antibiótico.
d) Hospitalizo y trato con antibióticos.
a) Envío a domicilio con indicación de control.
Qué pacientes pueden ser observados en domicilio (disminuída la temperatura) y controlados a las 24 hrs en UEI
- Evaluación subjetiva sin gravedad
- Puntaje menor a 10
- Temperatura rectal menor a 39°
Fiebre sin foco en lactantes mayores de 2 meses:
¿Qué indicaciones le doy si es que lo envío a domicilio?
a) Paracetamol cada 6 horas.
b) Controlar en 24 horas o antes S.O.S (cianosis, muy decaído, etc.).
c) Dar amoxicilina cada 8 horas.
d) Dar cefadroxilo cada 12 horas.
b) Controlar en 24 horas o antes S.O.S (cianosis, muy decaído, etc.).
Fiebre sin foco en lactantes mayores de 2 meses:
Qué NO se debe hacer
- NO se debe dar antibióticos: porque no hay un foco
- NO se debe dar paracetamol: puede enmascarar sintomatología
Fiebre sin foco en lactantes mayores de 2 meses:
Exámenes esenciales a tomar
- Hemograma
- Hemocultivo
- PCR
- VHS
- Examen de orina
Fiebre sin foco en lactantes mayores de 2 meses:
Cuántos hemocultivos se deben realizar
- 1 si es que no se realizará tto
- 2 en caso de iniciar tratamiento atb
- En RN siempre se toman 2 hemocultivos
Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses:
Primer acción
- Registrar ptje Escala de Yale
- Registrar temperatura rectal
Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses: Clasificaciones según ptje Yale y t° rectal
- Sin gravedad
> Menos de 10 ptos
> Bajo 39° rectal - Mediana gravedad
> 10-15 ptos
> sobre 38.9° rectal - Gravedad
> Sobre 15 puntos
Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses:
Sin gravedad, manejo
- Control a las 24 horas
Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses:
Mediana gravedad, manejo
- Exámenes y observación
- Conducta según resultado exámenes
Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses:
Gravedad, manejo
- Exámenes laboratorio
- Hospitalización
- Atb
> Ceftriaxona o cefotaxima
Evaluación de gravedad o escala de Yale:
Manejo de tóxico (sobre 16 puntos)
- Hospitalizar y ATB
- RGB
- PCR
- VHS
- Sedimento de orina/urocultivo
- Hemocultivos
- PL
- Rx tórax
Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses:
Manejo de Moderado (11-15 ptos)
- RGB
- VHS
- PCR
- Sedimento orina/urocultivo
- Hemocultivo
- Observar y revaluar
Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses:
Manejo de Leve (menos de 10 ptos)
- Bajar t°
- Revaluar al alta
- Antipiréticos
- Control a 24-48 hrs si persiste febril
- Considerar estudiar orina
Flujograma fiebre sin foco entre los 2-3 meses: Manejo en caso de - RGB sobre 20.000 - PCR sobre 70 - VHS sobre 40
- Rx tórax
- Ceftriaxona
- Hospitalizar
- Antipiréticos SOS
Cómo se realiza a escala de Yale
- Sin tocar al paciente
- Sólo OBSERVACIÓN
A qué edad se utiliza la escala de Yale
- Desde los 2-3 meses hasta los 36 meses de edad
2 meses a 3 años
Manejo atb ITU
- Ceftriaxona
- En caso de BLE+
> Amikacina
Niña de 9 meses con fiebre hace 36 horas, no cuantificada. Madre la nota algo mañosa y mala para comer. Sin otros síntomas. No hay enfermos en la casa. Tiene 2 hermanos en edad escolar. Sin antecedentes de patologías importantes. Vacunas al día. Examen físico completo con niña desnuda, temperatura de 39,5ºC rectal. Buen estado general, llorona con el médico, tranquila con la madre. Examen segmentario normal. Escala de Yale 6 puntos.
Manejo
- Realizar examen de orina (conjunto a exámenes de rutina)
- NO hospitalizar
Enfermedades bacterianas invasoras más frecuentes en lactantes febriles
- Infección del tracto urinario (ITU)
- Bacteriemia oculta
- Neumonía
- Meningitis bacteriana MBA
- Osteomielitis - Artritis
Qué ha provocado disminución de la incidencia de bacteriemia oculta
- Vacuna contra neumococo y Hib
Características cuadro bacteriemia oculta
- Hallazgo al hemocultivo
- Yale usualmente menor a 10
- La mayoría remite sola
Tratamiento de bacteriemia
- Se tratan las bacteriemias ocultas por neumococo, para evitar posibles complicaciones
Características cuadro de neumonía oculta
- Neumonía sin síntomas respiratorios
Qué elementos son indicación para Rx de tórax?
- Leucocitosis sobre 20.000
- PCR elevada
En caso de pesquisar signos de neumonía en Rx de tórax, cuál es el manejo atb
- Amoxicilina
Fiebre + petequias o lesiones vasculíticas (púrpura)
Sospecha diagnóstica
Meningococcemia
Con qué cuadro asociado se presenta un 70% de las meningococcemias
- Meningitis
A qué atb es sensible el meningococo
- Ceftriaxona
Otras de fiebre + petequias
- Enterovirus
- Parvovirus
- E. Barr
- Sarampión
- RAMs
Púrpura
Mal aspecto
Llene capilar lento
Sospecha diagnóstica
- Meningococcemia
Manejo en caso de lesiones sobre línea intermamilar, buen aspecto y ausencia de rigidez de nuca
- Leucocitos
- PCR
> En caso de estar normales: Manejo ambulatorio
Manejo en caso de lesiones bajo línea intermamilar y buen aspecto
- RGB
- PCR
- Hemocultivo
- Inicio atb EV
Manejo en caso de lesiones bajo línea intermamilar y buen aspecto
Si la observación a las 4 hrs es normal
- Citar a las 24 hrs
Definición fiebre
- Respuesta fisiológica que eleva la temperatura corporal
> Cambio set point hipotalámico a valores de 38° o más
> Potencia respuesta inmune
Fiebre:
- Axilar
- Rectal
- Oral
- Mb timpánica
- Axilar 37.4°
- Rectal 38°
- Oral 37.6°
- Mb timpánica 37.6°
Antipiréticos recomendados para niños
- Paracetamol
- Ibuprofeno
Indicaciones de antipiréticos en niños
- Por pocos días (2-3 máx)
- En SOS, NO en horarios
Beneficios de tratar la fiebre
- NO mejora condición clínica y reduce complicaciones
- Tranquiliza a los padres
- Comodidad del paciente
- Paciente cardiópata: no aumenta GC para contrarrestar fiebre
Las fiebres bajas (menor a 39.5° rectal) se tratan en caso de
- Condición basal que empeore/descompense con alza térmica > Insuficiencia Cardíaca > I. respiratoria > Anemias > Antecedentes convulsiones febriles
- Molestias visibles en el niño
Qué fiebre se trata siempre
- Mayor o igual a 40 grados
Indicación general fiebre
- NO desabrigar al niño a menos que tenga calor (ayuda llegada a set point hipotalámico)
Efectos no deseados de antipiréticos: Ibuprofeno
- Fasceítis necrotizante
- Aumento sangrado gastrointestinal
Efectos no deseados de antipiréticos: Paracetamol
- Riesgo intoxicación por sobredosis
Efectos no deseados de antipiréticos: Diclofenaco
- Puede enmascarar cuadro al disminuir los síntomas
- NO USAR
Efectos no deseados de antipiréticos: Aspirina
- Riesgo Síndrome de Reye
- NO USAR
Problema de la dipirona
- Agranulocitosis
- Granulocitopenia
- Hipotensión
- Hipotermia
Efectos no deseados de antipiréticos: Fármacos anticonvulsivantes
- Sd inmune DRESS
> Fiebre
> Rush
> Compromiso sistémico
Qué es el Sd de Reye
- Encefalopatía hepática - Puede provocar hígado graso secundario a combinación AAS ´+ infección viral
Qué antipiréticos NO se deben usar en niños
- Diclofenaco
- AAS
A grandes rasgos: Manejo fiebre sin foco en Menor de 1 mes
- Screening completo
- Hospitalizar + ATB
A grandes rasgos: Manejo fiebre sin foco en Menor 1 a 2-3 meses
- Criterios de Rochester modificados
A grandes rasgos: Manejo fiebre sin foco en Menor 2-3 meses a 36 meses
- Score de Yale
- Buscar ITU
*Bajo riesgo infección bacteriana grave
