Casos Clínicos Respiratorio I (2017) Flashcards
Lactante de sexo masculino de 1 año y medio consulta por 24 horas de fiebre (hasta 39,5C rectal), coriza, CEG, muy irritable. Madre refiere que sólo recibe líquidos y que parece que le duele para tragar (ODINOFAGIA)
No tiene ningún antecedente de importancia salvo virosis respiratorias altas.
Examen físico.
- Febril 39.5 rectal.
- Irritable.
- Secreción nasal serosa.
- Piel sana sin ningún exantema.
- Otoscopía normal
- Algunas adenopatías cervicales sin mayor importancia.
- Ex. Pulmonar, cardiaco y abdominal normal
- Imagen. Se observan lesiones blanquecinas con halo eritematoso en los pilares de la faringe
DIAGNÓSTICO
Herpangina
Lactante de sexo masculino de 1 año y medio consulta por 24 horas de fiebre (hasta 39,5C rectal), coriza, CEG, muy irritable. Madre refiere que sólo recibe líquidos y que parece que le duele para tragar (ODINOFAGIA)
No tiene ningún antecedente de importancia salvo virosis respiratorias altas.
Examen físico.
- Febril 39.5 rectal.
- Irritable.
- Secreción nasal serosa.
- Piel sana sin ningún exantema.
- Otoscopía normal
- Algunas adenopatías cervicales sin mayor importancia.
- Ex. Pulmonar, cardiaco y abdominal normal
- Imagen. Se observan lesiones blanquecinas con halo eritematoso en los pilares de la faringe
ETIOLOGÍA
Coxsackie (enterovirus)
Lactante de sexo masculino de 1 año y medio consulta por 24 horas de fiebre (hasta 39,5C rectal), coriza, CEG, muy irritable. Madre refiere que sólo recibe líquidos y que parece que le duele para tragar (ODINOFAGIA)
No tiene ningún antecedente de importancia salvo virosis respiratorias altas.
Examen físico.
- Febril 39.5 rectal.
- Irritable.
- Secreción nasal serosa.
- Piel sana sin ningún exantema.
- Otoscopía normal
- Algunas adenopatías cervicales sin mayor importancia.
- Ex. Pulmonar, cardiaco y abdominal normal
- Imagen. Se observan lesiones blanquecinas con halo eritematoso en los pilares de la faringe
MANEJO
- Tratamiento sintomático
> Alimentación fraccionada
> Hidratación
> Paracetamol 10-15 mg/Kg/dosis - Educación madre
> Enfermedad aguda/autolimitada 4-7 días
> Puede tener fiebre hasta 40
> 4 días de coriza, sialorrea, adenopatía submaxilar, síntomas G-O
Historia:
- Pablo, paciente de 15 años que consulta por cuadro de 6 días con coriza, odinofagia, tos con fiebre axilar 38ºC los dos primeros días de evolución.
- Al quinto día comienza a tener mayor CEG, más tos productiva y más fiebre llegando a 40ºC. Además, presenta inapetencia y vómitos alimentarios.
Antecedentes:
- Bronquiolitis a los 3 meses, de manejo ambulatorio.
- Vacunas al día.
- Tiene un hermano pequeño.
Examen físico:
- CEG
- Polipneico y taquicardico
- Febril
- Saturando 89% ambiental
- Coriza y faringe congestiva eritematoso sin placas de pus.
- Otoscopía normal
- No se palpan adenopatías.
- Tórax: simétrico, sin retracción, MP (+) pero con crépitos en la base izquierda. Matidez en la base izquierda Respiración soplante en el hemitórax izquierdo.
- Corazón: RR2TSS
- Abdomen: normal.
DIAGNÓSTICO
- Neumonía bacteriana de lóbulo inferior izquierdo / Neumonía basal izquierda
Historia:
- Pablo, paciente de 15 años que consulta por cuadro de 6 días con coriza, odinofagia, tos con fiebre axilar 38ºC los dos primeros días de evolución.
- Al quinto día comienza a tener mayor CEG, más tos productiva y más fiebre llegando a 40ºC. Además, presenta inapetencia y vómitos alimentarios.
Antecedentes:
- Bronquiolitis a los 3 meses, de manejo ambulatorio.
- Vacunas al día.
- Tiene un hermano pequeño.
Examen físico:
- CEG
- Polipneico y taquicardico
- Febril
- Saturando 89% ambiental
- Coriza y faringe congestiva eritematoso sin placas de pus.
- Otoscopía normal
- No se palpan adenopatías.
- Tórax: simétrico, sin retracción, MP (+) pero con crépitos en la base izquierda. Matidez en la base izquierda Respiración soplante en el hemitórax izquierdo.
- Corazón: RR2TSS
- Abdomen: normal.
ETIOLOGÍA PROBABLE
- Neumococo
Historia:
- Pablo, paciente de 15 años que consulta por cuadro de 6 días con coriza, odinofagia, tos con fiebre axilar 38ºC los dos primeros días de evolución.
- Al quinto día comienza a tener mayor CEG, más tos productiva y más fiebre llegando a 40ºC. Además, presenta inapetencia y vómitos alimentarios.
Antecedentes:
- Bronquiolitis a los 3 meses, de manejo ambulatorio.
- Vacunas al día.
- Tiene un hermano pequeño.
Examen físico:
- CEG
- Polipneico y taquicardico
- Febril
- Saturando 89% ambiental
- Coriza y faringe congestiva eritematoso sin placas de pus.
- Otoscopía normal
- No se palpan adenopatías.
- Tórax: simétrico, sin retracción, MP (+) pero con crépitos en la base izquierda. Matidez en la base izquierda Respiración soplante en el hemitórax izquierdo.
- Corazón: RR2TSS
- Abdomen: normal.
LABORATORIO
- Rx tórax AP y lateral
- Hemograma
- PCR, VHS
- Hemocultivo
- IFI viral
- Rx tórax AP y lateral
> Sd. condensación - Hemograma
> Leucocitosis con desviación a izquierda - PCR, VHS
> Aumentadas - Hemocultivo
> Pobre rendimiento - IFI viral
> Dx diferencial para neumonía por ADV
Historia:
- Pablo, paciente de 15 años que consulta por cuadro de 6 días con coriza, odinofagia, tos con fiebre axilar 38ºC los dos primeros días de evolución.
- Al quinto día comienza a tener mayor CEG, más tos productiva y más fiebre llegando a 40ºC. Además, presenta inapetencia y vómitos alimentarios.
Antecedentes:
- Bronquiolitis a los 3 meses, de manejo ambulatorio.
- Vacunas al día.
- Tiene un hermano pequeño.
Examen físico:
- CEG
- Polipneico y taquicardico
- Febril
- Saturando 89% ambiental
- Coriza y faringe congestiva eritematoso sin placas de pus.
- Otoscopía normal
- No se palpan adenopatías.
- Tórax: simétrico, sin retracción, MP (+) pero con crépitos en la base izquierda. Matidez en la base izquierda Respiración soplante en el hemitórax izquierdo.
- Corazón: RR2TSS
- Abdomen: normal.
MANEJO
- En este caso, hospitalizar:
> Vómitos
> Saturación <93% - Oxígeno
- Penicilina, en su defecto
> Ceftriaxona
> Cefotaxima
Además del neumococo, qué etiología bacteriana es más frecuente en preescolares y escolares en caso de Neumonía bacteriana
- S. aureus > Complicadas > ID > Luego de sarampión > Con derrame pleural
- Anaerobios
> Pacientes neurológicos (aspirativas)
Qué patógeno puede imitar a una infección bacteriana en los exámenes de sangre
Adenovirus
Manejo ambulatorio de Neumonía bacteriana
- Amoxicilina 70-100 mg/kg/día c 8 hrs x 7 días
- Alérgicos
> Macrólidos
Indicaciones de hospitalización en neumonía
1- Lactante menor de 3 meses
2- Dificultad respiratoria importante (taquipnea, retracciones, saturación <90%)
3- Requerimiento de O2
4- Episodios de apnea (de más de 20 segundos o asociada a disminución de tono o cianótico)
5- Neumonía que no responde a tto atb en 48 hrs (persistencia de la fiebre por + de 2 días después de inicio amoxicilina)
6- Sospecha de patógeno muy agresivo
7- Rx de tórax que muestra complicaciones (pleuroneumonía)
8- Enfermedad de base de importancia
9- Caso social
Historia:
- Paciente de 1 mes y 15 días consulta en CESFAM por cuadro de rinorrea y tos de 6 días de evolución, visto en SAPU donde le diagnosticaron una rinofaringitis. La mamá ha notado que ha aumentado la tos que tiene, incluso dice que es en accesos y que ha vomitado secundario a la tos.
Antecedentes:
- Sano y tiene hermano sano. Vacunas al día.
Examen físico:
- 37,7° C rectal - No está con fiebre (sobre 38° rectal es fiebre)
- Sin dificultad respiratoria ni retracción costal
- Petequias en los parpados (Por la tos, por los vómitos: los bebés tienen mucha fragilidad capilar, entonces en Valsalva o al hacer mucha fuerza se pueden romper estos capilares.)
- Faringe no congestiva
- Otoscopía normal
- Examen cardiopulmonar normal
- Abdomen normal.
Guagua hace crisis de tos paroxística con gallito inspiratorio al final de la tos con cianosis perioral. Al finalizar el evento vuelve a estar normal.
DIAGNÓSTICO
- Síndrome coqueluchoide
Historia:
- Paciente de 1 mes y 15 días consulta en CESFAM por cuadro de rinorrea y tos de 6 días de evolución, visto en SAPU donde le diagnosticaron una rinofaringitis. La mamá ha notado que ha aumentado la tos que tiene, incluso dice que es en accesos y que ha vomitado secundario a la tos.
Antecedentes:
- Sano y tiene hermano sano. Vacunas al día.
Examen físico:
- 37,7° C rectal - No está con fiebre (sobre 38° rectal es fiebre)
- Sin dificultad respiratoria ni retracción costal
- Petequias en los parpados (Por la tos, por los vómitos: los bebés tienen mucha fragilidad capilar, entonces en Valsalva o al hacer mucha fuerza se pueden romper estos capilares.)
- Faringe no congestiva
- Otoscopía normal
- Examen cardiopulmonar normal
- Abdomen normal.
Guagua hace crisis de tos paroxística con gallito inspiratorio al final de la tos con cianosis perioral. Al finalizar el evento vuelve a estar normal.
MANEJO
- HOSPITALIZAR (menor de 3 meses)
- Antibióticos
> Claritromicina (15mg/12h/10d)
> Azitromicina (10mg/24h/5d)
> Eritromicina (50mg/6h/7d)
Clínica de síndrome coqueluchoide
- Tos en paroxismos y gallito
> Período catarral 7-14 días: máxima contagiosidad, refrío común
> Período de estado 2-6 semanas: Tos, estridor inspiratorio, cianosis, vómitos, CEG, petequias faciales, hemorragias subconjuntivales, rechazo alimentario
> Período de convalescencia 3 meses: Disminución progresiva de tos
Diagnósticos diferenciales de síndrome coqueluchoide
- Sd. coqueluchoide por ADV
- VRS
- Mycoplasma
Manejo general de sd. coqueluchoide
- Reposo, alimentación fraccionada, hidratación
- Broncodilatadores
- Estudio contactos (no vacunados)
- O2 en accesos de tos
- Monitor ciclo vital
Laboratorio Sd coqueluchoide
- Hemograma
> Leucocitosis predominio linfocitario - IFD
> + Bordetella pertussis - PCR
- IgG e IgM
> + específicas para B. pertussis
Por qué no se recomienda Eritromicina en caso de Sd. coqueluchoide
- Asociación a estenosis píloro
- Mala tolerancia gastrointestinal
Profilaxis para Sd. Coqueluchoide
- Vacunas (protegen por 10 años)
>2-4-6-18 meses
> Primero básico
Historia
- Carolina, niña de 2 años sana que hace 2 semanas inicia tos en acceso (de un día para otro), no asociados a signos de infección viral (no coriza, no fiebre ). Consulta en policlínico y se trata como Neumonia Dº y bronquitis obstructiva, con amoxicilina oral y salbutamol. Sin embargo, persiste con tos en accesos, sin fiebre.
Le realizaron una Rx de tórax, pero no la trae en este control.
Sigue con esta tos en acceso y sin fiebre.
Antecedentes
- Sana previa, hace dos semanas inicia tos en accesos
- Antecedentes: Perinatal normal, sin antecedentes mórbidos.
Examen Físico:
- FC 135 lpm, FR 52 rpm, Tº 38,5ºC, Sat 95% ambiental
- Faringe y otoscopia normal
- Cuello sin adenopatías
- Tórax: Percusión levemente timpánica a izquierda. MP+ Bilateral, disminuido a izquierda, sibilancias espiratorias y espiración prolongada predominio izquierdo.
Se podría pensar en una neumonía atípica, pero le faltan algunas características para ello como: edad, fiebre, sin síntomas infecciosos (aunque el mycoplasma no es un bicho muy explosivo en sintomatología, es más insidioso).
DIAGNÓSTICO
- Cuerpo extraño
Historia
- Carolina, niña de 2 años sana que hace 2 semanas inicia tos en acceso (de un día para otro), no asociados a signos de infección viral (no coriza, no fiebre ). Consulta en policlínico y se trata como Neumonia Dº y bronquitis obstructiva, con amoxicilina oral y salbutamol. Sin embargo, persiste con tos en accesos, sin fiebre.
Le realizaron una Rx de tórax, pero no la trae en este control.
Sigue con esta tos en acceso y sin fiebre.
Antecedentes
- Sana previa, hace dos semanas inicia tos en accesos
- Antecedentes: Perinatal normal, sin antecedentes mórbidos.
Examen Físico:
- FC 135 lpm, FR 52 rpm, Tº 38,5ºC, Sat 95% ambiental
- Faringe y otoscopia normal
- Cuello sin adenopatías
- Tórax: Percusión levemente timpánica a izquierda. MP+ Bilateral, disminuido a izquierda, sibilancias espiratorias y espiración prolongada predominio izquierdo.
Se podría pensar en una neumonía atípica, pero le faltan algunas características para ello como: edad, fiebre, sin síntomas infecciosos (aunque el mycoplasma no es un bicho muy explosivo en sintomatología, es más insidioso).
ESTUDIO
- Radiografía
Historia
- Carolina, niña de 2 años sana que hace 2 semanas inicia tos en acceso (de un día para otro), no asociados a signos de infección viral (no coriza, no fiebre ). Consulta en policlínico y se trata como Neumonia Dº y bronquitis obstructiva, con amoxicilina oral y salbutamol. Sin embargo, persiste con tos en accesos, sin fiebre.
Le realizaron una Rx de tórax, pero no la trae en este control.
Sigue con esta tos en acceso y sin fiebre.
Antecedentes
- Sana previa, hace dos semanas inicia tos en accesos
- Antecedentes: Perinatal normal, sin antecedentes mórbidos.
Examen Físico:
- FC 135 lpm, FR 52 rpm, Tº 38,5ºC, Sat 95% ambiental
- Faringe y otoscopia normal
- Cuello sin adenopatías
- Tórax: Percusión levemente timpánica a izquierda. MP+ Bilateral, disminuido a izquierda, sibilancias espiratorias y espiración prolongada predominio izquierdo.
Se podría pensar en una neumonía atípica, pero le faltan algunas características para ello como: edad, fiebre, sin síntomas infecciosos (aunque el mycoplasma no es un bicho muy explosivo en sintomatología, es más insidioso).
MANEJO
- No es urgencia (si es parcial la obstrucción)
- Llamar a ORL o broncopulmonar
- Extracción cuerpo extraño
> Fibro-broncoscopía rígida
> Fibro-broncoscopía flexible: si está muy avanzado el CE en el árbol bronquial
Signos de obstrucción por cuerpo extraño
- Comienzo agudo de tos
- Neumonia intercurrente en el mismo lugar
Edad más frecuente de obstrucción por cuerpo extraño
- Pre-escolar
- Más frecuente en hombres
Posibilidades radiológicas en caso de cuerpo extraño en la vía aérea
- Hiperinsuflación (obstrucción parcial)
- Atelectasia (obstrucción completa)
Signos radiológicos en obstrucción por cuerpo extraño
- Hiperinsuflación o atelectasia
- Usualmente NO se ve el cuerpo extraño (maní)
> Sí se ven monedas, pilas y elementos metálicos - Desplazamiento de corazón al lado opuesto
- Aumento espacios intercostales
- Asimetría de diafragma
Consecuencias de no extraer un CE
- Neumonías recurrentes en el mismo lado
- Abscesos
- Atelectasias y posterior bronquiectasia
Clínica de CE en laringe
- Obstrucción completa: dificultad respiratoria, cianosis, muerte, EMERGENCIA
- Obstrucción parcial: estridor, afonía, tos crupal, odinofagia, disnea
Clínica de CE en traquea
- Obstrucción completa: Estridor ins y esp
- Obstrucción parcial: sibilancias
- Tos perruna
Clínica de CE en bronquio
- MÁS FRECUENTE
- En bronquio fuente derecho por lo general
- Disminución murmullo pulmonar
- Obstrucción completa: ATL segmento comprometido
- Obstrucción parcial: hiperinsuflación, sibilancias unilaterales, espiración prolongada, síntomas de infección
Historia Clínica
- José, escolar de 12 años
Motivo de consulta: Cuadro de 7 días de evolución caracterizado por tos irritativa, paroxística, mayor durante la noche. Al 2º de evolución acudió a SAPU donde se diagnosticó Bronquitis aguda (Tto: Amoxicilina). Hace 2 días aumenta la dificultad respiratoria, se agregan fiebre hasta 38,2°C axilar. Antecedentes: Previamente sano.
Examen Físico:
- FR 40 rpm, FC 120 rpm, Tº 38,2ºC axilar, Sat 94%
- Faringe y otoscopia normal
- Tórax: Expansión simétrica, retracciones sub e intercostales +++ MP (+) Bilateral, espiración prolongada, sibilancias espiratorias difusas bilaterales, crépitos finos bibasales.
- Corazón: RR2T, no se auscultan soplos
- Abdomen: Normal
- Piel sana
Radiografía de tórax:
- Rx tórax AP bien posicionada, estructuras óseas normales. Infiltrados intersticiales difusos que parten de los hilios y se dirigen hacia las bases, hiperinsuflación (9 EIC) bilateral.
- Además, diafragma aplanado.
Exámenes de laboratorio:
- RGB 14.800, Neutrófilos: 76%, Linfocitos: 15%, Baciliformes: 0% (Linfocitosis con Neutrofilia)
- PCR: 55 mg/L
- IFI viral: (-)
- IgM Mycoplasma: 0.7
- Serología para Chlamydia
ETIOLOGÍA
- Mycoplasma pneumoniae
* Junto a Chlamydia pneumoniae tienen la misma clínica y tratamiento
Historia Clínica
- José, escolar de 12 años
Motivo de consulta: Cuadro de 7 días de evolución caracterizado por tos irritativa, paroxística, mayor durante la noche. Al 2º de evolución acudió a SAPU donde se diagnosticó Bronquitis aguda (Tto: Amoxicilina). Hace 2 días aumenta la dificultad respiratoria, se agregan fiebre hasta 38,2°C axilar. Antecedentes: Previamente sano.
Examen Físico:
- FR 40 rpm, FC 120 rpm, Tº 38,2ºC axilar, Sat 94%
- Faringe y otoscopia normal
- Tórax: Expansión simétrica, retracciones sub e intercostales +++ MP (+) Bilateral, espiración prolongada, sibilancias espiratorias difusas bilaterales, crépitos finos bibasales.
- Corazón: RR2T, no se auscultan soplos
- Abdomen: Normal
- Piel sana
Radiografía de tórax:
- Rx tórax AP bien posicionada, estructuras óseas normales. Infiltrados intersticiales difusos que parten de los hilios y se dirigen hacia las bases, hiperinsuflación (9 EIC) bilateral.
- Además, diafragma aplanado.
Exámenes de laboratorio:
- RGB 14.800, Neutrófilos: 76%, Linfocitos: 15%, Baciliformes: 0% (Linfocitosis con Neutrofilia)
- PCR: 55 mg/L
- IFI viral: (-)
- IgM Mycoplasma: 0.7
- Serología para Chlamydia
MANEJO
- Broncodilatación
- Macrólidos
> Claritromicina 10-14d
> Azitromicina 5d - Según requerimiento de oxígeno y patrón respiratorio, hospitalizar
Clínica de Neumonía típica
- Inicio agudo
- Signología condensante
- Fiebre
- Tos productiva + dificultad respiratoria
- Ausencia signología obstructiva (NO OBSTRUYE)
- Condensación lobar
Clínica de Neumonía Atípica
- Inicio insidioso
- Flu-like
- Baja fiebre
- TOS persistente
- Signología obstructiva (OBSTRUYE)
- Radiología variable
Patógeno más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad en niños de 3 meses
Chlamydia trachomatis
- VRS
- Parainfluenza
- S. pneumoniae
- Bordetella pertussis
Patógeno más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad en niños de 3 meses a 4 años
- VRS
- S. pneumoniae
- Mycoplasma pneumoniae
Patógeno más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad en niños de 5 años a adolescentes
- M. pneumoniae
- Chlamydophile pneumoniae
- S. pneumoniae
- Mycobacterium tuberculosis
*Agentes ATÍPICOS
Examen físico general Neumonía atípica
- Aspecto NO grave
- Exantema cutáneo
- Adenopatía cervical
- Eritema leve faringe posterior
- Eritema/bulas en membrana timpánica (MIRINGITIS)
Examen pulmonar en neumonía atípica
- Crepitaciones en zonas comprometidas (+ basales)
- MP disminuido
- Frecuente disociación clínico-radiológica:
> Escasos hallazgos en examen físico
> Radiología florida
Tratamiento neumonía atípica
- Macrólidos
> Claritromicina
> Azitromicina
Manifestaciones extrapulmonares de mycoplasma pn.
- Pueden ocurrir durante o después del cuadro
- Pueden presentarse con o sin tto
- Mayormente en escolares y + grandes
> Ampollas y costras en mucosa oral + eritema conjuntival
Pápulas faciales
Lesiones ampollares y pápulas eritematosas en palmas
Lesiones target en tórax
Erosiones y costras en escroto y mucosa genital
Gabriel, Lactante menor de 10 meses
Motivo de consulta: Cuadro de 3 días de evolución de coriza abundante y estornudos, hace 24hr febril, hasta 38,0°C rectal e irritabilidad
Antecedentes del cuadro actual: también presenta tos muy escasa y ocasional, sin rechazo alimentario, Hermano mayor cursando resfrío común.
Antecedentes previos: Embarazo controlado, RNT AEG, Sano, Asiste desde hace 1 mes a sala cuna, Vacunas al día, LME hasta los 6 meses.
Examen Físico: Tº rectal 38,0 °C, FR 25 rpm, FC 102 lpm, sat 98% Rosado Congestión nasal, rinorrea serosa Faringe congestiva, sin exudado Otoscopía normal Tórax simétrico, sin retracciones MP (+) simétrico sin ruidos agregados Resto del examen físico normal Impresión general
DIAGNÓSTICO
- Resfrío común, generalmente por rinovirus
* Puede ser también VRS
Gabriel, Lactante menor de 10 meses
Motivo de consulta: Cuadro de 3 días de evolución de coriza abundante y estornudos, hace 24hr febril, hasta 38,0°C rectal e irritabilidad
Antecedentes del cuadro actual: también presenta tos muy escasa y ocasional, sin rechazo alimentario, Hermano mayor cursando resfrío común.
Antecedentes previos: Embarazo controlado, RNT AEG, Sano, Asiste desde hace 1 mes a sala cuna, Vacunas al día, LME hasta los 6 meses.
Examen Físico: Tº rectal 38,0 °C, FR 25 rpm, FC 102 lpm, sat 98% Rosado Congestión nasal, rinorrea serosa Faringe congestiva, sin exudado Otoscopía normal Tórax simétrico, sin retracciones MP (+) simétrico sin ruidos agregados Resto del examen físico normal Impresión general
MANEJO
- Ambulatorio
- Aseo nasal frecuente
- NO descongestionantes en menores de 2 años
- Paracetamol SOS en caso de fiebre 10-15 mg/kg
- Control SOS en caso de empeorar
- Hidratación
- Antipirético
> Entre 37-38 grados: medidas físicas para bajar temperatura
> Paracetamol en caso de 38 axilar o 38.5 rectal hasta 6 veces al día
Signos de alarma que ameritan consultar nuevamente en caso de resfrío común
- Empeoramiento cuadro
- Aumento fiebre
- Retracciones
- Taquipnea
- Aleteo nasal
- Quejidos
- Cianosis
Camila, Escolar de 9 años
Motivo de consulta: Cuadro de 3 días de odinofagia, CEG, fiebre hasta 39,5°C (Axilar).
Antecedentes: Apetito disminuido, 1 episodio de vómito, Dolor abdominal intermitente, sin antecedentes mórbidos de importancia.
Examen Físico:
FR 25 rpm, FC 100 lpm, Temperatura 39,5º C axilar, sat. O2: 99% ambiental
Decaída
Otoscopía Normal bilateral
Cuello con Adenopatías submaxilares sensibles bilaterales
Corazón: RR2T, no ausculto soplos
Pulmón: MP + Bilateral, sin ruidos agregados
Abdomen: RHA+ normal, BDI no palpo masas ni visceromegalia
Faringe (placas purulentas en ambas amígdalas con exudado)
DIAGNÓSTICO
- Amigdalitis pultácea
Camila, Escolar de 9 años
Motivo de consulta: Cuadro de 3 días de odinofagia, CEG, fiebre hasta 39,5°C (Axilar).
Antecedentes: Apetito disminuido, 1 episodio de vómito, Dolor abdominal intermitente, sin antecedentes mórbidos de importancia.
Examen Físico:
FR 25 rpm, FC 100 lpm, Temperatura 39,5º C axilar, sat. O2: 99% ambiental
Decaída
Otoscopía Normal bilateral
Cuello con Adenopatías submaxilares sensibles bilaterales
Corazón: RR2T, no ausculto soplos
Pulmón: MP + Bilateral, sin ruidos agregados
Abdomen: RHA+ normal, BDI no palpo masas ni visceromegalia
Faringe (placas purulentas en ambas amígdalas con exudado)
ETIOLOGÍA MÁS PROBABLE
- Streptococcus pyogenes
Criterios de Centor
*Riesgo de infección estreptocócica: > -1 a 0 = 2.5% > 1 punto = 10% > 2 puntos = 17% > 3 puntos = 35% > sobre 4 puntos = 53%
- Temperatura sobre 38 (1)
- Exudado amigdalar (1)
- Ausencia de tos (1)
- Adenopatías laterocervicales dolorosas (1)
- Edad
> 3-14 años (1)
> 15-44 años (0)
> sobre 45 años (-1)
Elementos del diagnóstico de amigdalitis pultácea
- Edad
- Clínica
- Confirmación microbiológica
Opciones de confirmación microbiológica en amigdalitis pultácea
- Cultivo faríngeo
> Buena S y accesible
> Para determinar portador
> Demora 2 días - Detección rápida antígenos (ELISA)
> Buena S y E
> Demora minutos - Anticuerpos
Diagnósticos diferenciales de amigdalitis pultácea
- Amigdalitis estreptocócica = petequias en paladar
- Amigdalitis bacteriana = odinofagia + fiebre
- Amigdalitis viral = moco + tos
- Exudado = puede ser ADV
- Paciente con tto de amoxicilina que presenta reacción exantematosa = mononucleosis
- Desprendimiento de mucosa = difteria
Manejo amigdalitis pultácea bacteriana
- Ambulatorio
- Antipirético, anti inflamatorio
- ATB
Esquema ATB en caso de amigdalitis pultácea bacteriana
- Penicilina benzatina inyección única IM
> Bajo 30 kg = 600.000 U
> Sobre 30 kg = 1.200.000 U - Amoxicilina 50 mg/kg/día c8-12h x 7-10 días
- En caso de alergia a B-lactámicos: Macrólidos
Qué complicaciones se sospechan en caso de no haber respuesta al tto atb de amigdalitis pultácea
- Enfermedad reumática
- GNPS
- Shock séptico
- Absceso
- Flegmón
Pedro, Escolar de 8 años
Motivo de consulta: Hace 2 días inicia cuadro de coriza serosa y odinofagia leve. Hoy durante la mañana inicia tos seca a la que se agrega dificultad respiratoria progresiva.
Antecedentes: Bronquitis obstructivas recurrentes, rinitis alérgica en tratamiento con Remitex (cetirizina)
Examen Físico: FR: 40 rpm, FC 90 lpm, Sat O2 93%, T°axilar 37,3°C
Otoscopía normal bilateral.
Faringe: Eritema leve, sin exudados amigdalianos.
Adenopatías: (-)
Retracción intercostal ++
Tórax: Expansión torácica simétrica, percusión hipertimpanismo.
MP (+) bilateral simétrico, disminuido globalmente, sibilancias inspiratorias y espiratorias, espiración prolongada bilateral
DIAGNÓSTICO
- Asma descompensado/Crisis asmática
* Niño obstruido secundario a un resfrío
Complicaciones Enfermedad asmática
- Neumotórax
- Neumonía
- Atelectasia masiva
- Obstrucción vía aérea superior
Gatillantes de crisis asmática
- Infección respiratoria
- Alérgenos
- Frío
- Tabaco
- Ejercicio
- Risa
- Llanto
- Mal control rinitis
Enfermedad asmática severa
- Disnea en reposo
- Habla con palabras sueltas
- Frecuencia respiratoria sobre 30
- Uso de musculatura accesoria +++
- Sibilancias Audibles con fonendo
- PEF teórico menor a 60%
- SpO2 menor a 90%
Enfermedad asmática moderada
- Disnea al hablar
- Habla con frases cortas
- FR aumentada
- Uso de musculatura accesoria ++
- Sibilancias en insp y esp
- PEF teórico 60-80
- SpO2 90-94%
Enfermedad asmática leve
- Disnea al caminar
- Habla con oraciones
- FR normal o leve aumento
- SIN uso de musculatura accesoria
- Sibilancias al fin de la espiración
- PEF teórico sobre 80%
- SpO2 mayor a 94%
Manejo EA leve
- Broncodilatador b2 acción corta -SALBUTAMOL- IDM (100 ug/puff) 4-8 puff cada 10 min x 3 veces
> Continuar según respuesta clínica, pausas de 30 seg entre puff - Corticoide oral Prednisona, 1-2 mg/Kg VO (máx 40/día)
Manejo EA moderada
- Oxígeno para SaO2 sobre 93%
- Broncodilatador b2 acción corta -SALBUTAMOL- IDM (100 ug/puff) 4-8 puff cada 10 min x 3 veces
- Broncodilatador anticolinérgico (BI) en IDM (20 ug/puff) 2-6 puff
- Corticoide oral Prednisona, 1-2 mg/Kg VO
Manejo EA severa
- HOSPITALIZAR
- Oxígeno con máscara no recirculación
- Vía venosa, bolo suero fisiológico
- Salbutamol en nebulización
- Bromuro de Ipatropio nebulización
- Metilprednisolona o Hidrocortisona
En caso de reevaluación de EA con SaO2 menor o igual a 93%, cómo se procede
- HOSPITALIZACIÓN
Qué antecedentes clínicos deberían estar presentes en la historia de un paciente para fundamentar el dx de asma?
- Antecedentes personales
- Antecedentes familiares
- Factores gatillantes (exacerbación de síntomas)
- Síntomas en el niño
Antecedentes personales relevantes en caso de paciente con dx de asma
- SBO
- Atopia
- Rinitis alérgica
- Conjuntivitis
- Eccema
- Tos nocturna
Antecedentes familiares relevantes en caso de paciente con dx de asma
- Atopia
- Asma
- Rinitis alérgica
Factores gatillantes relevantes en caso de paciente con dx de asma
- Frío, ejercicio
- Infecciones virales
- Mejoría de síntomas con broncodilatadores
- Contaminantes ambientales, alérgenos, caspa de animales, ácaros, tabaco
- Factores emocionales
- Drogas (AAS, barbitúricos, AINES)
Síntomas en el niño relevantes en caso de paciente con dx de asma
- Tos seca, por ejercicio, predominio matutino o nocturno
- Disnea, que empeora con risa, llanto, ejercicio
- Sibilancias
- Uso broncodilatadores
- Resfríos que pasan a bronquitis rapidamente
- Sensación opresión torácica
Preguntas claves para definir severidad en dx de asma
- Rapidez instalación síntomas (crisis y reversión son agudas)
- Frecuencia síntomas
- Efecto de inhalador
- Frecuencia uso inhalador
- Hospitalizaciones
- Interferencia con AVD
- Uso de fármacos
Examen físico después de 1 semana de crisis asmática
- Normal
- Poca sintomatología, obstrucción al examen físico
- Sibilancias
- Espiración prolongada
- tos
- Dificultad respiratoria
- Hipertrofia adenoidea
- Respiración bucal
- Hipertrofia amigdaliana severa
Elementos que indican atopia
- Aumento secreción nasal
- Hiperplasia cornetes
- Pliegue intraorbitario Dennie Morgan
- Pómulos eritematosos con piel eccematosa, serótica y descamativa
Exámenes de laboratorio que se solicitan para apoyar diagnóstico clínico de asma
- Espirometría
> Medición objetiva función pulmonar
> Para evaluar respuesta a tto con broncodilatadores o aclarar dg
> Normal no descarta asma (compensación o en tto)
> En mayores de 5 años generalmente - Test de provocación con ejercicio
> Alta especificidad, baja sensibilidad
> Alterado = niño asmático
Exámenes complementarios en dg clínico de asma
- Flujometría
> Puede objetivar crisis en urgencia - Test estimulación con Metacolina
> Alta sensibilidad
> Puede dar positivo en alergia, fibrosis quística, displasia, cuadro viral reciente
> Para objetivar riesgo de crisis
> Para evaluar suspensión de corticoides de uso prolongado - Rx tórax
> Dg diferencial - Test cutáneo
> Evaluar hipersensibilidad e identificar alérgeno específico
Espirometría obstructiva
- VEF1 disminuido
- VEF1 / CVF disminuido
- Respuesta a broncodilatador
*Asmático puede tener espirometría normal
