STEMI

Question 1

מתי מתרחש STEMI

Answer 1

כאשר זרימת הדם בעורקים הקורונריים יורדת בפתאומיות לאחר חסימה טרומבותית שנובעת מפגיעה בכלי דם (למשל טרשת עורקים)

**הפגיעה בכלי הדם- עישון, יל”ד, ליפידמיה

**היצרות וחסימה איטית של עורקים לרוב לא נראה ב-STEMI כי נוצרים קו-לטרליים

Question 2

מהו הגורם הכי שכיח ל-STEMI

Answer 2

קרע של הפלאק וחשיפה שלו גורמת ליצירת טרומבוס.

הפלאקים שמועדים לקריעה הינם אלו שהליבה עשירה בליפידים והכיסוי הפיברינואידי דק

Question 3

מהי הפתופיזיולוגיה של STEMI

Answer 3

פלאק נקרע ← יצירת שכבת טסיות ← אגוניסטים (קולגן, ADP, אפינפרין סרטונין) מקדמים אקטוב טסיות ← שחרור של טרומבוקסן A2 ← ממשיך תהליך אקטוב הטסיות ← שינויים מבנים ברצפטור IIIb/IIa ← הופך למצב האקטיבי שלו והינו באפיניות גבוהה לאינטגרינים (פיברינוגן) ← קרוס- לינקיניג ואגרגציה של טסיות

**קסקדת הקרישה מאוקטבת ע”י חשיפה של פקטורי רקמה בתאי אנדותל פגומים :

פקטורים 7 + 10 מופעלים ← פרוטרומבין הופך לטרומבין ← פיברוניגן הופך לפיברין

לבסוף העורק ניהיה חסום ע”י קריש

Question 4

מהי ההתייצגות הקלינית שלSTEMI

Answer 4

• ב-50% מהמקרים הופעה לאחר פעילות גופנית עצימה, לחץ נפשי או מחלה ואף ניתוח.
• בד”כ בשעות הבוקר, כמה שעות לאחר התעוררות
• כאב- ההסתמנות הכי שכיחה,כאב כבד, לוחץ או מועך
• חולשה, הזעה, בחילה, הקאות וחרדה

Question 5

מה מאפיין את הכאב ב

STEMI

Answer 5

ההסתמנות הכי שכיחה,כאב כבד, לוחץ או מועך **לעיתים גם דוקר או שורף אשר מופיע במנוחה

בד”כ מאופיין בחלק המרכזי של החזה או אפיגסטריום ולפעמים מקרין לזרועות.

**פחות שכיח- הקרנה לבטן, גב, צוואר ולסת תחתונה גבול עליון עצם אוקסיפיטלית, גבול תחתון התבור.

• הכאב יכול לדמות כאב של פריקרדיטיס אקוטי, PE, דיסקציה של האאורטה, הפרעות במע’ העיכול וקוסטוכונדריטיס (דלקת בסחוסי החזה בצלעות) הינם אבחנה מבדלת

Question 6

באיזה קבוצת חולים STEMI יכול להופיע ללא כאב אופייני

Answer 6

חולי סכרת + אנשים מבוגרים

Question 7

מהי ההתייצגות הקלינית שיכולה להיות באדם זקן ל-STEMI

Answer 7

קוצר נשימה פתאומי שיכול להתפתח לבצקת ריאות

Question 8

אילו התייצגויות לא שכיחות נוכל לראות במקום כאב ב-STEMI

Answer 8

איבוד הכרה, בלבול, הופעת הפרעות קצב, ירידה בלחץ דם עורקי ללא הסבר, ראייה לאמבוליזם פריראלי

Question 9

מהם הממצאים בבדיקה גופנית של חולים עם

STEMI

Answer 9

חסרי מנוחה, מנסים להקל את הכאב ע”י תזוזה במיטה, שינוי תנוחה והתמתחות

חיוורון שקשור להזעה וקירור הגוף

שילוב של כאב בחזה מעל 30 דק’ + הזעה כבדה (Diaphoresis) מרמז על STEMI

Question 10

מה שכיח בכ-25% מחולים עם אוטם אנטריורי אחרי שעה

מה שכיח ב-50% מחולים עם אוטם אינפריורי

Answer 10

אוטם אנטריורי

התסמנות הקשורה למע’ עצבים סימפטתית- טכיקרדיה / יל”ד

אוטם אינפריורי

הסתמנות הקשורה למע’ עצבים פאראסימפטתית- ברדיקרדיה ותת לחץ דם

Question 11

לאיזה תקופות נחלק את תהליך ה

STEMI

ומדוע זה חשוב

+

אילו 4 בדיקות עושים ע”מ לאשש אבחנה של STEMI

Answer 11

1. שלב אקוטי- שעות עד 7 ימים
2. החלמה - 7 ימים עד 28 ימים
3. לאחר החלמה- מעל 28 ימים

בניתוח התוצאות המעבדתיות צריך להילקח בחשבון את מיקומו של המטופל בשלבים הנ”ל

הבדיקות שעושים:

1. ECG
2. Cardiac biomarkers
3. Cardiac imaging
4. nonspecific indices of tissue necrosis / inflammation

Question 12

מתי נראה עליות במקטעי ST

Answer 12

בחסימה מלאה של עורק קורונרי אפיקרדיאלי

בד”כ בהמשך יהפכו לגלי Q

באזור בו היה את האוטם

Question 13

מתי נראה ומתי לא נראה גלי Q

Answer 13

בד”כ עליות ב-ST יהפכו לגלי Q כביטוי לאוטם ישן בלידים שבהם התרחש האוטם.

גלי Q מראים לנו אזור איסכמי שקט ללא סיגנל

**A small proportion of patients initially presenting with ST-segment elevation will not develop Q waves when the obstructing thrombus is not totally occlusive, obstruction
is transient, or if a rich collateral network is present.

Question 14

מהו הקריטריון לאוטם חריף (AMI)

מבחינת הופעת הביומרקרים הלבביים

Answer 14

at least one value above the highest value seen in 99% of a reference population not suffering from MI

Question 15

איזה סוג של טרופונין נחפש בחשד לאוטם לבבי

Answer 15

cTnT, cTnI

Question 16

איזו תגובה לא ספציפית ניתן לראות ב-STEMI

מבחינת מעבדה

Answer 16

לויקוציטוזיס פולימורפונוקלארית- שעות לאחר התחלת הכאב ועד 3-7 ימים - ברמות של 12-15 אלף למיקרוליטר

Question 17

באילו אמצעים נשתמש בהדמייה ומה נצפה לראות

Answer 17

1. אקו בשני מימדים- אבנורמליות בתזוזת הקיר בד”כ תמיד נוכחת **למרות שלא ניתן להבדיל האם מדובר באוטם ישן או איסכמיה חמורה
2. Radionuclide imaging techniques- PET/ SPECT- TI²⁰¹/ Tc⁹⁹-

• Myocardial perfusion imaging TI^<u>201</u>/ Tc^<u>99</u>
• Radionuclide ventriculography Tc^<u>99</u>

3. MRI

מתן גדוליניום ובדיקת התוצאות , אזורים איסכמיים יהיו בעלי סיגנל חזק בהשוואה לאזורים עם מיוקרדיום תקין (מעם גדוליניום נכנס למיוקרד צפוף ותקין)

Question 18

מה נוכל לראות באמצעות אקו

Answer 18

צפייה בתנועת חדר שמאל- ממצא פרוגנוסטי המאפשר לתת אינדיקציה לטיפול במעכבי מע’ רנין אנגיוטנסין אלדוסטרון

יכולות נוספות:

איתור אוטמים בחדר ימין, אנוריזמות חדריות, תפליטים פריקרדיאלים, וטרומבוסים בחדר שמאל

דופלר- יאתר VSD, MR – 2 סיבוכים רציניים של STEMI

Question 19

מהם

Radionuclide imaging techniques- PET/ SPECT- TI²⁰¹/ Tc⁹⁹-

המשתמשים ב

STEMI

Answer 19

Myocardial perfusion imaging TI^<u>201</u>/ Tc^<u>99</u>

החומרים מתרכזים במיוקרד חי וכך חושפים את האזורים הפגועים במשך השעות הראשונות לאחר התפתחות של טראנסמורלי. הבדיקה לא מבדילה בין אוטם אקוטי לבין צלקת ישנה ולכן לא ספציפית לאבחון של אוטם עכשווי

Radionuclide ventriculography Tc^<u>99</u>

מסמנת אריתרוציטים ומדגימה הפרעות בתנועת קיר הלב וירידה בEF במטופלים עם STEMI

שיטה שאינה ספציפית ויכולה להיות לה הרבה DD

Question 20

מהם הקריטריונים לאבחון של MI

Answer 20

Detection of a rise and/or fall of cardiac biomarker values (preferably
cardiac troponin [cTn]) with at least one value above the 99th percentile
upper reference limit (URL) and with at least one of the following:

• Symptoms of ischemia
• New or presumed new significant ST-segment T-wave (ST-T) changes or
  new left bundle branch block (LBBB)
• Development of pathologic Q waves in the electrocardiogram (ECG)
• Imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall
  motion abnormality
• Identification of an intracoronary thrombus by angiography or autopsy

Question 21

אילו 2 גורמים קובעים את הפרוגנוזה של

STEMI

Answer 21

1. הופעה של אריתמיות
2. סיבוכים מכאניים- למשל כשל בשאיבה

Question 22

מהם האלמנטים מקדימים את בית החולים באדם החשוד ל-STEMI

Answer 22

1. זיהוי סימפטומים ולהתקשר למוקד חירום רפואי
2. הגעה מהירה של צוותי חירום היכולים לבצע פעולות מצילות חיים כמו דה-פילברילציה
3. הובלה מהירה של המטופל לבת חולים המצויד באנשים וביכולות לטיפול באריתמיות ובציוד תומך חיים
4. התחלה מהירה בטיפול רה-פרפוזיה

רוב העיכובים מתרחשים בין זיהוי הסימפטומים ועד הקריאה לצוות רפואי

Question 23

ניהול חולה עם חשד לSTEMI

במיון

מהן המטרות

Answer 23

1. שליטה בחוסר הנוחות הקרדיאלית
2. זיהוי מהיר של מטופלים המועמדים לרה-פרפוזיה דחופה
3. ליווי מטופלים בסיכון נמוך למקום ספציפי בבית חולים ולהימנע משחרור של חולים החשודים ל-STEMI

המטרה הגדולה הינה להקטין למינימום את הזמן בין הMI לקבלת טיפול לרה-פרפוזיה (למשל להעביר מטופל מבית חולים שלא עושה צנתורים לאחד שכן עושה).

אספירין- תרופת חובה במטופלים החשודים באוטם STEMI, במינון של 160-325 מ”ג , ואז במשך כל יום במינון של 75-162 מ”ג

בהיפוקסמיה- מתן של חמצן נזאלי 2-4 ליטר לדקה למשךך 6-12 שעות לאחר האוטם. ואז הערכה אם יש להמשיך במתן חמצן

Question 24

כיצד נקל על חוסר הנוחות במטופלים עם

STEMI

Answer 24

ניטרוגליצרין- עד 3 מנות של 0.4 מ”ג באינטרוולים של 5 דק’

מורפין- פוטנטי מאוד לכאב של אוטם מתן- דרך הווריד באינטרוולים של 5 דק’ ומינון ,של 2-4 מ”ג

חסמי ביתא תוך ורידיים- מקלים על הכאב כנראה ע”י הורדת דרישת החמצן של המיוקרד והקלה באיסכמיה, בעלי יתרון בהורדת הסיכון לאוטם חוזר/ פרפור חדרים.

Question 25

מדוע נשתמש בניטרוגליצרין

התוויות נגד

מינון

Answer 25

ניטרוגליצרין- עד 3 מנות של 0.4 מ”ג באינטרוולים של 5 דק’

**ניטרוגליצרין גם יכול להוריד דרישות לב ע”י הורדת הפרילואד, ולעשות ואזודילטציה ולהגביר אספקת דם למיוקרד

**התווית נגד- לחץ דם סיסטולי נמוך (מתחת ל-90), חשד לאוטם לב ימין= אוטם אינפריורי באק”ג, תת לחץ וריאות נקיות.

מתן יחד עם PDE-5 nhibitor- יש להם אפקט סינגריסטי והוא יכול להגביר את התת לחץ שגורם לו הניטריט. בד”כ התגובה רברסבילית במתן של אטרופין

Question 26

מדוע נשתמש במורפין

התוויות נגד

מינון

Answer 26

מורפין- פוטנטי מאוד לכאב של STEMI, אך יכול להוריד טונוס סימפטתי דבר שיוביל להצטברות דם בורידים וירידה בתפוקת הלב. בד”כ נטפל בהרמה של הרגליים, לעיתים נצטרך לתת סליין כדי להעלות את נפח הדם. בעל אפקט וואגוטוני שיכול להוביל לבראדיקרדיה וHeart block במיוחד במטופלים עם אוטם תחתון

תופעות הלוואי מגיבות לאטרופין 0.5 מ”ג תוך ורידי

מתן- דרך הווריד באינטרוולים של 5 דק’ ומינון של 2-4 מ”ג

Question 27

מדוע נשתמש בחסמי ביתא תוך ורידיים

התוויות נגד

מינון

Answer 27

חסמי ביתא תוך ורידיים- מקלים על הכאב כנראה ע”י הורדת דרישת החמצן של המיוקרד והקלה באיסכמיה, בעלי יתרון בהורדת הסיכון לאוטם חוזר/ פרפור חדרים.

מינון-

metoprolol, 5 mg every 2–5 min for a total of three doses, provided if the patient has a heart
rate >60 beats/min, systolic pressure >100 mmHg, a PR interval <0.24 s, and rales that are no higher than 10 cm up from the diaphragm. Fifteen
15 minutes after the last intravenous dose, an oral regimen is initiated of 50 mg every 6 h for 48 h, followed by 100 mg every 12 h.

Question 28

מהו הכלי העיקרי לסקירה ולתעדוף של מטופלים עם חשד ל-STEMI

Answer 28

אק”ג עם 12 לידים, כשרואים עליה בסגמנט ST של לפחות 2 מ”מ ב-2 לידים פריקורדיאלים ושינוי של 1 מ”מ ב-2 לידים של הגפיים המטופל צריך להיות מועמד לטיפול רה-פרפוזיה (פיברינוליזיס או צנתור)

ללא עלייה במקטעי ST פיברינוליזיס לא יעזור ויש ראיות לכך שיהיה מזיק

Question 29

מה נחשב

Primary PCI

ומתי נבצע

Answer 29

angioplasty and/or stenting without
preceding fibrinolysis,

יעיל בהחזרת הפרפוזיה כשמבוצע על בסיס חירום בשעות הראשונות של אוטם היתרון העצום הינו שהוא ישים בחולים עם התווית נגד לטיפול פיברינוליטי

מבוצע כאשר האבחנה מוטלת בספק, ישנו שוק קרדיוגני, סיכון לדימום עולה, כאשר הסימפטומים ממשיכים 2-3 שעות כאשר הקריש יותר מבוסס ופחות יעבור פירוז ע”י פיברינוליזה

Question 30

מה כולל תהליך הפיברינוליזה, מתי ניתן ומהן הקונטרה-אינדקציות לטיפול בו

Answer 30

התהליך צריך להיות מבוצע בתוך חלון של 30 דק’ מהופעה.

נותנים פקטורים פיברינוליטים רקמתיים- פלסמינוגן אקטיבטור, סטרפטוקינאז, טנקטפלאז, רטפלאז- כולם לוקחים חלק בלהפוך פלזמינוגן לפלזמין שעושה ליזיס לטרומבוס.

TNK (Tenecteplase) + rPA (reteplase) נחשבים כבולוס פיברונוליטים כי המתן שלהם לא דורש אינפוזיה ממושכת.

Question 31

מהו סולם ומה הדרגות שלו

TIMI (Thrombolysis on MI)

Answer 31

סולם בו מעריכים את הזרימה בעורק שהיה חסום

• Grade 0- complete occlusion
• Grade 1-some penetration of metrial beyond the point of obstruction, but without perfusion of coronary bed
• Grade 2- perfusion of entire infract vessel into the distal bed but with flow delayed compare to normal
• grade 3- full perfusion of the infract vessel with normal flow- the goal of reperfusion therapy

Question 32

כיצד ניתן כל

Fibrinolytic agent

Answer 32

tPA (plasminogen activator)- 15mg bolus → 50mg IV 30 min → 35 mg 60 min

Streptokinase- 1.5 MU IV over 1 hour

TNK (tenectplase)- 0.53 mg/KG over 10 sec

rPA (reteplase)- 10MU bolus 2-3 min → 10MU second bolus after 30 min

Question 33

מהי התווית נגד מוחלטת לשימוש בתרופות פיברינוליטיות

Answer 33

היסטוריה של דימום מוחי, שבץ או כל אירוע מוחי-ווסקולרי בשנה האחרונה

יל”ד סיסטולי > 180 מ”מ כספית

יל”ד דיאסטולי > 110 מ”מ כספית

בכל זמן בו יש חשד לדיסקציה של אארוטה, דימום פנימי פעיל

Question 34

התוויות נגד יחסיות לטיפול פיברינוליטי

Answer 34

שימוש פעיל בחומרים אנטי-קואגולנטים

ניתוח או פרוצדורה פולשנית , החייאה, דימום עיני, הריון, נטייה לדימומים, כיב פעיל

**אין לתת סטרפטוקינאז מחשש לתגובה אלרגית אם ניתן בטווח זמן של 5 ימים עד שנתיים, תגובה אלרגית ב-2% מהמטופלים דבר שמוביל לתת לחץ דם.

Question 35

מהו הסיבוך הכי שכיח ומסוכן של טיפול פיברינוליטי

Answer 35

דימום

שוק המורגי- 0.5-0.9% מהמטופלים

גורמי סיכון- גיל מבוגר הסיכוי עולה.

מעל גיל 70 סיכון כפול לדימום אינטרא-קרניאלי מאשר מטופלים מתחת לגיל 65

Question 36

מהו הטיפול הראשוני המומלץ בחולים עם STEMI

שמועמדים לפיברינוליזה

Answer 36

שילוב של UFH הפרין, אספירין ותרופה פיברינוליטית עוזר לשמר את הפוטנטיות של העורק שעבר אוטם

**ניתן לתת אופציות אחרות במקום UFH

LMWH (enoxaparin)- הראה ירידה בסיכוי למוות / אוטם חוזר וכדומה בהשוואה לטיפול של UFH

fondaparinux- לא נותנים לבד אלא עם UFH or Bivalirudin

Question 37

איזה טיפול אנטי קרישתי ניתן למטופלים עם אוטם קדמי וסיכון מוגבר לטרומבואמבוליזם סיסטמי / פולמונרי

Answer 37

רמה מקסיאמילת של טיפול אנטי קרישתי

LMWH /UFH

במהלך האשפוז ולאחר מכן לפחות 3 חודשים של טיפול בWarfarin

Question 38

מהם היתרונות של חסמי ביתא לוריד בטיפול באוטם אקוטי

מהי התווית נגד

Answer 38

שיפור היחסים בין אספקת החמצן לדרישות הלב, הורדת כאב, הורדת גודל האוטם, הורדת השכיחות לאריתמיות חדריות

התווית נגד- אנשים עם אי ספיקת לב או תפקוד חדר שמאל ירוד, תת לחץ דם במעבר משכיבה לעמידה או היסטוריה של אסתמה

Question 39

מה היתרונות של ACEi

Answer 39

מוריד רמודילנג של החדר לאחר אוטם ובהתאם הורדה בסיכוי לאי ספיקה לבבית, סיכוי נמוך יותר להישנות של אוטם

ניתן לאנשים עם אי ספיקת לב, אנשים שבהדמייה הראו ירידה בתפקוד הגלובלי או תנועה אבנורמלית של הקיר או אנשים ביל”ד

Question 40

מתי ניתן

ARB’s

Answer 40

אנשים עם אי סבילות ל-ACEi שיש להם ממצאים קליניים או רדיולוגים לאי ספיקת לב

בנוסף לאנשים עם אי ספיקת כליות או היפרקלמיה אשר מקבלים כבר ACEi כטיפול תרופתי, סכרת וסימפטומים של אי ספיקת לב