סרטן ריאות- טיפול, אבחון,פתולוגיה Flashcards
1
Q
מהי המטרה הטיפולית בסרטן ריאה
A
לזהות כל מטופל שיש לו טארגט מולקולרי, אליו ניתן להתאים טיפול ביולוגי ספציפי. המטופלים מגיבים מהר
לטיפול כזה, איכות החיים סבירה וההשפעה הטיפולית די ארוכה.
2
Q
לאיזה 2 תת קטגוריות מתחלקים סוגי סרטן ריאה
A
- Non-small cell lung cancer NSCLC
- small cell lung cancer SCLC
3
Q
מהי מטרת הטיפול ב
Stage 4
A
טיפול פליאטיבי בנוסף לשיפור בהישרדות ואיכות החיים
4
Q
למי בעיקר רלוונטי הטיפול הביולוגי
A
בעיקר לחולים עם אדנוקרצינומה
כשליש מהמטופלים בשלב 4
5
Q
איפה בעיקר נראה שינויים מולקולריים שיכולים להתאים לטיפול ביולוגיה
A
אדנוקרצינומה
6
Q
מהי המוטציה הנפוצה ביותר בסרטן ריאה
A
K-RAS
כ-30% מהגידולים
7
Q
כיצד נטפל כאשר אין מטרות מולקולריות
A
מתן טיפול סטנדרטי, היום השתפר בזכות אימיונותרפיה שמשפר שרידות ואיכות חיים של חולים אך מוקדם לדעת אם יש אפשרות לריפוי
8
Q
אילו 2 תרופות אימיונותרפיות משתמשים היום
A
CTLA4- מונעת דיכוי של התגובה החיסונית, טיפול בפריפריה
PDL1- נוגדנים מונוקלוניים לליגנד ולרצפטור כך שלא יהיה דיכוי חיסוני בסביבת הגידול
9
Q
מהו
SBRT
A
טיפול קרינתי ממוקד, ניתן במקרים בהם המטופל לא יכול לעמוד בניתוח והגידול הראשוני עד 5 ס”מ ואין לו פיזור מעבר לגידול הסולידי
נותנים בין 3-4 מקטעים , עיקר הדיוק מאוד חשוב
10
Q
לאיזה 2 קבוצות מחלקים את ה
Small CLC
A
limited disease- חולים עם מחלה ממוקדמת לאזור החזה, ניתן להכניס לשדה קרינה אחת
Extensive disease- כל מה שמעבר לחזה,אלו לרוב המטופלים
11
Q
מהו הטיפול המקובל
בSCLC
A
כימותרפיה על בסיס פלטינום, במחלה ממוקדת גם קרינה
שילוב של כימותרפיה ואימיונותרפיה- האריך רק שרידות בחודשיים
12
Q
מה חשוב לאבחנה
A
- רקמה- כדי לאבחן
- בירור גנומי כמה שיותר מהר
- כל מטופל שיכול להנות מטיפול מטרה- יש לחתור ולתת
- אם אין טיפול מטרה מתאים- נשלב אימיונותרפיה עם כימותרפיה
13
Q
מהו הטיפול הסטנדרטי לאנשים שלא מוצאים להם מוטציה
A
שילוב של כימותרפיה ואימיונותרפיה.
14
Q
כמה זמן נמשיך בטיפול אימיונותרפי
A
לפחות שנתיים
15
Q
אילו תופעות לוואי אפשריות לטיפול אימיונותרפי
A
פריחה , קוליטיס, השפעות אנדוקריניות (בעיקר בלוטת התריס), כבד, כליות, פנאומניטיס
16
Q
מהו הטיפול בתופעות לוואי מאימיונותרפיה
A
טיפול בסיסי- סטרואידים, טיפול סימפטומטתי וטיפול תומל
טיפול מתקדם - אם סטרואידים לא עוזרים ניתן לתת תרופות אימונוספרסיביות, Anti-TNFalpa וכדומה
17
Q
מהי הגישה הטיפולית במצבים של תופעות לוואי לאימיונותרפיה
A
תופעות לוואי קלות (שלבים 1-2)- הפסקת טיפול זמני / ללא הפסקה , סטרואידים וטיפול תומך
תופעות לוואי קשות (שלבים 3-4)- הפסקת טיפול מוחלטת, טיפול בסטרואידים ואשפוז
הקו הראשון לטיפול הינו סטרואידים
18
Q
באיזה סוג של טיפול לא נפסיק טיפול אימיונותרפי גם אם מדובר בשלב 3-4 של תופעות לוואי
A
בתופעות אנדוקרינופתיות כמו מצבים של בלוטות התריס ← הטיפול במקרה זה הינו הורמונים חילופיים
19
Q
מהי הגישה הטיפולית לחולים בשלב 3
A
טיפול אונקולוגי (כימו + קרינה) ← ולאחריו אם מתאימים יעברו ניתוח
כימו + קרינה ← המשך טיפול אימיונותרפי למשך שנה
20
Q
מהי הגישה הטיפולית בחולים בשלב 1 +2
A
שלב 1- ישירות לניתוח
שלב 2- טיפול כימותרפי משלים ע”ב פלטינום בנוסף לניתוח
21
Q
מתי משתמשים בברונכסקופ קשיח
A
פעולות של אא”ג, נוצר קו המחבר בין הפה לקנה הנשימה ודרך עינית ניתן להסתכל. ניתן להכניס דרכו תאורה, מספרי ביופסיה וכדומה
22
Q
למה משתמשים בברונכוסקופ גמיש
A
גמיש ומתקפל, ניתן לשלוט בכיוון שלו, יש 2 מנורות ועדשה שקולטת את התמונה ותעלת העבודה- ניתן להקרין את הוידאו על המסך
23
Q
אילו סוגים שלך ברונכוסקופיה אבחנתית ניתן לעשות
A
- הסתכלות
- תרביות
- שטיפה ברונכיאלית- BAL
- ביופסיה
- Transbronchial needle aspiration
24
Q
מהו
BAL
A
שטיפה ברונכיאלית
מזליפים סליין ושואבים ככה מספר פעמים עד שניתן לאסוף דגימה ממש מהאלבאולות. למשל אוכל לראות הרבה לימפוציטים או אאוזינופילים
25
מה נוכל לגלות באמצעות
BAL
* **דגימה דמית-** כלומר יכול להיות באזורים דיסטליים דימום
* **ציטולוגיה**
* **הצטברות של נוזל חלבי**
* **תרביות**
* **ספירת תאים**
* **יחס בין CD4/ CD8**
* **גופיפי אסבסט-** לא בהכרח אומר שיש מחלה אך מעיד שנחשף לאסבסט
מתאים בחולים קשה שיהיה קשה לעשות להם ביופסיה
26
מה עושים עם
TBB
Transbronchial biopsy
ביופסיה ע"י חתיכה מהגוש החשוד.
תוך הדרכת שיקוף מכוונים ומכניסים לתעלת העבודה מכשיר ביופטור ואז ככה נכנסים יותר עמוק ולוקחים דגימה.
27
מהו
Cryo TBB
מתי נשתמש
כשרוצים ביופסיות גדולות מאוד- במחלות אינטאסצטיאליות.
מקררים את האזור והקפאת הקצה שלו ואז מקפיאים את האזור ומושכים, גדול מדי לכן צריך להוציא את כל הברונכוסקופ
28
מה היתרון של
TBB-cryo
נותנת חתיכות גדולוות ויותר ופחות
Crush artifact
שנגרם ע"י המספריים
29
נתון נגע בסיטי איך ניתן להגיע אליו?
1. **ברונכוסקופיה**
2. **מחט תחת הדרכת סיטי -** עוברת מבחוץ הכל, יותר סיבוכים ופינאומוטורקסים
3. **הוצאה בניתוח**
תלוי לפי הזמינות והניסיון של המרכז הרפואי
30
מהו
R-EBUS
**Radial probe endobronchial ultrasound**
אולטראסאונד שמסתובב ב360 מעלות, אוויר יראה **לבן** (רעש), כשנגיע לתוך הסימפום שמוביל לגוש = רקמתי ואז **הגוש ייראה אפור כהה** כלומר הגעתי למקום הנכון ומשם ניתן לקחת ביופסיה
**_דרך שעוזרת לגלות שאנחנו במקום הנכון_**
31
מה מאפשר
Electromagnetic navigation bronchoscopy
התאמה בין גוף המטופל לסיטי
**התוכנה בונה מסלול כדי להגיע אל הנדע שנרצה לדגום**
**המע' אומרת לברונכוסקופ מה לעשות-** ללכת שמאלה למעלה וכדומה. **_עוזר להגיע לנגעים מאוד קטנים_**
32
מהם 2 כלי הניווט העיקריים שלנו כדי להגיע לנגע חשוד
1. Electromagnetic navigation bronchoscopy
2. Radial probe endobronchial ultrasound
33
כיצד היינו נגשים למטופל עם הגדלה של בלוטות במדיאסטנום
היינו צריכים לדגום את הבלוטות כדי להגיע לאבחנה ולקביעת שלב המחלה
בלוטה וגידול באותו צד- 2N, וצריך טיפול מקדים ניאו-אדוגנט
**_הבלוטה תיתן גם את האבחנה וגם את השלב-_** לא צריך לגעת בכלל בגידול \*\*אם יש ספק נלך גם לבלוטה וגם לגידול
**נגיע לבלוטה עם מחט שנוציא מהברונכוסקופ**
**EBUS (linaer and not radial)**
34
Linear E-BUS
מתי נשתמש
מה היתרון העיקרי
נכניס דרכה מחט ודרכה נוכל לדקור בלוטות חשודות במיצר/ באזורים סמוכים
גם פה נראה שלג בריאה ואפור = בלוטת לימפה / מבנה סולידי
מקבלים
**_FNA (fine needle aspiration)_**
**יתרון עיקרי:** מקבלים הרבה מאוד חומר, חומר יותר איכותי וכמות גדולה מאשר בביופסיה כי ניתן להכניס כמה פעמים לבלוטה או למספר בלוטות ולשאוב חומר = כמות גדולה של תאים
35
מהו
Bronchoscopic lung volume reduction
**בכרוסקופיה טיפולית**
**הקטנת נפח הריאה-** מכניסים שסתומים כך שאוויר יכול לצאת אך לא להיכנס. משתמשים במטופלים עם אמפיזמה , גורם לכך שהריאה התפקודית תעבוד טוב יותר וגם לא תיהיה אגירת אוויר
\*\*איפה שהיה אמפיזמה ניהיה תמט- כאילו הורדנו חלק מסוים
**השתלת קפיצים לריאה של מטופל עם אמפיזמה-** משפר את התכונות האלסטיות שאבדה כשהריאה נהייתה אמפיזמטוטית
COPD
36
מה ניתן לעשות באמצעות ברונכוסקופיה טיפולית
הוצאת גופים זרים
הוצאת גידולים מדרכי אוויר
הקרנות לתוך דרכי אוויר
הקטנת נפח ריאה
הכנסת קפיצים למטופלי אמפיזמה
הזרקת חומרים אימיונותרפיים / כימותרפיים
37
באיזה מכשיר נוכל להוציא גידולים מדרכי אוויר
Cryo-TBB
38
מהו
Brachytherapy
מכניסים פרוב ונותנים הקרנה ממוקדת
39
מהי
Cryoablation
מתי נשתמש
עושים לגידולים / גרורות- מתאים במצבים שיש סיכון ניתוחי, איש לא מתאים לניתוח
מכניסים פרוב ומקפיאים ורואים שהכדור המטאתסטאתי נעלם
**חשוב לנווט למקום הנכון**
מגיעים לגידול ← עושים ביופסיה ← יאשרו שזה גידול ← נכניס פרוב ונהרוג את הגידול
40
איזה סוג סרטן הינו השכיח ביותר מבין סרטני הריאה
**_אדנוקרצינומה-_** 50% מכלל הגידולים הריאתיים
SCC-20%
Small CC- 15%
Large CC- 2%
other kinds- 13%
41
מדוע חשוב להבדיל בין
Small to non small cell carcinoma
**גישה טיפולית שונה ביניהן**
_Small-_ גידול אגרסיבי, לרוב עם גרורות. בסוג זה לא נבצע ניתוחים, בד"כ תגובה ראשונית טובה לכימו אבל סיכוי גבוה להישנות
_non small cell -_ כוללת בתוכה SCC + אדנוקרצינומה, בקבוצה זאת נצבע ניתוחים להסרת הגידול. **אדנו בד"כ עם נטייה לשלוח גרורות בשלבים מוקדמים, SCC בד"כ ישלח גידולים רק בשלבים מתקדמים יותר**
42
אילו אתרים מועדפים לגרורות מהריאות
אדרנל -רוב המקרים
כבד- 30-50%
מח- 20%
עצמות-20%
43
מה המאפיינים של
SCC
יותר בגברים, 98% עם היסוריה של עישון
בד"כ נגע מרכזי המתפתח מהסיפונות הראשוניים, לעיתים אנדופיטי (מתבלט לחלל) בד"כ מסנן את הפרנכימה הריאתית
44
מהם המוטציות ב-
SCC
Tp53
CDK2NA
FGFR1- אמפליפיקציה (ניתנת לטיפול)
45
מה מאפיין
SCC
בסיטי או במיקרוסקופ
**קאביטציה-** בד"כ נגע של קרצינומה מלווה בנמק ולכן רואים תמונה שמזכירה שחפת (צריך לעשות אבחנה מבדלת)
46
מהו הממצא שבתמונה
Well differentiated SCC
47
מה הממצא שבתמונה
SCC
תאים אטיפיים, פולימורפים, ***בין התאים מרווחים ובתוכם גשרים= דזמוזומנים, אופייני לקרצינומה***
48
מהם המאפיינים ההיסטולוגים של
SCC
* **תאי אפיתל קשקשי-** ציטופזלמה אאוזינופילית רחבה
* **דזמוזומים-** פסים לבים שמחברים בין התאים
* **קרטיניזציה-** או ממש קרטין או שאריות גרעינים עם קרטין
## Footnote
**_אם הקרצינומה ממש לא ממויינת נעשה צביעות היסטוכימיות_**
49
איזו צביעה תאשש לי
SCC
P40 חיובי \*\***מאפיין של SCC**
TTF1 שלילי
50
מה ההבדל בגידול שהינו אדנוקרצינומה
מבחינת המוטציות
כ-⅓ מתוך האדנוקרצינומות יש מוטציות בGFR
כלומר ניתן לתהאים טיפול ביולוגי
51
מהו ההבדל המולקולרי בסרטן בין מעשנים ללא מעשנים
לא מעשנים- % גבוה של ALK + EGFR
מעשנים- kRAS
**_יש טיפול ללא מעשנים, סה"כ פרוגנוזה ואפשרויות טיפול טובות יותר ללא מעשנים_**
52
מהן התמונות
באיזה צביעה אימיונוהיסטוכימית נאשש
אדנוקרצינומה
TTF1+
P40-
\*רק ב-70% מהמקרים יש צביעה של TTF1. אם אין צביעה נגדיר את הגידול כ- Non small cell probably adeno
53
מהי ההגדרה של אדנוקרצינומה
in situ
כיצד נראה בצילום חזה
גידול שצומח לאורך דפנות האלבאולריות מבלי להרוס את המבנה
**_גידול זה לא שולח גרורות והפרוגנוזה טובה_**
נראה כ-ground glass opacity, אם לא יעלם ואף יגדל סימן שצריך להוציא את זה
54
מהם הכללים לאדנוקרצינומה אין סיטו להיקרא in situ
אין חדירה את הממברנה הבזאלית
לא יותר מ-3 ס"מ גודל
55
כיצד נקראת אדנוקרצינומה in situ
מעל 3 ס"מ גודל
Adenocarcinoma lepidic growth
56
כיצד נקרא גידול של אדנוקרצינומה שקטן מ-0.5 ס"מ ויש חדירה
micro invasive adenocarcinoma
57
מהו הממצא
אדנוקרצינומה
In situ
58
מהי
Atypical adenomatous hyperplasia
פרוקרסור של אדנוקרצינומה (not in situ)
## Footnote
**_לא כל אדנוקרצינומה תתפתח מאטיפיקל ולא כל אטיפיקל תתפתח לאדנוקרצינומה_**
59
מה המאפיינים של
Small cell carcinoma
* הכי אגרסיבי מבין גידולי הריאה
* 99% מעשנים
* מתרחש בברונכי המרכזי
* בד"כ מתגלה בשלבים מתקדמים
60
מהו הממצא בתמונה
* כמעט ואין ציטופלזמה
* גרעינים - כחולים כהים
* הרבה נמק והרבה מיטוזות
## Footnote
**_Small Cell carcinoma_**
61
מהו הממצא בתמונה
* כמעט ואין ציטופלזמה
* גרעינים - כחולים כהים
* הרבה נמק והרבה מיטוזות
## Footnote
**_Small Cell carcinoma_**
62
מהו הממצא השחור במרכז התמונה
Azzopardi phenomenon
ארטיפקט מעיכה **אופייני ל**
**Small cell carcinoma**
63
אילו צביעות נעשה בחשד ל
Small cell carcinoma
* Chromogranin- NE marker
* Synaptophysin- NE marker
* CD56
* TTF1- nuclear staining
לעיתים רק 1 יהיה חיובי
64
כיצד נבדיל בין
Atypical adenomatous hyperplasia to adenocarcinoma in situ
* AAH- less then 5 mm
* Atypia AAH- mild to moderate
65
מהם המוטציות השכיחות ב
Small cell carcinoma
* Tp53 + RB inactivation
* MYC amplification
* loss of chromosome 3p
## Footnote
**_עומס המוטציות הכי גבוה מכל הקרצינומות_**
66
אילו גידולים שייכים למשפ' הגידולים הנוירואנדוקריניים
small cell
large cell
Tumorlet
carcinoid
67
מה המאפיינים של
Large cell carcinoma
* ציטופלזמה מאוד גדולה
* גידול נדיר עם דרגת התמיינות מאוד נמוכה
* בד"כ נוכל לגלות את הסוג רק במיקרוסקופ אלקטרונים ולא בצביעות
68
מהו הממצא
Large cell carcinoma
69
מהי הצביעה העיקרית של כל סוג גידול
SCC
adenocarcinoma
Small cell
Large cell
70
מהי הפרוגנוזה האפשרית מגידולי סרטן ריאתיים
* גידולים ממוקמים- 52% שרידות ל-5 שנים
* גרורות בקשריות לימפה- 22%
* מתאסטאזות מרוחקות- 4%
71
מהו גידול
tumorlet
**_לא גידול אלא פרוליפרציה שפירה של תאים נוירואנדוקרינים_**
לא גדולה מ-4 מ"מ, בד"כ יחד עם פיברוזיס ודלקת כרונית
**_תמיד ממצא מקרי_**
72
מה המאפיינים של גידולים
Cacinoids
* 20-40% לא מעשנים
* **_נגע מוגבל מאוד_**
* בד"כ אנשים מתחת לגיל 60
* מבנה ממויין **_אורגנואידי- דמוי איבר נוירואנדוקריני_**
* תאים מסודרים יפה, בד"כ ללא אטיפיה
73
מהו הממצא
Bronchial carcinoid
אין אטיפיה, בד"כ סידור ב-nesting מבנה מאורגן ויפה. בד"כ מוגבל.
74
מה מראה כל תמונה
צורות גדילה של Carcinoid
A- רצועות עבות
B- nesting
C- רצועות דקות
D- _salt and pepper-_ כרומטין של הגרעינים יהיה מגורגר, **מאפיין דרגת התמיינות טובה**
75
אילו 2 סוגים של קרצינואיד יש ומה ההבדל ביניהם
Typical carcinoid
A-typical carcinoid
**_ההבדל ביניה: (מספיק 1)_**
1. מוקדי נקרוזיס
2. כמות מיטוזות- מעל 2 ישר יהיה אטיפי
**_מספיק קריטריון אחד כדי שהגידול ייקרא איטפי_**
76
מהי ההתייצגות הקלינית של מטופל עם גידול קרצינואידי
בגדילה לתוך לומן דרכי האוויר- שיעול המופטזיס, זיהום שניוני, ברונכיאוקטזיס, אמפיזמה
גידול פריפרי- לרוב א-סימפטומטי
**_אם הגידול מפריש יכול להוביל ל_**
**_Carcinoid syndrome-_** הפרשת סרטונין, הסמקה, ציאנוזיס ושלשול
77
מהי הפרוגנוזה לגידולים נוירואנדוקריניים
typical- 95%
a-typical- 70%
Large cell - 30%
Small cell- 5%
78
מהו גידול
Lung hamartoma
**_נגע המורכב מרקמות שנמצאות באופן נורמלי באיבה אך מאורגנות בצורה אקראית_**
* מתגלים כממצא מקרי,
* בד"כ נגע פריפרי מוגדר טוב בגודל של 3-4 ס"מ
* **הכי שכיח לראות סחוס**
79
מהו הממצא
Lung hemartoma
רואים סחוס, רקמת חיבור כלי דם ומבנים של ריאה אך בצורה לא מאורגנת ושפירה
80
מהו הממצא שבתמונה
קלסתר של תאי גידול בתוך חלל לימפטי, גרורה
81
מה הממצא שבתמונה
פיזור פלאורלי של גידול בפלאורה (בחלק העליון שלה)
82
מהן הצביעות שעוזרות להבין מאין הגיע הגידול הראשוני לריאה
83
מה המאפיינים של גידולים פלאורליים
ראשוניים
שניונים- **מאוד נפוצים בעיקר מגידולים שמקורם אדנוקרצינומה ריאתית (במילא מתחילה פריפריה ושולחת גרורות מוקדם) או של השדיים**
84
מה המאפיינים של מזותלמיה ממאירה
* 90% קשור בחשיפה לאסבסט
* תקופה לטנטית ארוכה
* 7-10% סיכון באנשים שנחשפו לאסבסט
## Footnote
**_הסיכון לא מוגבר ע"י עישון בניגוד ל-SCC_**
85
מהם השינויים הגנטיים שנראה במזותלמיה ממאירה
* deletion of both chromosome 9p
leading to loss of tumor suppressor gene
CDKN2A in 80% of mesotheliomas
* Mutation in NF2 gene
* Mutation in BAP1
## Footnote
**_אין טיפולים ביולוגים לכך_**
86
מה נראה בחולים עם מזותליומה ממאירה
תפליט פלאורלי ונגעים שיכולים להיות ממוקמים כפלאקים או דיפוזיים
87
מהי תת החלוקה של מזותליומה ולפי מה נחלק
לפי מראה התאים
Epithelioid type- 60% (DD with carcinoma)
Sarcomatoid type- 20%
mixed- 20%
88
מהם הממצאים שבתמונות
שמאל- הסוג האפיתלאוידי
ימין- סרקומאטואיד
**_שניהם תת סוגים של מזותליומה ממאירה_**
89
כיצד נבדיל באבחנה מבדלת בין קרצינומה למזותליומה
פאנל של מרקרים אימיונוהיסטוכימיים - אנחנו נרצה לראות שמרקרים של מזותליומה חיוביים ושל קרצינומה שליליים (או ההפך)
90
מה נעשה אם אימיונוהיסטוכימיה לא עובדת וקריטי להגיע לאבחנה בין מזותליומה לקרצינומה
נשתמש במיקרוסקופ אלקטרונים
מזותליומה- מיקוויילי ארוכים ודקים
קרצינומה- בליטות עבות וקצרות
91
מהו המהלך הקליני של מזותליומה
תפליטי פלאורה חוזרים
כאבים בחזה, דיספניאה
פרוגנוזה- 50% ימותו תוך שנה
92
מהם
Solitary fibrous tumors
מאפיינים
גידול מזנכיאמיל ברקמות רכות. שכיח בפלאורה **יכול להיות שפיר או ממאיר**
בד"כ מחוברות לפלאורה / לגבעול
**לא יוצר נוזל פלאורי** (בניגוד למזותליומה)
בנוי מתאים קישוריים- סיבי קולגן , ריטקולרים וכלי דם
pattern less pattern- אין מאפיין מיוחד
93
איזו מוטציה עוזרת לאבחנה של
Solitary fibrous tumors
**_Fusion between NAB2- STAT6_**
94
מהו הממצא
ככל הנראה גידול
95
מה נוכל לשלול עפ"י התמונה ולמה זה כן מחשיד
נוכל לשלול
Small cell- כי יש הרבה ציטופלזמה = הרבה אאוזינופיליות
בגלל הקראטין יכול להחשיד ל
SCC
96
מהו הממצא
למה ייצבע ככל הנראה
P40 +
TFF1 -
רואים פסי רכבת בין התאים = דזמוזומים
ההופעה של זה יחד עם ההופעה של קראטין
SCC
97
מהו הממצא
תאים אחידים מסודרים
בnseting
מחשיד לקרצינואיד
98
מה הממצא ולמה נצבע כדי לאשש
תאים מסודרים, רואים Salt and pepper
בגלל שאין אטיפיה או מוקדי נקרוזיס ← טיפיקל קרציאנויד
_נצטרך לעשות צביעות למרקרים נוירואנדוקרינים:_
**Chromagrin**
**synaptophysin**
99
מהו הממצא
צפיפות התאים + אזורי נמק + הצבע שלהם (כחלכל)
מכוון
Small cell
100
מהו הממצא ואיזה צביעות נצטרך לעשות כדי לאשש
אטיפיה רבה, פולימופריזם
מכוון ל-Small cell
**_הצביעות שנצטרך לעשות - מרקרים נוירואנדוקרינים + TTF1_**
TTF1
CD56
Chromagrin
Synaptophysin
101
נתונות 2 התמונות הבאות מה נוכל לאבחן
Small cell carcinoma
102
נתונות 2 התמונות הבאות מה נוכל לאבחן
Small cell carcinoma
103
למה התמונה מכוונת ואיזה צביעות אצטרך לעשות
אדנוקרצינומה
P40 (-)
TFF1 (+) \*\*only in 70% cases
104
מי הם רוב החולים שיגיעו לכירורגיה בהקשר של סרטן ריאתי
75% יגיעו **הינם חולים א-סימפטומטיים המגיעים בשל ממצא מקרי שיצא בבדיקת סיטי**
105
מהי ההתייצגות הקלינית של סרטן בריאות
4 סימפטומים קלאסיים
מתי יופיעו סימפטומים- שהגידול גדול מדי. **הסימפטומים אינם ספציפיים:**
שיעול- 75%
, דיספנאיה- 50-60%
המופטיזיס- 25-40%
כאבים בחזה- 25-50%
106
מדוע מתרחש שיעול
* גירוי של בארורצפטורים ליד הקרינה
* כאב מגרה שיעול
* אתאלקטזיס (תמט של אזורים בריאה) יוביל להצטברות כיח ושתגיע לקרינה גורמת לשיעול
## Footnote
**_כל התופעות מוגברות בזמן גידול_**
107
מימה נובעת דיספניאה בגידולי ריאה
חסימה של אזור בריאה, בעיה בשחלוף גזים והתפתחות קוצר נשימה
108
על מה מרמז המופטוזיס בקורלציה לגידול ריאתי
כדי שייצע כיח דמי צריך שהגידול יפגע בכלי דם ושיהיה בקרבה לנתיב אוויר- **כלומר מצב בו הגידול מאוד מרכזי או בקרבה לברונכוס**
109
מתי מתחילים כאבים בקורלציה לסרטן ריאה
**_ברגע שהגידול חודר לפלאורה_**
כי הרצפטורים לכאב בפלאורה \*\*הפריאטלית
110
מהו
Pancoast tumor
אדנוקרצינומה / SCC שתופסת את השליש העליון של הריאה= **_גידולים שמקורם בפסגת הריאה_**
**עלולים לגרום ללחץ על השורשים התחתונים של הפלקסוס הברכיאלי**
**בנוסף ניתן לראות ממצאים של**
**Horner syndrome-** ptosis, miosis , anhidrosis
111
מהי
Pancoast syndrome
מצב של תהליך גידולי בפסגת הריאה שמערב את הברכיאל פלקסוס + הופעה של תסמונת הורנר
\*\*נזכור לפי
Pancoast = panoramic view on the coast = superior part of lung. but the wat to the top was so exhausted that we have pain in shoulder and hand + miosis, ptosis and cant sweat in one side of the body
112
מתי נראה
Paraneoplastic syndrome
עד 10% מהחולים בד"כ בשלבים מתקדמים
113
-paraneoplastic syndrome
SCC
SCC:
hypercalcemia
114
-paraneoplastic syndrome
Adenocarcinoma
Clubbing
dermatologic
hypercoagulability
osteoarthropathy
115
-paraneoplastic syndrome
Small cell
* SIADH
* Cushing syndrome (more hair and getting fat)
116
מהם 5 האתרים שבד"כ נוטים לקבל גרורות של סרטן ריאה
* אדרנל
* מח
* ריאה
* עצמות
* כבד
117
מהי הבדיקה הנפוצה לאיתור גרורות מהריאות
PET-CT
באמצעות גלוקוז מסומן
אם יש חשד לגרורות במח נעשה
MRI מח
לא חייב.
**_מצבים שיכולה להיות האדרה-_** סרקואידוזיס, או תהליך זיהומי
118
מהם 2 הצירים באמצעותם נאבחן את החולה
**האם יש גידול ממאיר-** באמצעות ביופסיה
**שלב המחלה הקליני-** בשלב מוקדם נבחר בניתוח, במתקדם אונקולוגי ובשלב ביניים שילוב שלהם
119
קיצר נבצע ביופסיה
**_בגידולים מרכזיים_** בעיקר נעשה כדי לקבל מידע על בלוטות לימפה מסביב לברונכוסים
1. ברונכוסקופיה- רק בגידול שחודר לברונכוס
2. Fine needle biopsy- ביופסיה דרך הברונכוס מודרכת US
3. שטיפות והברשות
**_גידולים פריפריים_**
מחט תחת הדרכת סיטי מבחוץ
_אם 2 הדרכים כשלו- נפנה לניתוח מלא עם הרדמה_
120
כיצד נקבע את שלב המחלה הקליני
**_הכלי העיקרי הינו PET-CT_**
**לפי שלב המחלה הקלינית נקבע את מדיניות הטיפול**
121
מהם הפרמטרים שנבדוק בהערכת החולה
**_רזרבה ריאתית-_** בשאלה אם יכול לעבור ניתוח. מעריכים ע"י FEV1 + DLCO
**_הערכת הלב-_** חדר ימין יתמודד עם יותר אפטרלואוד. צריך לבדוק שהחדר לא יקרוס (אקוקרדיוגרפיה)
122
מהם אחד מהסיבוכים האפשריים מניתוחי ריאות וכיצד נמנע
חולה בניתוחי ריאה מאוד בקלות ייכנס לבצקת ריאות ולכן בניתוחים נשאיר את החולים מיובשים עד רמה של אי ספיקת כליות קלה רק שלא ייכנסו לבצקת ריאות.
123
כיצד נחליט האם לנתח או לא לנתח חולה אונקולוגי בשאלה של תפקודי ריאה ירודים
נחשב PPO (predicted postoperative)
מכמתים את התרומה של כל סגמנט ריאתי
* מעל 40% = אין בעיה לנתח
* בין 30-40% =חולה סיכון גבוה
* מתחת ל-30%= סיכון גבוה מדי
**אם עדיין לא בטוחים אפשר לבדוק מבחן מאמץ לב ריאה:**
* VO2 max \> 15 = ניתן לבצע ניתוח
* VO2 max \< 10 = חולה לא יעמוד בניתוח
124
מהן 3 רמות למוערבות של לימפה ומה המשמעותן שלהן
N1- מעורבות של לימפה שהיא איפסילטרלית ולא עוברת את שער הריאה (10 ומעלה)
**_N2-_** מעורבות של לימפה איפסילטרלית ועוברת את שאר הריאה (1-10)
N3- מעורובת של לימפה קונטראלטרלית + איפסילטרלית (10 ומעלה)
**_N2 חולים שנשלח לטיפול מקדים ואם תיהיה תגובה טובה אז לניתוח מעבר לשלב N2 לא ניתן לנתח_**
**_חולה עם N1- ישר לניתוח_**
125
עד איזה שלב של מחלה יתרום ניתוח
N2 disease
stage IIIa
**_החולים הכי מורכבים,_**
**_ההבדל בין N1 -N2 זה האם להעיף לניתוח או לנסות טיפול כימו ואז ניתוח_**
126
מהו העיקרון הניתוחי בניתוחי ריאה
כריתת המבנה האנטומי עליו יושב הגידול + הניקוז הלימפתי שלו
127
מהם סוגי ניתוחי הסרת גידולים בריאות
* _ניתוחים אנטומיים-_ אונה, סגמנט, ריאה שלמה
* _ניתוחים לא אנטומיים-_ כרית יתד- הוצאת מקטע ללא קשר לאספקת דם ואוויר **בד"כ משמשת לביופסיה,** טובה לחולים שלא מסוגלים לעמוד בכריתת סגמנט או יותר מכך
128
מהו
SBRT
טיפול של קרינה ממוקדת, שורפת את תאי הגידול וכך נחסך ניתוח. מצוין למחלה קטנה
129
מתי נעשה
Sleeve resection
במצבים בהם הגידול יושב על ברונכוס מרכזי ולא מערב עוד אונות. אז כורתים את החלק ומחברים את 2 קצוות הברונכוס אחד לשני
130
מהם ההנחיות לטיפול בסרטן ריאה מסוג
NSCLC
עפ"י NCCN
**אדנוקרצינומה-** הנחיה ברורה לבדוק מוטציות לגנים שכיחים + PDL1
**SSC-** לשקול בדיקות מולקולריות + PDL1
131
אילו 3 גנים הכי שכיפים למציאת מוטציה
EGFR
ALK
ROS1
132
מהו
TMB
Tumor mutational burden
מדד לעומס המוטציות בגידול מסוים- **נבדקים מוטציות מסוג Passenger**
המידע שמתקבל יכול להיות מתורגם לידי **_חתימה גנטית של הגידול_**
MSI score- ככל שהוא גבוה יותר אזי הסבירות שיש microsatellite instability עולה
133
איזה פאנל נבצע באדנוקרצינומה בהתאם לכמות הרקמה
**כמות רקמה מספיקה**- פאנל רחב של 500 **גנים**
**כמות רקמה אינה מספיקה-** פאנל מצומצם של 46 גנים
134
מהן המוטציות הכי שכיחות באדנוקרצינומה
EGFR
kRAS
135
מה כוללת הבדיקה המקיפה
Comprehensive testing
**_מודליטי של דנ"א-_** שינויים נקודתיים, עומס מוציות, אמפליפקיציות. **לא בהכרח נראה איחוי-** הגן המאוחה יכול להיות באזור אינטרוני
**_מודליטי של רנ"א-_** איחוי בין גנים, איחוי בין אקסונים
136
מהם המודליטי שנוכל לגלות ברנ"א ומה בדנ"א
RNA- לפי האותיות ← מוטציות שמתחילות עם האות RAN + MET (\*יהיה גם בדנ"א וגם ברנ"א)
137
מהו הטיפול המתאים ל
Microsatellite instability
טיפול אימונותרפי
138
מה המשמעות של ממצאים
mutually exclusive
כל המודליטי שבודקים ברמת דנ"א ורנ"א יהיו **רק שינוי אחד בגן ולא יותר מזה**
139
מוטציה ל- EGFR
באיזה סרטן, אוכלוסיה, המוטציות בגן עצמו, טיפול
אדנוקרצינומה
RTK
נשים צעירות לא מעשנות
**המוטציות-** חסר 12-18 בסיסים באקסון 19 , Leu858Arg exon 21
**טיפול- TKI**
140
מוטציה ל- kRAS
באיזה סרטן, אוכלוסיה, המוטציות בגן עצמו, טיפול
האונקוגן הכי שכיח בגידולי בני אדם **לרוב אדנוקרצינומות**
GTPase
קשור בעיקר במעשנים
**המוטציות-** אקסון 2 ← קודונים 12-13 + אקסון 3 ← קודון 61 \*\*hot spots
**_אין טיפול מכוון למוטציה_**
141
מוטציה ל- BRAF
באיזה סרטן, אוכלוסיה, המוטציות בגן עצמו, טיפול
מלנומה + קרצינומות של הריאה
Serine threonine kinase
**המוטציות-** V600E (החלפת ואלין בגלוטאמאט)
**טיפול-** מעכבי BRAF ספצייפים למוטציה בקודון 600. **במלנומה זהו טיפול בודד לעומת סרטנים אחרים שיש שילוב**
142
מוטציה ל- MET
באיזה סרטן, אוכלוסיה, המוטציות בגן עצמו, טיפול
סרקומטואידי / SCC
RTK
קשור בעיקר במעשנים
**המוטציות-** דילוג על אקסון 14 / אמליפיקציות ← **בשניהם ביטוי יתר של החלבון**
**טיפול-** נוגדנים מונוקלונליים + TKI
143
מדוע המוטציות בMET
מתרחשות דווקא באקסון 14
מדוע נראה את MET גם במודליטי של דנ"א וגם רנ"א
באקסון 14- נקודת חיבור ליובוויטין ליגאז- **_נקרא CBL_**
**_לכן נקודה קריטית_**
המוטציות- מוטציה נק' שגורמת לשינוים באתר החיתוך של האקסון
ובחיבור של הרנ"א אקסון 14 ייפול ויהיה חיבור של 13-15
**_לכן נראה את MET בשני המודליטי_**
144
מהם השינויים שנראה ברמת הרנ"א
**שינויים שהם**
**Gene fusion**
145
מוטציה ל- ALK
באיזה סרטן, אוכלוסיה, המוטציות בגן עצמו, טיפול
אדנוקרצינומות, **האיחוי הכי נפוץ בסרטני ריאה**
נשים צעירות ולא מעשנות
**המוטציות-** איחוי עם גן אחר _הכי שכיח EML4_ גורם לביטוי ביתר
**טיפול-** ALK inhibitor
146
באילו בדיקות נוכל לאתר איחוי בגן
ALK
* _אימיונוהיסטוכימיה-_ נראה ביטוי חזק **_בדיקה זאת לבדה מספיקה לאבחון של איחוי + טיפול_**
* _FISH-_ שמים פרוב אחד לאזור של החלבון והשני סמוך לחלבון, באופן תקין צבע צהוב, באופן לא תקין הנק' נפרדות
* _NGS-_ ניתן לראות כמה קריאות נמצאו בין איחוי של EML4-ALK
147
אילו מוציות נראה בנשים צעירות ולא מעשנות
מהכי שכיח להכי נדיר:
EGFR → ALK →ROS1 → RET
148
באילו מוטציות נוכל לטפל ב
TKI
ROS1, RET, EGFR
149
כיצד נגלה איחויים בגן
RET
ריצוף
NGS
150
מה מיוחד במוטציות מסוג
NTRK
**בשונה מתרופות אחרות בהם הטיפול מותאם לסוג מסוים של סרטן פה ברגע שרואים את המוטציה ולא משנה מהו סוג הסרטן הטיפול יהיה ב- _NTRK inhibitors_**
151
כיצד נדע אם כדאי לטפל במעכבי
PDL1
צביעה אימיונוהיסטוכימית לבדיקת ביטוי של PDL1 על גבי הגידול
פחות מ-1%- לא נטפל
בין 1-49% - חיובי חלש, טיפול יחד עם כימותרפיה
יותר מ-50 - חיובי חזק, נטפל
