Spinal vid sectio

Question 1

Vilka läkemedel används i förlossningsspinalen och vad är syftet med respektive läkemedel?

Answer 1

Spinal vid sectio

1) Marcain (Bupivacain) tung 5 mg/ml:
- Anslagstid 5-8 min, duration 45-60 min

2) Fentanyl 50 ug/ml:
- Förstärker perioperativ och tidig postoperativ smärtlindring

3) Morfin special 0,4 mg/ml:
- Förstärker postoperativ analgesi i upp till 24 timmar
- Kräver förlängd övervakning

Question 2

Kontraindikationer för ryggbedövning? (4 st)

Answer 2

Kontraindikationer för spinal:

1) Koagulationsrubbningar, antikoagulantiabehandling
2) Pågående neurologisk process. Vissa missbildningar i ryggraden. Neurologisk påverkan t.ex. vid diskbråck, perifer neuropati. Lokal infektion:
3) Pågående blödning med cirkulationspåverkan.
4) Moder avböjer.

Question 3

Vid elektiva sectio väljer man oftast …. som anestesiform.

Answer 3

spinal

• (SP)EDA och intubationsnarkos förekommer på speciella medicinska indikationer eller moderns önskemål

Question 4

Vid val av anestesiform vid akuta sectio ska särskilda faktorer tas i beaktande, både obstetriska och anestesiologiska.

VIlka är de obstetriska faktorerna?

Answer 4

Obstetriska faktorer inför val av narkos vid akut sectio:

1) Indikation
2) Angelägenhetsgrad: snabb SPA kan övervägas även vid urakut sectio

Question 5

Vid val av anestesiform vid akuta sectio ska särskilda faktorer tas i beaktande, både obstetriska och anestesiologiska.

VIlka är de anestesiologiska faktorerna?

Answer 5

Anestesiologiska faktorer inför val av narkos vid akut sectio:

1) Specialistläkare alltid informerad och så långt det är möjligt närvarande
2) Snabb SPA - specialist eller sen ST
3) Förväntade luftvägsproblem/intubationssvårigheter - SPA alltid övervägas oavsett angelägenhetsgrad
4) Moderns önskemål

Question 6

Premedicinska bedömningar inför sectio.

Förutom sedvanlig medicinsk information ska speciella symtom efterhöras - vilka?

Answer 6

V. Cava-symtom + möjlighet till venaccess

Question 7

Premedicinering inför sectio?

Answer 7

Premedicinering sectio

1) Analgesi: T. Alvedon 2 g po 1 h innan förväntad operationsstart
- Infusion Perfalgan 10 mg/ml 100 ml IV peroperativt
- EMLA inför spinal

2) Saltsyrehämmare:
- T. Ranitidin 300 mg kvällen före op
- Ordinarie PPI op-morgonen
- Natriumcitrat 0,3 M 30 ml på op-salen

Question 8

Vilken provtagning ska tas inför sectio?

Answer 8

Provtagning

1) BAS-test
2) Blodstatus - ffa Hb och Tak
3) PK och APT-tid om förväntad stor blödning

Question 9

Vilka riskfaktorer finns för att misstänka förväntad stor blödning?

Answer 9

Förväntad stor blödning

1) Två eller fler tidigare sectio
2) Stort barn
3) Polyhydramnios
4) Anamnes på tidigare stor blödning eller atoni
5) Stora myom (pl acreat, pl previa)

Question 10

PVK och vätska

Hur många infarter om förväntad stor blödning eller akut sectio?

Answer 10

Förväntad stor blödning/akut sectio

PVK 1,8-2,0 (grå eller orange) infart i vardera arm

Question 11

PVK och vätska

Hur många infarter om man inte har en förväntad stor blödning?

Answer 11

En PVK ≥1.5 mm (vit).

Question 12

PVK och vätska

Vilka vätskor ger man?

Answer 12

Långsam infusion med Ringer-Acetat 1000ml påbörjas, ca 80ml/h.

Om Elektiv sectio sker efter kl 11.00 på dagen, kopplas Glucos 25mg/ml, Buffrad med inf hastighet 80ml/h.

Question 13

Förutom spinalen ska andra läkemedel förberedas - vilka?

Answer 13

Läkemedel sectio

1) För eventuell intubationsnarkos: Tiopental + Celokurin

2) Cirkulatoriskt understöd:
- Fenylefrin i pump - 100 ug/ml
- Efedrin 5 mg/ml i 10 ml spruta
- Atropin 0,5 mg/ml i 2 ml spruta

3) Obstetriska läkemedel:
- Syntocin 0,83 ug/ml (1 ml 8,3 ug/ml i 9 ml NaCl)

Question 14

Efter att ryggbedövningen anlagts ska patienten positioneras på ett särskilt sätt - hur?

Answer 14

Ryggläge med 15 graders rotation åt vänster (avlastning av V Cava inferior).

• Med Marcain tung kan man ge en lätt tippning med huvudet neråt
• Samtidigt testas utbredningen successivt och man har hela tiden koll på pulsen (reflektorisk bradykardi behandlas aggressivt)
• Vid tillfredställande utbredning nollas bordet

Question 15

Vilken övervakning behövs under sectio och finns det några speciella omständigheter som ska beaktas?

Answer 15

Övervakning sectio

1) Pulsoximetri - inget särskilt
2) Blodtryck: 1 gång/minut tills barnet är förlöst - glesas därefter ut om möjligt
3) EKG: elektroder placeras så att barnet kan läggas på moderns bröst utan att koppla bort övervakningen

Question 16

Spinalanestesi vid sectio

Vilka läkemedel och doser av respektive läkemedel används vid spinalanestesin?

Answer 16

Spinalanestesi - sectio:

1) Marcain (Bupivacain) Tung (hyperbar) 5 mg/ml: 2,0 - 2,4 ml (10 - 12 mg)
2) Fentanyl 50 ug/ml: 0,25 ml (12,5 ug)
3) Morfin Special 0,4 mg/ml: 0,25 ml (100 ug)
- Dosjusteringar kan krävas i vissa fall

Question 17

Vilken nivå för sensorisk blockad är önskvärd vid spinalanestesi inför sectio?

Answer 17

Sensorisk blockad vid test för kyla önskvärd till Th 4-5, (”pin-point till Th6).

Även i akuta fall ska utvärdering av bedövningen göras och noteras i anestesijournalen.

Question 18

För att undvika V. Cava symtom påbörjas..

Answer 18

volymspåfyllnad med Ringer-Acetat

Question 19

Hantering/förebyggande av blodtrycksfall vid spinalanestesi

Fenylefrininfusion och samtidig co-load ger ett mer stabilt blodtryck och därför minskad risk förillamående och kräkningar hos mamman.

När ska man avvakta med fenylefrin?

Answer 19

Avvakta med fenylefrin vid stigande blodtryck eller bradykardi

Pre-eklamptiker håller ett väldigt stabilt blodtryck vid anläggandet av spinalanestesi

Question 20

Hur doserar man fenylefrininfusionen för att förebygga blodtrycksfall vid spinalanestesi vid sectio?

Answer 20

Fenylefrin 100 μg/ml i infusionspump

1) Bolusdos 50 ug (0,5 ml) så fort duran är punkterad

2) Infusion startas - hastighet beror på patientens utgångsblodtryck:
- 10-15 ml/h vid normalt bltr
- Range: 10-30 ml/h

Framför allt i högre doser kan Fenylefrin orsaka bradykardi. Bradykardin kan behandlas med Efedrin 5 mg/ml, 1-2 ml.

Question 21

Bradykardi sekundärt till fenylefrininfusion behandlas…

Answer 21

Bradykardin kan behandlas med Efedrin 5 mg/ml, 1-2 ml.

Alternativt 1 ml Atropin 0,5 mg/ml

Question 22

Gränser för att ge Efedrin….

Answer 22

Blodtrycksfall

1) Syst blir < 100 mmHg
2) På > 20 % av utgångsblodtrycket

Om bradykardi < 65 ges Efedrin 5 mg/ml

Question 23

Varför ska man i första hand behandla en bradykardi vid spinalanestesi vid sectio och fenylefrininfusion med Efedrin och inte antikolivergika?

Answer 23

Antikolinergika kan ge rebound effekt med kraftigt förhöjd puls och BT. Överväg minskad infusionshastighet av Fenylefrin och ge Efedrin om P<65/min och sjunkande
trend i första hand.

Question 24

När kan ansvarig anestesiolog lämna salen? (4 kriterier)

Answer 24

Ansvarig anestesiolog kan lämna salen efter att:

1) Barnet framfötts
2) Moderns cirkulation är stabil
3) Uterotomin är sydd och man bekräftat med operatör att uterus är väl kontraherad utan pågående blödning
4) Vidare att man visuellt och verbalt bekräftat med barnmorskan att barnet inte behöver någon ytterligare assistans.

Question 25

Postoperativ övervakning efter spinalanestesi vid sectio?

Answer 25

Patienten övervakas på uppvakningsavdelning (UVA) tills bedövningen har släppt (Bromage 0-1), vanligen 2-3 timmar efter anlagd spinalanestesi.

Sedvanlig övervakning med puls, blodtryck, andningsfrekvens, saturation, sederingsgrad samt smärtintensitet tas enligt UVA rutin och skall fortsätta på vårdavdelning sammanlagt i 12 timmar efter anlagd spinalanestesi med intratekalt morfin (särskilt PM som finns på BB).

För utskrivning från UVA gäller sedvanliga kriterier.

Question 26

Vid tillstånd som innebär risk för stor blödning ska man förbereda väl!

Vad ska man bl.a. tänka på (4 kriterier)

Answer 26

1) Level 1 och blodvärmare finnas direkt tillgängliga och vb primade med Ringer-Acetat 1000 ml
- Betänk max 2L kristalloida vätskor

2) Två E-konc hämtade
3) Patienten förberedd på eventuell konvertering till GA.
4) Diskutera med operatör angående behov av Cyklokapron, Octostim, Fibrinogen, Kalcium och andra koagulationsfaktorer samt uterussammandragande läkemedel.

Question 27

Vid uterusatoni ges uterussammandragande läkemedel på operatörens ordination.. Vilka är dessa?

Answer 27

Uterussammandragande läkemedel:

1) Syntocinon iv (Oxytocin)

2) Prostaglandiner
- Cytotec sublingualt/rektalt
- Prostinfenem im

3) Ergometrin (Methergin iv/im).

Dessa läkemedel har olika biverkningsprofiler, håll dig á-jour med doser, kontraindikationer och biverkningsprofil på dessa läkemedel).