Klaffvitier och anestesi

Question 1

Hur prevalent är klaffvitier i den äldre befolkningen (> 65 år)?

Answer 1

4 % av personer > 65 år i västvärlden

Question 2

Klaffvitier är ibland kända, och ibland uppmärksammas blåsljud accidentellt i samband med den perioperativa bedömningen.

I varje fall måste anestesiologen bedöma blåsljudets/klaffelets signifikans i förhållande till tre aspekter. Vilka?

Answer 2

1) Klaffvitiets signifikans för kirurgin och anestesin

2) Planering av anestesin utifrån den hemodynamiska bilden

3) Planering av eventuellt antibiotikaprofylax

Question 3

Hur diagnostiseras och svårighetsgraderas klaffvitier?

Answer 3

Diagnostik med transtorakal, tvådimensionell ekokardiografi.

Bedöma svårighetsgraden med hjälp av doppler-EKO.

Question 4

Vilka klaffvitier är mest kritiska vid anestesi.

Varför?

Answer 4

Aorta- och mitralisstenos

1) Fixed CO och SVR-förlust
2) Preload-dependent
3) Hypertrof kardiomyopati
4) Kranskärlsstenoser

• Hjärtat har en fixerad hjärtminutvolym

• Vid förlust av systemvaskulär resistens kan hjärtat med stenotisk klaff inte kompensera med ökad hjärtminutvolym - blodtrycksfallen kan bli ödesdigra

• Hjärtat är beroende av ett högt fyllnadstryck, och vid förlust av preload finns risk att hjärtminutvolymen helt går förlorad

• Myokardiet som under längre tid behövt arbeta mot en ökad afterload är förtjockat, och angiogenesen har inte alltid hunnit med - risk för subendokardiella infarkter

• Samtidigt finns en hög förekomst av kranskärlsjukdom i denna grupp (aortastenos)

Question 5

Aortastenos - epidemiologi

Hur vanligt är det? Könsfördelning? Finns det lindrigare former?

Answer 5

Aortastenos - epidemiologi

• Aortastenos är den vanligast förekommande klaffsjukdomen
• Prevalensen ökar med stigande ålder och är ca 2 % hos individer över 65 år samt ca 9 % över 85 år
• Män > kvinnor
• Aortaklaffskleros, d v s en lindrig förkalkning av klaffen, kan ses hos ca 25-30 % av individer över 65 år

Question 6

Aortastenos - orsaker?

Answer 6

Aortastenos - orsaker

• Den vanligaste orsaken - degeneration med tilltagande förkalkning av den normala trikuspida aortaklaffen
• Denna process sker tidigare vid bikuspida aortaklaffar (2 % av aortastenos)
• Rökning, hypertoni, manligt kön

• Globalt sett (ovanligt i västvärlden) är orsaken ibland reumatisk klaffsjukdom
- Ofta även aortainsufficiens
- Nästan alltid reumatisk påverkan på mitralis (ffa stenos)

Question 7

Aortastenos - kardiell patofysiologi

Answer 7

Aortastenos - kardiell och hemodynamisk patofysiologi

1) Stenos ger ökad tryckgradient över klaffen och ökat afterload

2) Med tiden utvecklas en koncentrisk hypertrofi av vänster kammare
- Stelt och tjockt hjärta ger en diastolisk dysfunktion
- Även en minskad koronar flödesreserv - ischemi vid ansträngning
- Koronara angiogenesen hinner inte med - subendokardiellt känsliga områden

3) Med fortsatt stenosering och hypertrofi sker till sist en systolisk dysfunktion med sjunkande EF

Question 8

Aortastenos - hemodynamisk patofysiologi och betydelse för kirurgi och anestesi

Answer 8

Aortastenos

1) Bibehålla fyllnaden av vänster kammare : koncentrisk hypertrofi ger ett stelt myokardium som är beroende av ett förhöjt fyllnadstryck för att bibehålla slagvolym
A) Preload dependence: fyll på med vätska och ha vasopressorer pågående
B) Bibehåll sinusrytm: synkroniserade/timeade förmakskontraktioner (atrial kick) står för 40 % av VK-preload vid AS (normalt runt 20 %); arytmier kan ge kritiskt låga fyllnadstryck av VK och förlust av SV

2) Ej förlora afterload: eftersom hjärtminutvolymen är fixed (kompensatorisk takykardi eller ökning av SV går ej) kommer blodtrycksfall pga minskad SVR ej att kunna kompenseras
- Vasopressorer!

3) Minimera risk för myokardischemi
- Myokardhypertrofi > angiogenes = subendokardiell känslighet för ischemi
- Hög förekomst av kranskärlssjukdom
- Mål: undvika takykardi och hypotension (diastoliskt blodtryck!)

Question 9

Aortastenos - symtom och prognos

Answer 9

Aortastenos - symtom och prognos

1) Dyspné (p g a systolisk och/eller diastolisk hjärtsvikt)

2) Kärlkramp (med/utan signifikant kranskärlssjukdom)

3) Synkope/presynkope (fr a under eller strax efter fysisk ansträngning)

När dessa symptom börjat uppträda är prognosen, utan interventionell behandling, dålig med en medelöverlevnad på ca 1-2 år vid hjärtsvikt (nedsatt EF) samt ca 3 år vid kärlkramp eller synkope.

Question 10

Aortastenos

Aortaklaffarean används för att gradera svårighetsgraden av en AS.

Vilka 5 grader finns?

Answer 10

AS - tvärsnittsarea - grader

1) Normal: 2,6 - 3,5 cm2
2) Mild: 1,2 - 1,8 cm2
3) Måttlig: 0,8 - 1,2 cm2
4) Signifikant: 0,6 - 0,8 cm2
5) Kritisk: < 0,6 cm2

Question 11

Aortastenos

Tryckgradienten mellan VK och aorta används för att gradera svårighetsgraden av en AS.

Vilka 4 grader finns?

Answer 11

AS - tryckgradienter

1) Mild: 12 - 25
2) Måttlig: 25 - 40 mmHg
3) Signifikant: 40 - 50 mmHg
4) Kritisk: > 50 mmHg

Question 12

Aortastenos

Vilka steg ingår i den grundläggande utredningen och vad kan man förväntas se som svar på dessa utredningar?

Answer 12

AS - utredning

1) EKG: VK-hypertrofi, belastningstecken, sekundära ST-T-vågsförändringar

2) Rtg pulm: normalt fram till att VK börjar svikta

3) EKO: doppler för gradering

Question 13

Aortastenos

Perioperativ bedömning - stöd för beslut om lämplighet för anestesi/kirurgi?

Answer 13

· Symptomatic patients for elective non-cardiac surgery should have aortic valve replacement first as they are at great risk of sudden death perioperatively (untreated severe symptomatic stenosis has a 50% one year survival).

· Asymptomatic patients for major elective surgery associated with marked fluid shifts (thoracic, abdominal, major orthopaedic) with gradients across the valve > 50 mmHg should have valve replacement considered prior to surgery.

· Asymptomatic patients for intermediate or minor surgery generally do well if managed carefully.

Question 14

Hemodynamiska mål vid icke-kardiell kirurgi av patienter med aortastenos?

Answer 14

AS - hemodynamiska mål

1) Låg/normal hjärtfrekvens (undvik takykardi)
2) Sinusrytm (ordentlig fyllnad av kamrarna) - behandla arytmier aggressivt
3) Adekvat volymladdning
4) Hög/normal SVR (bibehåll afterload)

Question 15

Varför tolererar patienter med AS blodtrycksfall sämre?

Answer 15

Patients with severe aortic stenosis have a fixed cardiac output. They cannot compensate for falls in systemic vascular resistance which result in severe hypotension, myocardial ischaemia and a downward spiral of reduced contractility causing further falls in blood pressure and coronary perfusion.

Question 16

Varför är god analgesi särskilt viktigt under anestesi till patienter med AS?

Answer 16

Effective analgesia avoids catecholamine induced tachycardia and hypertension and the risk of cardiac ischaemia.

Question 17

Centrala blockader och AS..

Att tänka på?

Answer 17

Central neuraxial blocks (epidurals/spinals) must be used with extreme caution because of the danger of hypotension due to afterload reduction and loss of preload.

Limb blocks can be used alone or in conjunction with general anaesthesia.

Question 18

Viktiga postoperativa aspekter vid AS?

Answer 18

AS - postoperativt

· Have a low threshold for admission to ICU / HDU

· Meticulous attention must be paid to fluid balance and post operative pain management

· Infusions of vasoconstrictors may be required to maintain haemodynamic stability

Question 19

Aortainsufficiens - orsaker?

Answer 19

AI - orsaker

• Reumatiskt hjärtengagemang (ovanligt)
• Endokardit
• Aortadissektion eller bindvävssjukdomar som dilaterad aortaroten (tertiär syfilis, Marfan’s syndrom, ankyloserande spondylit)

Question 20

Aortainsufficiens - hur presenterar sig den vid akut debut?

Answer 20

AI - akut debut

• Ofta pga. endokardit eller aortadissektion
• Akut hjärtsvikt med lungödem
• Akut klaffkirurgi

Question 21

Aortainsufficiens

Vilka 2 hemodynamiska faktorer avgör graden av insufficiens/regurgitation (dvs. backflöde genom aortaklaffen)?

Answer 21

AI - två viktiga hemodynamiska faktorer

1) Afterload: låg afterload = lägra aortatryck, vilket befrämjar flöde framåt (vasodilatorer/inodilatorer)

2) Hjärtfrekvens: eftersom regurgitationen sker i diastole kommer en högre hjärtfrekvens (> 90 slag/min) minska tiden för regurgitation och medför ökat forward flow

Question 22

Aortainsufficiens

På vilket sätt påverkas blodtrycket av en AI?

Answer 22

Diastoliska blodtrycket sjunker

• Diastoliska blodtrycket är beroende av en intakt aortaklaff

Question 23

Aortainsufficiens

a) Anamnes?
b) Undersökningsfynd?
c) Utredning?

Answer 23

AI

a) Anamnes
· Dyspnoea, secondary to pulmonary congestion
· Palpitations

b) Undersökningsfynd
· Widened pulse pressure
· Collapsing (‘waterhammer’) pulse. Corrigan’s Sign - visible neck pulsation. De Musset’s Sign - head nodding. Quincke’s Sign - visible capillary pulsations in the nail beds
· Diastolic murmur loudest in the 2nd intercostal space at the right sternal edge

c) Utredning
· CXR shows cardiomegaly with a boot shaped heart
· ECG shows the voltage criteria for left ventricular hypertrophy
· Echocardiography gives qualitative analysis of the degree of regurgitation

Question 24

Preanestesibedömning av patient med AI?

Answer 24

Asymptomatic patients usually tolerate non-cardiac surgery well. Patients with a functional capacity less than 4 MET’s (unable to climb a flight of stairs or walk on level ground at greater than 6 km/hr) need to be considered for valve replacement surgery first.

Question 25

Hemodynamiska mål vid kirurgi/anestesi av patient med AI?

Answer 25

Hemodynamiska mål - AI:

1) Hög/normal hjärtfrekvens (runt 90 slag/min)
2) Adekvat volymladdning
3) Låg systemvaskulär resistens (låg afterload)
4) Bibehåll kontraktilitet

• Spinal/epidural tolereras väl
• Behandla SVT/FF snabbt om hypotension (elkonvertera)
• Persisterande bradykardi behandlas med beta-agonister
• Artärnål

Question 26

Mitralisstenos - orsaker?

Answer 26

Mitralisstenos - orsaker

· Rheumatic fever is the commonest cause. The minority have isolated mitral valve stenosis, the majority mixed mitral valve disease (stenosis and regurgitation). Mitral valve stenosis under fills the left ventricle and increases both pressure and volume upstream of the valve.

• Ovanligt

Question 27

Mitralisstenos - hemodynamisk patofysiologi?

Answer 27

MItralisstenos - hemodynamiska konsekvenser

1) Vänster förmak som arbetar mot ökat motstånd dilateras (VK fungerar normalt men är underkyld)

2) Tryckstegringen når oundvikligen lungartärerna som genomgår remodellering (medial hypertrofi)

3) Kronisk, reaktiv pulmonell hypertension utvecklas

4) Höger hjärta får pumpa mot ett högre tryck, och hypertrofierar därför- högerkammarsvikt till slut
- Sekundär pulmonalis/trikuspidalisinsufficiens

Question 28

Mitralisstenos

Hur påverkas tryckgradienten över mitralisklaffen med ökad hjärtminutvolym?

Answer 28

Tryckgradienten över mitralisklaffen ökar med roten ur hjärtminutvolymen

• Graviditet
• Hög hjärtfrekvens, särskilt om FF, minskar diastolisk fyllnad och kan drastiskt minska hjärtminutvolymen

Question 29

Mitralisstenos

Hur påverkas VK-fyllnaden av hjärtfrekvensen vid MS?

Answer 29

VK-fyllnad optimeras om låg hjärtfrekvens (ökad diastole)

Question 30

Mitralisstenos

Varför är patienter ofta dyspnoiska?

Answer 30

Patients are frequently dyspnoeic due to fluid transudate into the lungs which reduces lung compliance and increases the work of breathing. Pulmonary oedema may occur if the pulmonary venous pressure exceeds the plasma oncotic pressure. This is especially likely if a large fluid bolus, head down position or a uterine contraction raises pulmonary pressure suddenly.

Question 31

Mitralisstenos

Vilka olika grader av stenosering finns? (tvärsnittsarea, 4 grader)

Answer 31

Mitralisstenos - 4 grader:

1) Normal valve surface area 4–6 cm2

2) Symptom free until 1.5–2.5 cm2

3) Moderate stenosis 1–1.5 cm2

4) Critical stenosis <1 cm2

Question 32

MItralisstenos

a) Anamnes?
b) Undersökningsfynd?
c) Utredning?

Answer 32

MItralisstenos

a) Anamnes
· Dyspnoea, haemoptysis, recurrent bronchitis
· Fatigue
· Palpitations

b) Undersökningsfynd
· Mitral facies - malar flush on cheeks
· Peripheral cyanosis
· Signs of right heart failure (elevated JVP, hepatomegaly, peripheral oedema, ascites)
· Tapping apex beat. Loud first heart sound, opening snap (if in sinus rhythm) and low pitched diastolic murmur heard best at the apex (with the bell of the stethoscope).

c) Utredning
· ECG: P mitrale (left atrial enlargement) if sinus rhythm. Atrial fibrillation usual.
· CXR: valve calcification. Large left atrium (lateral film). Double shadow behind heart on PA film. Splaying of the carina. Kerley B lines indicating pulmonary congestion.
· Echocardiography; Measures the gradient and valve area

Question 33

Mitralisstenos - hemodynamiska mål och behandlingsstrategier

Answer 33

Mitralisstenos - hemodynamiska mål och behandlingsstrategier

1) Låg/normal hjärtfrekvens: 50-70 slag/min - behandla takykardi aggressivt med betablockerare

2) Bibehåll sinusrytm: omedelbar elkonvertering om FF perioperativt

3) Bibehåll preload

4) Bibehåll högt/normalt SVR

5) Undvik att förvärra pulmonell hypertension genom att undvika:
- Hyperkapni
- Acidos
- Hypoxi (HPV)

Anaesthesia – similar to aortic stenosis as there is a relatively fixed cardiac output. Maintain adequate afterload, slow heart rate and avoid hypovolaemia. Measure CVP/ PAOP and maintain a high preload. Spinal and epidural anaesthesia may be very hazardous.

Question 34

Mitralisinsufficiens - orsaker?

Answer 34

Mitralisinsufficiens - orsaker
- Sekundärt till klaffdysfunktion, skadade chordae, papillärmuskelrubbningar, eller sekundärt till vänsterkammardysfunktion

1) Klaffbladen: sekundärt till endokardit, reumatisk feber, mitralisprolaps

2) Chordae-dysfunktion: efter hjärtinfarkt eller efter bakteriell endokardit

3) Papillärmuskeldysfunktion: efter ischemiska skador posteriort

4) Vänsterkammarsvikt: mitralringen dilateras i varierande grad

Question 35

Mitralisinsufficiens

• Vad händer med slagvolymen under ett normalt hjärtslag vid mitralisinsufficiens?

Answer 35

Mitralisinsufficiens

· As much as 50% of the left ventricular volume flows into a massively dilated left atrium through the incompetent mitral valve before the aortic valve opens. Left ventricular ejection fraction is therefore supranormal.

Question 36

Mitralisinsufficiens - hemodynamiska konsekvenser?

Answer 36

Mitralisinsufficiens - hemodynamiska konsekvenser

· Pulmonary vascular congestion develops followed by pulmonary hypertension.

· The degree of regurgitation is determined by the afterload , size of the regurgitant orifice and the heart rate. A moderately increased heart rate (>90 bpm) decreases the time for regurgitation in systole and decreases the time for diastolic filling reducing LV overload.

· Stroke volume is maintained until late in the disease process despite as much as 50% of the left ventricular volume being ejected into the left atrium through the regurgitant mitral valve.

Question 37

Mitralisinsufficiens - hemodynamiska mål och behandlingsstrategier vid anestesi?

Answer 37

Mitralisinsufficiens - hemodynamiska mål och behandlingsstrategier vid anestesi

1) High normal heart rate

2) Adequate preload

3) Low systemic vascular resistance

4) Low pulmonary vascular resistance

• Anaesthesia aims are similar to aortic regurgitation.
• Preload can be difficult to estimate; for major non-cardiac surgery a pulmonary artery catheter may be useful.
• In advanced disease pulmonary hypertension is common thus avoid factors that increase pulmonary artery pressure (hypoxia, hypercarbia, high inspiratory pressures, acidosis)

Question 38

Mitralisprolaps

a) Hur vanligt är det?
b) Associerade symtom?
c) Undersöknings- och EKO-fynd?

Answer 38

Mitralisprolaps

a) Hur vanligt är det?
· Common (incidental finding in 5%) most common in young females

b) Associerade symtom?
· Associated with atypical chest pain, palpitations, syncope and embolic phenomena.

c) Undersöknings- och EKO-fynd?
· A mid systolic click and late diastolic murmur may be heard.
· Echocardiography shows enlarged redundant mitral valve leaflets prolapsing into the left atrium during mid to late systole causing arrhythmias and regurgitation.

Question 39

Hur kan artärkurvans utseende avvika vid en tät aortastenos?

Answer 39

En fixerad utflödesobstruktion i VK ger en reducerad stroke volume och en arterial pressure waveform som stiger långsamt (pulsus tardus) och “peakar” sent i systole, samt svag puls vid palpation (pulsus parvus)

“Fixed CO”