Severe Bronchospasm Flashcards
Definition/etiologi av bronkospasm?
Bronkospasm
•Etiologi: reaktiva och känsliga luftvägar som reagerar med spasm av glatt muskulatur, hypersekretion av mukus och plugging samt ödem
- Astmatiker och KOL (incidens 2 %)
- Övre eller nedre virala luftvägsinfektioner
- Atopiker
- Rökare
Hur låter och ser en sövd patient med bronkospasm ut?
Bronkospasm
- Förlängt expirium
- Expiratoriska ronki, pipande ljud, vid uttalade fall helt tyst
- Takypne, takykardi, hypoxi och hypotension (ökat intrinsic PEEP leder till ökat intrathorakalt tryck och minskat preload - sänkt CO)
Vad händer med luftvägstrycken som man kan avläsa på narkosapparaten vid bronkospasm av en sövd patient?
Bronkospasm
•Vid IPPV (intermittent positive-pressure ventilation) ser man:
1) Ökat ”peak pressures” - trånga luftvägar, högre tryck
2) Minskade tidalvolymer
Eller bägge delar
Hur kan man misstänka bronkospasm på kapnografin?
Bronkospasm - kapnografikurvan:
- Trånga luftvägar och förlängt expirium leder till en fördröjd uppåtstigande kurva på kapnografen
- Ser ut som en hajfena
OBS! Skvallrar bara om en obstruktion i expiriet och är inte specifikt för bronkospasm
När under anestesin är bronkospasm vanligast?
Bronkospasm
- Under underhållsfasen och induktion
- Mindre vanligt under uppvaknandet/återhämtningen
Bronkospasm som sker under induktion kontra underhåll av anestesin skiljer sig etiologiskt.
Hur?
Bronkospasm
- Induktion: luftvägsirritation (intubation, mekanisk retning)
- Underhåll: anafylaktiska reaktioner
- Antibiotika
- Blodprodukter
- Neuromuskulär blockad
Bronkospasm
-Differentialdiagnoser och bidragande faktorer att hålla koll på?
Ddx och bidragande faktorer - bronkospasm
- Andningskretsloppet: kontrollera från tub till maskin!
- Laryngospasm: see saw respiration (paradoxala rörelser)
- Hyperreaktiva luftvägar: dåligt kontrollerad astma, KOL, atopi, preoperativ exponering för rökning
- Aspiration: hos patienter utan riskfaktorer för hyperreaktiva luftvägar - särskilt om LMA, dåligt kuffad endotrachial tub
- Otillräckligt narkosdjup: särskilt om bronkial retning eller viss kirurgisk stimulering (anal distension, peritoneal distension, dilatation av cervix, friläggning av saphena magna
- Farmakologiskt: snabb tillförsel av inhalationsanestetika (isofluran, desfluran), betablockerare, NSAID, histaminfrisättare
Handläggning - bronkospasm
Första stegen - vid misstanke om bronkospasm? (4 steg)
A) Misstanke om bronkospasm
- 100 % syrgas
- Handventilation
- Upphör med kirurgisk stimulering
- Överväg allergi/anafylaxi: avbryt administrering av misstänkta läkemedel/kolloider/blodprodukter
Handläggning - bronkospasm
Du har gett 100 % syrgas, du handventilerar och har uteslutit anafylaxi. Du upplever fortsatt svårigheter med ventilationen och SpO2 sjunker.
Vad gör du nu? (4 steg)
B) Bronkospasm
- Kalla på hjälp!
- Öka anestesidjupet
- Om svårigheter/omöjligt med ventilation via endotrakealtuben - kontrollera tubläge + exkludera malplacerad/blockerad tub
- Ge läkemedel (se annan flash)
+ Om man misstänker problem i andningsapparaturen - exkludera denna genom att använda ballong och handventilation (tidigare i algoritmen)
+ Om icke-intuberad patient - exkludera laryngospasm och överväg aspiration
Handläggning - bronkospasm
Du har gett 100 % syrgas, du handventilerar och har uteslutit anafylaxi. Du upplever fortsatt svårigheter med ventilationen och SpO2 sjunker. Patienten är tubad och vid auskultation hörs inga krepitationer, snarare expiratoriska ronki och förlängt expirium. Du misstänker bronkospasm.
Du har kallat på hjälp och vill nu öka anestesidjupet. Hur gör du?
Handläggning - bronkospasm
Öka anestesidjupet:
- Alla inhalationsanestetika (förutom desflurane) ger bronkodilatation
- Om svår bronkokonstriktion kommer inhalationsgaserna inte ner - ge då i första hand Propofol eller Ketamin (som ger bronkodilatation)
Handläggning - bronkospasm
Du har gett 100 % syrgas, du handventilerar och har uteslutit anafylaxi. Du upplever fortsatt svårigheter med ventilationen och SpO2 sjunker.
Du har kallat på hjälp och har ökat anestesidjupet genom att höja Sevofluran och ge en liten bolusdos propofol.
Du vill nu exkludera att det inte obstruktion orsakat av tuben. Hur kontrollerar du detta?
Bronkospasm - handläggning
Kontrollera tuben
- Exkludera esofageal/endobronkial intubation: lyssna, kolla EtCO2
- Uteslut böjd tub, att patienten biter i tuben eller obstruktion av sekret/mukus/kuffherniering: stoppa in en sugkateter i tuben, sug rent, och kontrollera om förbättring
Handläggning - bronkospasm
Du har gett 100 % syrgas, du handventilerar och har uteslutit anafylaxi. Du upplever fortsatt svårigheter med ventilationen och SpO2 sjunker.
Du har kallat på hjälp och har ökat anestesidjupet genom att höja Sevofluran och ge en liten bolusdos Propofol.
Du har rensugit i tuben och uteslutit obstruktion här.
Nu vill du ge läkemedelsbehandling - vad ger du i första hand?
Bronkospasm - akut läkemedelsbehandling:
Salbutamol (Ventoline)
- Antingen via sk. Metered Dose Inhaler eller
- Nebuliserat: 5 mg (1 ml 0,5 %)
- IV: 250 ug långsamt IV, sen 5-20 ug/min
Handläggning - bronkospasm
Du har gett 100 % syrgas, du handventilerar och har uteslutit anafylaxi. Du upplever fortsatt svårigheter med ventilationen och SpO2 sjunker.
Du har kallat på hjälp och har ökat anestesidjupet genom att höja Sevofluran och ge en liten bolusdos Propofol.
Du har rensugit i tuben och uteslutit obstruktion här.
Du har gett Salbutamol 5 mg i nebulisator, upprepat, samt Salbutamol 0,25 mg IV. Effekten är otillräcklig.
Vilka läkemedel har du nu att använda i andra hand?
(4-5 st alternativ)
Bronkospasm - andrahandspreparat
- Ipratropiumbromid (Atrovent) - 0,5 mg nebulisator var 6:e h
- Magnesium-sulfat: 50 mg/kg IV över 20 min (max 2 gram)
- Hydrokortison (SoluCortef): 200 mg IV var 6:e h
- Ketamin: 10-20 mg IV bolus; infusion 1-3 mg/kg/h
I extrema fall:
- Adrenalin
- Nebulisator: 5 ml 1:1000
- IV: 0,01 - 0,1 mg titrerat efter respons
Bronkospasm - sekundära handläggningen
Efter att situationen har lugnat sig (eller innan) - vilka tecken i undersökningen ska observeras och vilka steg i utredningen ska tas för att identifiera allergi/anafylaxi som orsak?
Bronkospasm - sekundär handläggning - undersöka allergi:
- Titta: hudkostym efter urtikaria, hemodynamik efter anafylaktisk chock
- Undersök alla mediciner som givits under den perioperativa perioden - inkl. vätskor och blodprodukter
- S-Tryptas: med jämna mellanrum
Mekanisk ventilation vid bronkospasm
3 huvudmål?
Mekanisk ventilation vid bronkospasm
Huvudmål:
1. Undvika hypoxi
•Man kan tillåta hyperkapni så länge det inte uppstår allvarlig/livshotande acidos (pH < 7,15)
- Undvika barotrauma: man kan behöva minska tidalvolymen och alltid hålla koll på peak airway pressures
- Undvika breath-stacking och intrinsic PEEP (vilket påverkar intrathorakala trycket och preload)
•Långsam andningsfrekvens - vid svår bronkospasm 3-4 andetag/min
•Inspiratory:expiratory-ratio åtminstone 1:2
