RSI Flashcards
Rapid Sequence Induction, RSI
Definition? (Bred definition och tre övergripande definierande punkter)
RSI - definition: induktion av anestesi då man bedömer att det finns ökad risk för aspiration
- Intravenös induktion av anestesi (med eller utan cricoidtryck) följt av snabb intubation av trakea
- Snabbverkande läkemedel ges efter noggrann preoxygenering
- Undvika manuell ventilation efter läkemedel givits, i syfte att undvika insufflering av ventrikeln och sekundär regurgitation av dess innehåll
RSI - riskfaktorer
RSI - riskfaktorer: allt som ökar risken för regurgitation av magsäcksinnehåll
- Otillräcklig fasta (akut kirurgi)
- Ileus
- Symtomatisk reflux
- Ventrikelretention av annan anledning
RSI - viktigt att ha i åtanke innan man bestämmer sig för att utföra generell anestesi överhuvudtaget?
RSI
• Innan man bestämmer sig för RSI är det viktigt att reflektera extra över om luftvägen kommer att vara svår att säkra; detta med anledning av att man bör undvika maskventilation
- Kan man undvika generell anestesi? Funkar regional anestesi?
- Vaken fiberintubation?
RSII
Varför är det extra viktigt att inför RSII tänka på på eventuella svåra luftvägar att intubera?
RSII
Till skillnad från vid vanlig sövning har du vid RSII inte utfört någon handmaskventilation som du ser fungerar. Kan du inte intubera är du inte heller säker på om du kan handmaskventilera.
RSII
Tips på var man kan ha sugen inför induktion/intubation?
Sugen under patientens kudde!!
RSII - premedicinering
Syftet med premedicinering? (3 st)
RSII - premedicinering
1) Ångestlindring
2) Minimera det fysiologiska svaret på luftvägshanteringen
3) Minska ventrikelinnehållet och höja dess pH
RSII - premedicinering
Val av anxiolytikum?
RSII - premedicinering
Anxiolytikum:
• Midazolam 1-2 mg IV (titreras långsamt om äldre)
OBS! Försiktighet till äldre, kardiovaskulärt instabila och om i kombination med narkotiska preparat
RSII - premedicinering
Risk för vagala reaktioner som svar på luftvägshantering och administrering av succinylkolin kan undvikas.
Hos vilka ska detta göras, och vad ges?
RSII - premedicinering - mot vagala reaktioner:
• Atropin
- Alla barn < 1 år
- Alla barn < 5 år som får succinylkolin
- Ej rutinmässigt till vuxna, enbart vid bradykardi
RSII - premedicinering
Opioider?
RSII - premedicinering
Opioider kan ges
RSII - premedicinering
För att öka ventrikeltömning reducerat pH?
RSII - premedicinering - ventrikelinnehållet:
• Antacida: höja pH - ges precis inför induktion
- Natriumcitrat 30 mL
• Histamin-2-receptorantagonister - höjer pH och tömmer ventrikeln
- Ranitidin 50 mg IV 40-60 min inför induktion
RSII - premedicinering
Tarmstimulerande medel?
RSII - premedicinering
Metoklopramid, Primperan 10 mg IV:
- Ökar nedre esofageala sfinktertonus
- Påskyndar ventrikeltömning
- Speciellt bra om gastropares
RSII - preoxygenering
Metoder?
RSII - preoxygenering
• Extra viktigt vid RSI då man ej kan maskventilera
• 100 % syrgas
- Normal andning under 3 min
- 8 djupa andetag under 1 min
- Tills FeO2 (fraktion utandad O2) är > 90 %
Inte en dum idé att under den apnoiska tiden ha en näsgrimma med 10 liter syrgas flödande
RSII - cricoidtryck
En fördel för att undvika aspiration, och trots bristfällig evidens används det rutinmässigt.
När ska man undvika cricoidtryck?
Undvik cricoidtryck
- Om man får svårt att visualisera stämband/svår intubation
- Om patienten börjar kräka (risk för esofagusruptur)
- Cervikal ryggmärgsskada
RSII - val av narkosläkemedel
Induktionsmedel - vilka egenskaper är viktiga för dessa läkemedel vid RSII?
RSII - induktionsmedel
- Snabbt tillslag
- Så lite hemodynamisk påverkan som möjligt
- Kort duration fördelaktigt
- Optimala intubationsförursättningar
RSII - induktionsmedel
Nackdelar med att ge en viktbaserad kalkylerad dos som bolus innan NMB?
RSII - induktionsmedel
Ger man medlet som beräknad viktbaserad bolusdos finns risk att man 1) räknat fel, och 2) inducerar hypotension pga snabb administrering.
Räknar man fel:
• För lågt = awareness
• För högt = livshotande hypotension
RSII - induktionsmedel
Istället för att ge bolusdos kan man istället…
Induktionsmedel vid RSII
• Titrera induktionsmedlet tills man når medvetslöshet
- Nackdel att det tar längre tid
RSII - induktionsmedel
Vanligaste medlet - vekningsmekanism, dos, administreringssätt, biverkningar?
Vanligaste induktionsmedlet vid RSII
Propofol
- Verkningsmekanism: ej helt känt, verkar i vakenhetscentrum i hjärnan
- 2-3 mg/kg IV - men titrera (lägre dos om tryckinstabil)
- Snabb induktion (30 - 45 sekunder)
- Snabbt uppvaknande (5 - 10 min)
- Hämmar luftvägsreflexer, inducerar apné, ger dosberoende hypotension pga venodilatation, arteriell vasodilatation, negativ inotropi
RSII - induktionsmedel
Etomidate - verkningsmekanism, för-/nackdelar, användningsområde, dosering?
Etomidate
- Verkning: hämmar GABA (Hämmar?)
- Fördel: snabbt tillslag (30-45 sek), kort duration (5-15 min), orsakar inte vasodilatation och myokarddepression
- Nackdel: hämmar kortisolproduktion i binjurebarken
-Dos för RSII: 0,2-0,4 mg/kg IV
RSII - induktionsmedel för cirkulatoriskt sviktande patienter?
På vilket sätt ger detta preparat inte blodtrycksfall? I vilka lägen gäller detta inte?
RSII - Ketamine
- Mild kardiogen hämning
- Samtidig sympatisk stimulering: ökad vaskulärt tonus, hjärtfrekvens och hjärtminutvolym
- OBS! Detta förutsätter ett intakt sympatiskt nervsystem
- Ex hypovolem blödningschock med långvarigt sympatikuspådrag; Ketamin kan här orsaka blodtrycksfall
RSII - induktionsmedel
Ketamin som induktionsmedel vid RSII för traumatisk hjärnskada - rätt/fel/vad händer?
Ketamin och ökat ICP
- Rädslan att sympatiskusstimuleringen leder blodtryckshöjning, förhöjt cerebralt blodflöde (CBF), sekundär ökning av intrakraniellt tryck (ICP) och till följd av detta försämrat CBF
- Samtidigt bibehåller Ketamin MAP vilket förbättrar CBF
Sensmoralen: bra med Ketamin om normo- eller hypotensiv patient med TBI, men bör undvikas om hypertensiv
RSII - induktionsmedel
Annat induktionsmedel, lite snabbare verkande än Propofol, ger också blodtrycksfall…
Thiopental
RSII - induktionsmedel
Thiopental - Verkningsmekanism, dos, tillslagstid, duration, för- och nackdelar ”?
RSII - Thiopental
- Barbiturat, hämmar olika receptorer men bl.a. GABA. I retikulära systemet i hjärnan, även autonoma ganglier.
- 3-5 mg/kg IV
- Tillslagstid: 30 sekunder (snabbast?)
- Duration: 5-10 minuter
- Fördel: snabb!
- Nackdelar: myokarddepression, venodilatation, histaminfrisättning (undviks till astmatiker eller reaktiva luftvägar), fettlösligt - ej infusion
RSII - kortverkande opioider
Syftet med att ge kortverkande opioider innan induktionsmedel?
RSII - kortverkande opioider
Uttalad hämning av sympatikusaktiveringen och luftvägsreflexer som uppstår vid manipulation i samband med intubation
RSII - kortverkande opioider
Ge 3 exempel som kan användas samt deras dosering!?
RSII - kortverkande opioider
- Fentanyl 50 ug/ml: 1-3 ug/kg IV 3 min innan induktionsmedel
- Rapifen (Alfentanil) 0,5 mg/ml: 7-14 (10) ug/ml
- Ultiva (Remifentanil) 50 ug/ml: 0,5 - 1 ug/kg IV (ultrakortverkande)
RSII - lidokain intravenöst.
Syfte?
RSII
Lidokain 1 - 1,5 mg/kg
- Kan användas för att hämma den sympatiska reaktionen på intubation
- Har i vissa studier visat kunna hämma/sänka den transienta intrakraniella tryckstegringen som uppkommer vid intubation (ej helt vetenskapligt belagt)
RSII - neuromuskulär blockad
Syftet med NMBA vid RSII och vanlig narkos för den delen?
RSII - neuromuskulär blockad
- Syfte: skapa optimala förhållanden för intubationen genom att förhindra spänningar i svalget, hosta, klökningar och kräkningar
RSII - neuromuskulär blockad
Läkemedel som används i första hand? Fördelen med detta läkemedel?
RSII - neuromuskulär blockad
Succinylkolin, Celokurin
- Depolariserande NMB
- Ger utmärkt muskelrelaxation inom 30-60 sekunder efter administration IV (snabbast)
- Efter fascikulationer kan man intubera
RSII - neuromuskulär blockad
Succinylkolin är förstahandspreparat.
Dosering, för-/nackdelar, kontraindikationer, viktigt att tänka på vid RSII?
Succinylkolin, Celokurin
- Depolariserande muskelrelaxation, kompetitiv agonist mot acetylkolinreceptorn som ej bryts ner av kolinesterashämmare
- Dosering: 1 - 1,5 mg/kg IV (effekt inom 30-60 sekunder; duration ca 10-15 minuter); dos 1,5 - 2 mg om man ger icke-depolariserande NMB innan (kompetitiv)
- Fördelar: snabb och kort duration
- Nackdelar: kan ej ges kontinuerligt, risker (se nedan), fascikulationer, kan ge ihållande kramper och spasm, pseudokolinesterasbrist
- Vid RSII: fascikulationer kan ge ökat intraabdominellt tryck (särsk om dålig övre esofagussfinkter, ileus mm)
- Man kan i dessa fall ge icke-depolariserande muskelrelaxantia innan (sk ‘defascikulerande’ NMB) men då måste dosen Succinylkolin höjas till 1,5 - 2 mg/kg
RSII - neuromuskulär blockad
Succinylkolin - viktiga biverkningar/risker? (5 viktiga)
Succinylkolin, Celokurin - biverkningar relateras till den kortvariga aktiveringen av ACh-receptorn
1) Hyperkalemi:
- Detta pga. sk ‘extrajunctional ACh-receptor proliferation’
- Vid tillstånd som förlamning, rabdomyolys, njursvikt, brännskador, muskeldystrofier
- Vid aktivering av dessa receptorer är den kopplade jonkanalen öppen längre
2) Bradykardi: särskilt hos små barn - ha Atropin redo
3) Muskelspasm:
- Masseterspasm som i svåra fall kan progrediera till spasm i armar
- Bryts ibland med icke-depolariserande NMB
4) Postanestetisk myalgi: musklerna har ju krampat
5) Malign hypertermi: pga. muskelaktivering
6) Känd pseudokolinesterasbrist (Succinylkolin bryts ej ner av acetylkolinesteras!)
RSII - neuromuskulär blockad
Succinylkolin - orsak till hyperkalemi? Hur stor ökning är det generellt av K+?
RSII - Succinylkolin och hyperkalemi
- Acetylkolinreceptorn är en jonkanalkopplad receptor som öppnas vid aktivering: Na+ går in i cellen, och K+ går ut; vid aktivering ökar alltså K+ extracellulärt/i plasma!
- Vid inaktivitet i en muskelcell (förlamning, muskeldystrofi mm) eller skada (tryckskada, rabdomyolys, brännskador) uppregleras efter en viss tid en viss typ av ACh-receptorer - sk fetala ACh-receptorer
- Dessa receptorer uppregleras i fallen ovan både kring den neuromuskulära kopplingen, men även över resten av muskelcellsmembranet
- Denna receptorn har resistens mot icke-depolariserande muskelrelaxantia och är känsligare för Succinylkolin; när Succinylkolin binder till dessa hålls kanalen öppen längre
–> Vid brännskador, förlamning, muskeldystrofi eller rabdomyolys ökar därför K+ MER extracellulärt än vid vanlig receptoraktivering
• Storlek på P-K+ i normala fall: 0,5 mM
RSII - neuromuskulär blockad
För att undvika en del av biverkningarna relaterade till muskelaktiveringen/fascikulationerna vid administration av Succinylkolin kan man..
RSII - ‘Defascikulering’
- Innan man ger Succinylkolin ger man en icke-depolariserande NMB
- Dos av denna: 10 % av ED95 för resp. läkemedel
- Dosen av Succinylkolin får då höjas till 1,5 - 2 mg/kg IV
Ej rutin överallt, bristfällig evidens, men man har sett att fascikulationer, myalgi och tryckökningen i magsäcken kan undvikas
RSII - neuromuskulär blockad
Kontraindikationer för Succinylkolin?
Succinylkolin - kontraindikationer:
1) Överkänslighet
2) Ärftlighet/tidigare rapporterad malign hypertermi
3) Muskuloskeletala myopatier
4) Efter akutfasen av:
- Omfattande brännskador: inom 24 h okej
- Multi-trauma/krosskador: inom 24 h okej
- Deenerverande skador/övre motorneuronskador: okej oftast inom 48 h (men kan ske även innan dess)
5) Känd pseudokolinesterasbrist (förlängd förlamning efter tidigare administrering)
RSII - neuromuskulär blockad
Alternativ till Succinylkolin? Nackdel?
Alternativ till Succinylkolin
Icke-depolariserande NMB i hög dos
- Långsammare onset, längre duration
- Hög dos ger snabb onset - men då blir durationen också längre
- Lång duration är ofördelaktigt om man planerar kort kirurgi, och om luftvägsproblem uppkommer kan man inte väcka patienten för spontanventilation
RSII - neuromuskulär blockad
Vilka alternativ finns om Succinylkolin är olämpligt/kontraindicerat och man istället vill använda icke-depolariserande NMB?
Doser vid RSII, onset, duration och reversibilitet!?
Icke-depolariserande NMB:
1) Rocuronium, Esmeron: förstahandsval när man ej kan använda Succinylkolin
- Dos RSII: 0,9 - 1,2 mg/kg IV
- Onset: ca 1 minut
- Duration: ca 1 h
- Reverseras med Sugammadex eller Neostigmin (+/- Robinul)
2) Vecuronium:
- Dos RSII: 0,1 mg/kg IV (2 ggr ED95)
- Onset: 2-3 min
- Duration: ca 45 min
- Kan reverseras med Sugammadex eller Neostigmin (+/- Robinul)
3) Cisatrakurium:
- Dos RSII: 0,4 mg/kg IV (8 ggr ED95)
- Onset: ca 2 min
- Duration: ca 90 min
- Reverseras med Neostigmin (+/- Robinul)
RSII
Vad gör du om Succinylkolin är kontraindicerat och den långvariga muskelrelaxationen av icke-depolariserande NMB vill undvikas så långt som möjligt? Alternativ (förutom att sen reversera NMB)?
Remifentanil-induktion: man ger då en hög dos Remifentanil efter en initial dos av Propofol
1) Propofol 2 - 2,5 mg/kg IV (långsamt)
2) Remifentanil 4 ug/kg IV (3 - 5)
3) Beredd med 10 mg Efedrin för att förhindra svår bradykardi och hypotension av de höga doserna
- Ger goda intubationsmöjligheter efter ca 1 - 2,5 minuter!
- Dosjustering om äldre och patienter med risk för allvarlig hypotension
RSII
Du har nu förberett patienten för intubation genom att se till att all utrustning finns nära till hands. Patienten har en V-sond och sugen är igång för att tömma ventrikeln. Luftvägs-kitet finns där, sugen är under patientens kudde, huvudändan är höjd. Du har preoxygenerat i 3 minuter med normal ventilation och 100 % syrgas. Du ska ge läkemedel, och har en assistent som håller ett lätt cricoidtryck (1 N) på din vakna patient.
Du ska nu ge läkemedel, och du har valt Propofol som induktionsmedel, Fentanyl som snabbverkande morfin, Succinylkolin som NMB.
Hur ger du läkemedlen och i vilken ordning?
RSII - Fentanyl, Propofol, Succinylkolin
-Näsgrimma med 5 liter syrgas, mask med reservoar och rubensblåsa som sitter tätt med 10 liter syrgas och spontanventilation
1) Fentanyl 1 - 3 ug/kg IV - väntar i ca 2-3 min på effekt
2) Propofol 2 mg/kg IV - titreras långsamt under monitorering av blodtryck; när patienten sen sover…
3) Succinylkolin 1 - 1,5 mg/kg IV - se fascikulationer, när dessa slutar - Intubera!
Beredd med 10 mg Efedrin samt Atropin/Robinul!
Modifierad RSII innebär?
Inte helt - men nästan RSII; tillägg av cricoidtryck med/utan maskventilation
Exempel:
1) Misstänkt svår luftväg hos patient med förhöjd aspirationsrisk:
- Innan man ger NMB kan man försiktigt maskventilera med några enstaka andetag bara för att se att maskventilation är möjlig om luftvägen inte går att säkra
2) Misstänkt desaturation vid apné trots god preoxygenering
- Maskventilera försiktigt (lågt tryck, ca 20 cm H2O) i väntan på att patienten är muskelrelaxerad
3) Inför planerade rutiningrepp av patienter som har en viss förhöjd risk för aspiration, ex. extrem fetma, hiatushernia, fastande tillräckligt men samtidigt behandlade med opioider/opiater
- Cricoidtryck
RSII - val av laryngoskopi
Vilket laryngoskop ska användas?
RSII - laryngoskopi
- Använd det som har högst chans att ge en lyckad intubation på första försöket
- I många fall räcker det med ett vanligt laryngoskop med Macintosh - eller Miller-blad
- Vid förväntad svår luftväg, ex. Mallampati 3-4, har man sett att videolaryngoskop ger en ökad chans för ett lyckat förstaförsök
Oavsett vad - var beredd på svår luftväg!
RSII - ledare eller inte?
Ja, använd ledare vid RSII!
OBS! Försiktighet så att stämband inte skadas vid intubation. Så fort man passerat stämbanden dras ledaren ut och tuben förs in!
RSII - vilka möjliga komplikationer måste man vara beredd på?
RSII - komplikationer:
1) Svår intubation
2) Hypoxi
3) Hypotension
4) Aktiv regurgitation
5) Aspiration
RSII - komplikationer
Svår intubation - åtgärder för att förhindra och hantera problemet när det uppkommer?
RSII - komplikationer
Svår intubation
- Om man misstänker svår luftväg bör man överväga vaken intubation (fiberoptiskt)
- Ha en tydligt formulerad och inövad plan om intubationsförsök misslyckas
- Försök till ventilation, men beakta risken för aspiration om magsäcken fylls med luft
RSII - komplikationer
Hypoxi - åtgärder?
RSII - komplikation
Hypoxi:
- Vanligaste komplikationen
- Hos patienter med dåliga reserver räcker inte alltid perioden med preoxygenering; desaturation inträffar då under den apnoiska perioden
- Lågtrycks-, försiktig maskventilation kan förhindra/åtgärda detta hos dessa patienter
- Högflöde syrgas i näsgrimma under preoxygenering, preoxygenering under CPAP är andra exempel på åtgärder
RSII - komplikationer
Hypotension?
RSII - komplikationer
Hypotension:
- Ej ovanligt vid induktion hos patienter med RSII; särskilt akutkirurgiska med hemodynamisk instabilitet från början
- Noggrant val av induktionsmedel och övrig medicinering, god förberedelse inför sövning (induktion, lämpliga vasopressorer som ex Efedrin eller NA), försiktig titrering av induktionsmedel förbättrar allt
RSII - komplikationer
Regurgitation - handläggning?
RSII - komplikationer
Regurgitation
- Förekommer trots alla åtgärder som vidtas för att förhindra det
Om det händer:
1) Sänk huvudändan för att förhindra att det rinner ner mot larynx, lägg cricoidtryck om möjligt
2) Huvudet åt sidan, kräk rinner ner
3) Sug rent oropharynx innan intubation
4) Intubera och rensug trakea innan övertrycksandetag ges
Om patient aktivt börjar kräkas ska cricoidtrycket släppas för att förhindra esofagusruptur
RSII - komplikationer
Aspiration - hur vanligt?
RSII - komplikationer
Aspiration vid RSII:
- Ca 0,15 % vid akut kirurgi
- Omfattning avgör prognos; från lindrig postoperativ luftvägsirritation till livshotande/dödlig sekundär pneumoni/ARDS
RSII - uppvaknandet
Vad är viktigt att känna till, och vilka steg är viktiga inför, under och efter extubation? (4 steg)
RSII - uppvaknandet
- Om förhöjd aspirationrisk finns inför intubation finns också ökad risk vid extubation
1) Töm ventrikeln så gott det går via V-sonden och ta sedan bort V-sonden om möjligt
2) Höj huvudändan
3) Extubera först när patienten börjar vakna upp ordentligt, kan lyda enkla uppmaningar, och börjar uppvisa luftvägsreflexer
4) Höjd huvudända och beredskap för aspiration under de närmaste postoperativa timmarna
RSII - läkemedelskombinationer
Val av hypnotika, opioid och muskelrelaxation påverkar varandra. Hur?
RSII - läkemedelskombinationer
Mål:
- Säkra luftvägen snabbt; läkemedelskombinationen bör här optimera detta
- Propofol hämmar laryngeala och faryngeala reflexer bättre än Tiopental
- Succinylkolin ger bra förutsättningar
- Snabbverkande opioid hjälper också - Undvika komplikationer till följd av RSII - hemodynamiska och respiratoriska komplikationer
- Propofol och snabbverkande opioider i höga doser ger en hög risk för hemodynamiska komplikationer
SENSMORAL: lägger man till succinylkolin kan man välja hypnotika på andra grunder än att optimera luftvägen!
RSII
Thiopental vs. Propofol?
RSII - Thiopental vs. Propofol
Thiopental
• Ger mindre hemodynamisk påverkan än Propofol
• Sämre på att hämma det sympatiska pådraget av intubation
- Ges till patienten hellre än Propofol där man vill undvika hypotension, men där hypertension, takykardi och katekolaminutsvämning
Propofol
• Hämmar sympatikuspådraget bättre, mer hemodynamisk påverkan
- Ges hellre än Thiopental där man ffa. vill undvika sympatikuspådraget
