Neuroanestesi Flashcards
Generellt riktmärke för CPP vid intrakraniell elektiv kirurgi?
CPP 50-70
Normalt ICP 5-12 mmHg) ger då ett MAP mellan 55-82 mmHg.
Hjärnans autoregulation håller normalt CBF konstant mellan CPP…
CPP 50-150 mmHg
Tryckförändringar utanför detta intervall eller vid störd autoregulation resulterar i att CBF ökar eller minskar utifrån
tryckförändringen, vilket riskerar att leda till ödembildning vid tryckstegring och ischemi vid
trycksänkning.
Syftet med hyperventilation vid neurokirurgi?
Hyperventilation ger vasokonstriktion och minskning av
cerebralt blodflöde (CBF) vilket kan vara nödvändigt för att underlätta kirurgin eller minska
cerebralt ödem men beakta dock risken för ischemi vid kraftig vasokonstriktion. PEEP över 5
cmH2O undviks i normalfallet under operation för att minska venös stas.
Val av anestesimedel vid neurokirurgi baseras bl.a. på olika medels effekter på cerebral fysiologi.
Hur påverkar Propofol, Penthotal och Sevofluran CMRO2 (cerebral metabolism), CBF, ICP, autoregulation och CO2-reaktivitet?
Propofol och Pentothal® minskar cerebral metabolism (CMRO2), CBF och ICP med bevarad
autoregulation och CO2 reaktivitet. De höjer även kramptröskeln.
Sevofluran minskar CMRO2 och
bevarar CO2 reaktivitet. Sevofluran är vasodilaterande i höga koncentrationer (MAC >1,5) men i
lägre koncentrationer (MAC <1) är nettoeffekten på CBF negativ pga. minskat CMRO2.
Ingen skillnad i outcome mellan gas och TIVA som underhåll vid intrakraniell kirurgi.
Propofol ger dock erfarenhetsmässigt ett lägre ICP, och kan således föredras om högt ICP.
Vilka generella principer för vätskebehandling gäller vid intrakraniell kirurgi?
Neutral vätskebalans eftersträvas perioperativt i syfte att upprätthålla adekvat CBF samt undvika cerebral ödembildning.
S-Na ska aldrig sjunka perioperativt. För att optimera de kirurgiska förutsättningarna kan 80 mmol Addex-Na i 100 ml NaCl
ges iv strax innan duraöppning.
Vätskeförluster ersätts i första hand med Ringer-Acetat® med Addex-Na (40 mmol/L) vid all intrakraniell kirurgi.
Vilka åtgärder kan tas för att perioperativt sänka ICP?
Sänka ICP perioperativt:
- Minska vasodilation: ökad ventilation, åtgärda eventuell hyperkapni (pCO2-mål 4,5 kPa), öka anestesidjup, byt från inhalationsanestesi till Propofol.
- Minska cerebral metabolism: bolusdos Pentothal® (50mg), behandla feber.
- Minska venös stas: höj huvudända, minska huvudvridning och sänk PEEP.
- Osmolär terapi: Addex-Na 80 mmol alt Mannitol® (200-300 ml, 150 mg/ml).
- Dränera CSF om tillämpligt
Akut neurotrauma
Syftet med handläggningen av traumatiska hjärnskador (TBI) är att minimera sekundära
hjärnskador. Detta görs genom att förebygga och behandla följande tillstånd (9 st - 5H, BIKK):
- Hypotension
- Hypo-/hyperglykemi
- Hypoxi
- Hyponatremi
- Hyper/Hypokapni
- Blödningsprogress
- Intrakraniell hypertension
- Koagulopati
- Kramper
Blodtrycksmål icke-åtgärdade cerebrala aneurysm med SAH på NIVA
SBP (ART på Philips skåp) <160mmHg med mätning i hjärthöjd (efter åtgärd mål SAP <180
och/eller MAP > 65 < 100).
Vid SAH med ett icke åtgärdat aneurysm ska ett visst motstånd sättas i ventrikeldränet - vilket, och varför?
Ventrikeldrän motstånd 15mmHg för att inte öka transmurala trycket i aneurysmet och därmed
öka risken för reblödning.
TMP = MAP - ICP
Vid SAH med ett icke åtgärdat aneurysm är Cyklokapron omdiskuterat. I vilka fall finns en ökad benägenhet att ge Cyklokapron?
Om operation/intervention inte kan förväntas äga rum inom rimlig tid (<24 h), men individbaserat
Endovaskulärt behandlade rupturerade aneurysm
ASA postoperativt?
Vid primär coiling av aneurysm kan ASA ibland adderas postoperativt på grund av coil-protrusion, bred bas med stor rå coilyta eller andra orsaker. Dos och tidpunkt samt duration av insatt ASA bestämmes av ansvarig endovaskulär operatör.
Vid behov av stent eller flödesavledare vid rupterade aneurysm ges dubbel aggregantia terapi för att hindra sekundär trombotisering av stent. Utöver ASA (Trombyl po) ges ADP-inhibitorer.
Vilket PO preparat kan ges utöver ASA, varför?
Ticagrelor (Brilique)
Clopidogrel (Plavix) och Prasugrel (Effient) genomgår enzymatisk konvertering från pro-drog till aktiv substans vilket riskerar skiftande effekt pga individuella skillnader i enzymatisk aktivitet. Ticagrelor (Brilique) är den enda, idag godkända, po ADP-hämmaren som inte är behov av
leverkonvertering till aktiv substans och risken för otillräcklig hämning är mycket liten.
Endovaskulärt behandlade rupturerade aneurysm
Monitorering av effekten av dubbel tpk-hämning? Önskvärda nivåer?
Vanligtvis är önskvärda nivåer vid Multiplate: ADP-hämning 10-30s
och ASA < 50, men kan variera beroende på risk-nytta analys.
Endovaskulärt behandlade rupturerade aneurysm
När det föreligger hög risk för behov av öppen neurokirurgisk operation efter
intervention kan ett kortverkande ADP-hämmande preparat användas. Vilket är det, kort om det?
Kangrelor (Kengrexal) intravenöst för ADP-hämning.
- Snabb effekt och kort
halveringstid med upphörd effekt 60min efter avslutad infusion. - Preparatet är svårstyrt men kan
vara av stort värde när det föreligger hög risk för behov av öppen neurokirurgisk operation efter intervention. Ansvarig interventionist skall ange ordination för provtagningstidpunkter, duration
och efter diskussion med ansvarig neurokirurg, planera för övergång till lämpligt po preparat så
snart situationen anses säker.
NIVA vid subaraknoidalblödning
V-drän är aktuellt på patienter med…
Medvetandesänkta patienter (GCS < 13) eller symtomatisk HC
