Sociaal medische wetenschappen Flashcards
Biomedisch model (verouderd)
ziekte:
- storing van een normaal functionerend organisme
- verstoord biologisch/lichamelijke processen als oorzaak
gezondheid:
- de afwezigheid van ziekte
focus in biomedisch model
- patiënt heeft een passieve rol
- behandeling van het lichaam door arts
- preventie door wegnemen van oorzaken
- geen ruimte voor wat de patiënt voelt, ervaart etc.
biopsychosociaal model
ziekte en gezondheid:
continuüm
focus in biopsychosociaal model
samenspel van biologische (leeftijd, geslacht genen), psychologische (emoties, percepties, ervaringen, verwachtingen) en sociale (achtergrond, stigma, sociale normen, economische status) factoren bij ontstaan en beloop van ziekte en gezondheid
verschillende aangrijpingspunten voor ziektepreventie en gezondheidsbevordering
disease
medisch-professioneel perspectief, objectieve afwijking
illness
ik-perspectief, subjectieve ziekte-ervaring, lijden, ziek voelen
sickness
sociaal/maatschappelijke perspectief en ziekterol, rechten, sociale normen, stigmatisering
3 theorieën over wat ziekte is
- naturalistisch
- normavistisch
- sociaal-constructivistisch
naturalistisch
ziekte en gezondheid moeten worden gemeten aan de statistisch en biologisch gezien normale functioneren van het organisme (disease)
normativistisch
gezondheid is iemands vermogen om onder normale omstandigheden voor hem of haar essentiële doelen te bereiken die een minimaal niveau van welbevinden of geluk bewerkstelligen (illness)
sociaal-constructivistisch
wat een ziekte is wordt bepaald door de maatschappij en wat die maatschappij als goed of slecht of normaal ziet (sickness)
stress-coping model stap 1
gebeurtenis (potentiële) stressoren –> situaties, gebeurtenissen of prikkels die belastend zijn en een aanpassing vergen
life events (levensgebeurtenissen)
hevige veranderingen/gebeurtenissen in het leven (overlijden partner, scheiding, gevangenisstraf)
daily hassles (dagelijkse moeilijkheden)
zorgen over gewicht, kwijtraken sleutel, gezondheid familielid
chronische stressoren vallen hier ook onder (stressoren die altijd aanwezig zijn)
primaire vs secundaire stressoren
primaire: de oorspronkelijke verandering/ gebeurtenis
secundaire : stressoren die ontstaan door de primaire stressor –> neveneffect
kenmerken stressoren
- hoge intensiteit,
- lange duur,
- lage beheersbaarheid (weinig invloed op de situatie)
- lage voorspelbaarheid (weinig kennis hoe iets verloopt)
- hoge ambiguïteit (wat voor situatie is het en wat is de uitkomst)
Wat heeft een grotere impact op je gezondheid? (levensgebeurtenissen of dagelijkse moeilijkheden)
aantal dagelijkse moeilijkheden hebben een grotere impact op de gezondheid dan het aantal levensgebeurtenissen
Stap 2: inschatting (appraisals)
2 verschillende inschatten (verlopen tegelijkertijd)
- primaire inschatting
- secundaire inschatting
als allebei de inschattingen negatief zijn –> ontstaat er stress
primaire en secundaire inschattingen
primaire:
- beoordeling van de situatie in relatie tot eigen welzijn
- kan neutraal, positief en negatief zijn (schade vs. dreiging vs. uitdaging)
secundaire:
- beoordeling van de eigen mogelijkheden om met de situatie om te gaan
- positief vs negatief
stress betekenis
subjectief ervaren onevenwicht tussen interne en/of externe gebeurtenissen/prikkels en de mogelijkheden ermee om te gaan
als er sprake is van stress dan is er sprake van coping
stressreacties
- fysiologische (hoge hartsslag, bloeddruk, stresshormen)
- cognitief (geheugenproblemen, piekeren, onvermogen om te concentreren, slecht beslissen)
- emotioneel (huilen, prikkelbaar, gespannen, gestresst)
- gedragsmatig (druk, slecht kunnen slapen, meer fouten maken, rusteloos)
coping betekenis
- alle mentale en gedragsmatige acties die zijn gericht op het omgaan met stressvol ervaren interne en/of externe prikkels/gebeurtenissen
- pogingen om het evenwicht te herstellen is relevant, niet of het daadwerkelijk lukt
- geen automatische (fysieke) reacties, maar vergt inspanning
coping: dimensies
- wat: hanteren van het probleem (probleem gerichte coping) vs. reguleren van de negatieve emoties (emotiegerichte coping) –> probleem aanpakken
- hoe: zich richten op het probleem/emoties (toenaderende coping) vs zich niet richten op het probleem/de emoties (vermijdende coping) –> probleem/emoties vermijden
coping: categorieën
1- toenaderende, probleemgerichte coping
2- toenaderende, emotiegerichte coping
3- vermijdende, probleemgerichte coping
4- vermijdende, emotiegerichte coping
Welke coping strategie is het meest effectief?
- toenaderend probleemgericht = vooral effectief in controleerbare situaties
- toenaderend emotiegericht = deels effectief in controleerbare situaties (bijv. troost zoeken, acceptatie etc., maar deels in geen situatie effectief (bijv. piekeren, zelfverwijt, focus op emoties)
- vermijdend probleem/emotiegericht = op lange termijn in geen een situatie effectief
hulpbronnen coping strategieën
= hebben invloed op de primaire en/of secundaire inschatting en/of op de keuze van coping strategieën
- psychologische bronnen (persoonlijkheidseigenschappen en competenties)
- praktische bronnen (goede financiële situatie, goede gezondheid en materiële resources)
- sociale bronnen (sociale integratie en sociale steun)
sociale steun betekenis
= hulp die iemand geeft aan een ander die voor een probleem of uitdaging staat met het doel het probleem op te lossen of ten minste de ervaren stress en/of negatieve emoties te verlichten
soorten sociale steun
- emotionele steun (troost, praten etc.)
- praktische steun ( handelingen die iemand doet voor iemand anders –> helpen met verhuizen, fiets lenen etc.)
- informationele steun (advies geven, laten zien hoe iets werkt, hoe je bepaalde info kan krijgen)
- waarderende steun (bevestiging halen uit contact met anderen –> zeggen dat je goed bezig bent, aanmoedigen etc.)
waargenomen steun vs daadwerkelijke steun
waargenomen steun = er is steun als ik het nodig heb (positief effect op gezondheid) heeft een hoofdeffect
daadwerkelijke steun = steun die daadwerkelijk geleverd wordt (kan worden bekeken door persoon die steun geeft en door persoon die steun krijgt) –> steun kan dus zichtbaar en onzichtbaar zijn. Positief effect als er stress is (buffereffect)
effecten sociale steun
- beter emotioneel welzijn
- betere kwaliteit van leven
- betere therapietrouw
- eerder ontslag uit het ziekenhuis
- verlaagde kans op mortaliteit
eenzaamheid betekenis
het ervaren verschil tussen gewenste en aanwezige contacten mbt kwaliteit en/of kwantiteit
determinanten sociale steun
- kenmerken van de stressor/ziekte (intensiteit/ernst, ambiguïteit, duur, oorzaak)
- kenmerken van ontvanger en gever (persoonlijkheid, coping gedrag, resources, eigen ervaringen)
- kenmerken van de relatie (familiaire banden, intimiteit, wederkerigheid)
common sense model
–> bij confrontatie met een gezondheidsprobleem vormen mensen eigen ideeën en emoties over de klachten/ziekte = ziekteperceptie
–> ziektepercepties geven richting aan de manier waarop iemand omgaan met de klachten/ziekte = ziektegedrag
–> resultaten van ziektegedrag worden geëvalueerd aan de hand van gezondheidsuitkomsten
ziekteperceptie dimensies
- identify/symptoms (wat is het, wat hoort erbij?)
- timeline (hoe lang zal het duren?)
- consequences (wat zijn de gevolgen?)
- cure/control (kan ik er iets aan doen?)
- emoties (angst, zorgen, boosheid, verdiet)
- coherence (hoe goed is het begrip van de ziekte?)
ziektepercepties en coping
wanneer je je voornamelijk bezighoudt met ‘controle’ en ‘begrip’ heeft dit een positieve invloed op:
- actief probleem gericht gedrag
- positieve herwaardering
- en zal je niet vermijdend copen/ ontkennen
wanneer je voornamelijk bezig bent met de emoties, identiteit, tijdpad en gevolgen van de aandoening heeft dit voornamelijk een negatief effect.
- je zult meer vermijden en ontkennen
- je zult veel meer je emoties uiten
- er zal hierdoor ook weinig positieve herwaardering uit komen
ziektegedrag (illness behaviour)
any activity, undertaking by a person who feels ill to define the state of its health and to discover a suitable remedy
- -> gedrag van mensen naar aanleiding van ziekte = omgaan met ziekte
- -> monitoren vh lichaam, definiëren en interpreteren van symptomen
- -> concreet gedrag ter genezing (cure) of ter beheersing (care) van de ziekte
vormen van ziektegedrag
- zelfzorg (rustig aan doen, huismiddel, zelf medicatie, afwachten/doorgaan, eerder voorgeschreven medicatie)
- hulp inroepen van sociaal netwerk (praktische hulp –> aankleden, wassen; emotionele steun –> vragen om advies en informatie)
- beroep doen op professionals (huisarts/specialist, fysio etc.) = zorggebruik
therapietrouw betekenis
de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de afspraken tussen de patiënt en de behandelaar
zelfmanagement betekenis
het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen behandelen, lichamelijke en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven
- verantwoordelijkheid en keuzes liggen bij de patiënt - compromis vinden tussen eisen van de ziekte en van het leven
- goed zelfmanagement leidt tot een positiever verloop van de ziekte en een hogere kwaliteit van leven
componenten en zelfmanagement voorbeelden
- Informatie vergaren over de aandoening en behandeling
- Managen (monitoren en beheersen) van symptomen
- Medicatie en leefstijl aanpassen op (beloop van) klachten
- Inadequate ziekte- en behandelpercepties opsporen, uitdagen en veranderen
- Omgaan met de psychologische gevolgen (emoties, eigenwaarde)
- Sociale steun gebruiken in alle levensgebieden
- Effectief/assertief communiceren met naasten en hulpverleners
overlap vd concepten
coping: omgaan met stressoren in het algemeen, waaronder ziekte
zelfmanagement: omgaan met een chronische ziekte, activiteiten om therapeutisch regime
therapietrouw: omgaan met medisch advies, kan onderdeel zijn van zelfmanagement
redenen voor therapieontrouw
niet-intentionele factoren:
- vergeetachtigheid
- kosten behandeling
- beperkt vermogen behandeling te begrijpen
- slechtziendheid
- analfabetisme
intentionele factoren:
- behandeling wordt niet als noodzakelijk ervaren
- negatieve attitude tav een voorgeschreven behandeling
- zorgen over de behandeling (bijwerkingen, verslaving etc.)
- geneesmiddelgebruik wordt als stigmatiserend ervaren (psychotherapie)
functie behavioural model of health service use
- verklaring van verschillen in zorggebruik (welke factoren zijn van invloed op zorggebruik = determinanten)
- evaluatie van toegankelijkheid van zorg
2 verschillende determinanten behavioural model
contextuele en individuele characteristics
3 verschillende groepen van factoren op maatschappelijk en individueel niveau die invloed hebben op het gebruik van zorg
- predisposing
- enabling
- need
predisposing
= condities die mensen predisponeren (ontvankelijk maken) om wel of niet zorg te gebruiken maar er niet direct verantwoordelijk voor zijn (geneigdheid om zorg te gebruiken)
- demografisch (man/vrouw, oud/jong)
- sociaal (werken, sociale verhoudingen, opleidingsniveau)
- beliefs (waarde van gezondheid, ideeën over gezondheid, hoe duur)
- genetics
verschil maatschappelijk vs individueel niveau
enabling
= condities die het gebruik van zorg bevorderen of belemmeren
- health policy
- financing
- organization
- social support
verschil maatschappelijk vs individueel niveau
need
= inschatting van leken of professionals in hoeverre (medische) zorg vereist/noodzakelijk is
- environmental (omgevingsfactoren, drink water, gezondheid lucht) = M
- population health indices (hoeveel mensen hebben een chronische klacht) = M
- perceived (iemand die zelf inschat; ik heb hulp nodig) = I
- evaluated (een professional die zegt dat je hulp nodig hebt) = I
verschil maatschappelijk vs individueel niveau
medische sociologie
= wetenschappelijke studie van sociale en culturele aspecten van ziekte, gezondheid en gezondheidszorg –> beschouwt de gezondheidszorg als een sociaal systeem
vallen disease en illness altijd samen?
nee
- -> wie een ziekte heeft, voelt zich niet altijd ziek
- -> wie zich ziek voelt heeft niet altijd een ziekte
biomedisch denken (disease)
- geïnstitutionaliseerd en oppermachtig, beïnvloedt denken en doen van professionals én leken
- beschouwt bestaan van ziekte onafhankelijk van de patiënt (reductionisme)
- gezondheid = afwezigheid van ziekte
oerprincipes vh biomedisch denken
- doctrine van de specifieke etiologie (er moet altijd een oorzaak zijn in het lichaam)
- ziekte bestaat niet zonder pathologisch-anatomisch substraat (ziekte moet zichtbaar gemaakt kunnen worden in de autonomie)
- universalisme (als de ziekte zich voordoet, dan heeft hij wel dezelfde kenmerken)
- wetenschappelijke neutraliteit, objectiviteit ( je probeert kennis te verzamelen en daarmee waardes om ziekte te kunnen definiëren bijv. temp meten)
Biopsychosociaal model
- ziet menselijk lichaam als onderdeel van sociaal systeem
- benadrukt relaties tussen mens en omgeving, tussen lichaam en geest
- ‘heelheid’ (holisme); alles omvattend
- gezondheid omvat meer dan afwezigheid van lichamelijk lijden; algeheel welzijn –> regievoering
verschillende visies op gezondheid door de tijd heen
begon; afwezigheid van ziekte of gebrek
na WWII; een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn (WHO)
Heden; gezondheid als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven
deviant gedrag
ziekte wordt gezien als een sociale afwijking –> deviant gedrag (gedrag dat afwijkt van de norm)
- in verschillende periodes wordt relatie tussen menselijke actie en sociale structuur anders geduid: ook sociologische theorie is product van tijd en plaats
theoretische perspectieven op ziekte en zorg
- functionalisme (Talcott Parsons, jaren 50-60)
- symbolisch interactionisme (Freidson jaren 60-70)
- Marxistisch perspectief (jaren 70)
- Sociaal constructivisme (jaren 80-90)
functionalisme (Parsons)
- -> sociaal evenwicht wordt in stand gehouden door rollen en normen
- -> nieuwkomers en mensen die hiervan afwijken (oa ziekte) verstoren het evenwicht
- -> 2 mechanismen: socialisatie en sociale controle
- -> de geneeskunde als regulerend mechanisme (: ziekte als onvermogen om normale rollen in samenleving te vervullen, ziekte als gelegitimeerde terugtrekking uit (sociale) verplichtingen
Zieke- rol volgens Parson
rechten van de ziekte:
- vrijstelling normale rolverplichting
- geen eigen verantwoordelijkheid voor de ziekte: zieke heeft recht op verzorging
plichten van de zieke:
- wens om (snel) beter te worden
- zieke moet hulp zoeken en advies opvolgen
Relatie zieke-rol met artsenrol
Rechten van de zieke-rol zijn afhankelijk van de plichten: samen willen werken met deskundige om beter te worden
–> voorwaardelijke legitimatie
artsenrol is spiegelbeeld van zieke-rol
- -> arts moet patiënt helpen
- -> arts als autoriteit (‘ouder’)
functie van zieke-rol
= sociale controle
–> isolerende functie (zieke-rol) : deviantie wordt gekanaliseerd (hoe reguleren we het afwijken van de norm)
–> reïntergratieve functie (artsenrol)
door zieke-rol wordt het mogelijk rollen weer te vervullen
resultaat –> het door ziekte verstoorde evenwicht wordt weer in balans gebracht
kritiek op ideaaltype zieke-rol
- geen aandacht voor variatie (chronische ziekte, terminale kanker)
- eenzijdige visie op geneeskunde (uitgaande van consensus en harmonie
- wordt geen rekening gehouden met duur, ernst en de legitimiteit van de ziekte
Symbolisch interactionisme (rol op symbolen en betekenissen
- reactie op functionalisme
- nadruk op sociale interactie en betekenisverlening
- de sociale werkelijkheid krijgt vorm middel, betekenissen die ontstaat in interactie
- -> wij interpreteren de wereld om ons heen door te interacteren
ziekte als professionele constructie (Freidson)
- onderscheid tussen lekendefinities en professionele definities
- professionele definities leggen meer gewicht op de schaal
- de arts heeft de acht om zieke te creëren; de arts is morele ondernemen volgens Freidson
Ziekte volgens Freidson
= ziekte is afwijkend gedrag, maar dit is een relatief begrip: het is niet een eigenschap van mensen, maar het resultaat van wisselwerking/onderhandeling
–> maatschappelijke reactie op ziekte speelt een belangrijke rol (labelen en stigma)
ziekte als onderhandeling (Freidson)
- botsing tussen leken- en professionele definitie: arts-patiënt relatie is een onderhandeling tussen 2 werelden
- strategische interactie: zowel arts als patiënt proberen doelen te bereiken, patiënt is actieve partner
zieke-rol is volgens Freidson afhankelijk van
verantwoordelijkheid, ernst en legitimiteit van de ziekte
betekenis labeling en stigma
(letterlijk: brandmerk) = kenmerk dat een persoon in negatieve zin ‘anders’ maakt
soorten stigma
- fysiek stigma (klompvoet, blind, littekens)
- Stigma van karaktereigenschappen (homoseksualiteit, verslaving, werkeloos, psychische stoornis)
- stigma van groepsidentiteit (donkere huidskleur, Europeaan, Joods, Christen, Moslim)
componenten en processen stigmatisering
- onderscheiden en labelen van verschil tussen mensen
- verschil associëren met negatieve kenmerken (stereotypen, vooroordelen)
- groepen van elkaar onderscheiden (‘wij’ en ‘zij’)
- emotionele reacties
- statusverlies en discriminatie
macht als voorwaarde voor de totstandkoming van stigma
soorten stigma 2.0
- publiek stigma –> hoe de samenleving aankijkt tegen een bepaalde gestigmatiseerde groep
- ervaren publiek stigma –> hoe iemand dit ervaart
- persoonlijk stigma –> wat zijn jouw eigen denkbeelden, vooroordelen etc.
- zelfstigma –> hoe kijk jij er tegenaan als jij bij zo’n groep hoort etc.
gevolgen van stigma
- lagere sociaaleconomische status
- lagere mentale en fysieke gezondheid
- gevoelens van schaamte en angst
- lage zelfwaardering en vermijden van sociale interacties
- barrière voor zoeken van professionele hulp
- kwalitatief minder goed zorg krijgen
marxistische benadering
vorm van systeemkritiek–> hierbij gaat het vooral om de vraag hoe sociale ongelijkheid in de samenleving mensen ziek maakt
hoe wordt ziekte gezien binnen de marxistische benadering
Ziekte wordt gezien als verlies
- gezondheid is resultaat van evenwicht tussen stress en sociale steun
- risico op ziekte is gekoppeld aan sociale posities/sociale ongelijkheid
- sociale steun kan dit neutraliseren
- meer gezondheidsrisico’s
Ziekte wordt gezien als uitbuiting:
- ziekte is het gevolg van kapitalistische productiewijze (bv. vervuiling, arbeidsomstandigheden etc)
- ziekte wordt verder uitgebuit door de medische professie
- rol van medische professie is sociale systeem handhaven
- geneeskunde individualiseert sociaal probleem, helpt ziekten te controleren
Medicalisering
- term uit linkse protestbeweging jaren ‘60/’70
- het proces waarbij menselijk bestaan steeds meer geplaatst wordt in het perspectief van gezondheid en ziekte
- negatieve consequenties is iatrogenese = ziekmakende zorg
Sociaal constructivisme betekenis
= visie dat wetenschappelijke kennis en biologische discoursen over het lichaam, ziekte en gezondheid geproduceerd worden door subjectieve, historisch bepaalde menselijke interesses; en bovendien onderhevig zijn aan voortdurende verandering en herinterpretatie
Sociaal constructivisme bullet points
- vorm van wetenschapskritiek
- reactie op claim op ‘objectieve’ kennis en wetenschap
- medische kennis wordt gezien als een sociaal construct, een ‘belief system’
- kennis is niet universeel, vaststaand of neutraal, maar verandert in antwoord op sociale verhouding
Van labeling via Freidson naar sociaal constructivisme
- belangrijke voorlopers op sociaal constructivisme: labeling theorie; en analyse van Freidson over macht van de medische professie
- Echter, Freidson stelde de medische kennis zélf niet ter discussie
- Overeenkomst met marxisme: kritische houding tov het heersende systeem
- verschil: vooral academische stroming
kenmerken sociaal constructivisme
- problematiseren van de werkelijkheid: ziekte bestaat niet ‘los’ van definitie
- wetenschappelijke feiten worden gecreëerd door een sociale gemeenschap waarin kennis wordt geproduceerd
- medische kennis reflecteert heersende politieke/ sociale verhoudingen (is niet neutraal)
voorbeelden sociaal constructivisme
- historisch onderzoek naar verschuivende definitie van ziekte ( zie bv. geschiedenis hysterie, astma)
- psychiatrische aandoeningen
- bestudering van ‘nieuwe’ ziekte bv menopauze ADHD
- cultuurspecifieke ziekten: anorexia
kritiek op sociaal constructivisme
- te sterke relativering van ‘kennisclaims’: ontkenning hiërarchie in waarde van kennis
- ontkenning van bestaan objectieve werkelijkheid niet houdbaar
- medicalisering overdreven; geen aandacht voor positieve medische kennis
- sterke focus op kennisproductie; ‘grote verhalen’, maar weinig op praktijk van primaire proces en individueel lijden; geen erkenning van impact/ervaring van ziekte
reïficeren
= ergens een ding van maken
reïficeren van diagnosen
- verbergt dat het om een medische inkadering van eigenschappen gaat
- legitimeert de gedachte van stoornissen in lichte of zelfs verborgen vorm
- decontextualiseert en depolitiseert
surrogaateindpunten
= een ‘afgeleide’ van het fenomeen of het kenmerk dat je zou willen meten
- hebben als functie dat ze het fenomeen dat je wilt onderzoeken vervangen, omdat het fenomeen (bv. depressie) niet rechtsstreek in de hersenen te meten is
epidemiologie betekenis
= de leer die zich bezighoudt met de bestudering van ziekte en aandoeningen in de bevolking
4 aspecten epidemiologie
1- beschrijven en meten van vóórkomen van ziekte en aandoeningen binnen een bevolking/ populatie –> meten en beschrijven volksgezondheid
2- bepalen van de determinanten van gezondheid of oorzaken van ziekte binnen een bevolkingsgroep
3- factoren die het beloop van ziekte bepalen (prognostische factoren)
4- bestuderen van manier waarop de gezondheidstoestand van een bevolkingsgroep het best bevorderd kan worden (preventie)
Meten van volksgezondheid (operationaliseren)
- Ziekte en aandoening (incidentie en prevalentie)
- Sterfte (sterftecijfer totaal en naar doodsoorzaak, levensverwachting)
- Functioneren en kwaliteit van leven (beperkingen ADL en kwaliteit van leven)
- Samengestelde gezondheidsmaten (gezonde levensverwachting, DALYs, QALYs)
incidentie
= aantal nieuwe gevallen van een ziekte in een bepaalde periode in een bepaalde bevolking
(aantal nieuwe gevallen)/ (persoonsjaren at risk bevolking)
= belangrijk in de epidemiologie wanneer het gaat om oorzaken van ziekten en relevante maat voor preventie en beleidsmaatregelen
Prevalentie
= aantal mensen met een ziekte op 1 bepaald moment
(aantal mensen met ziekten) / bevolking
prevalentie/incidentie/sterftemodel
prevalentie (= voorraad), hangt af van incidentie (instroom) en sterkte/genezing (uitstroom)
Incidentie = aantal nieuwe ziektegevallen Prevalentie = alle bestaande ziektegevallen
Oorzaken van stijgende prevalentie
Stijgende incidentie:
Meer mensen worden ziek maar ook:
–> betere opsporing van de ziekte
–> mensen bezoeken eerder de huisarts met bepaalde klachten
Dalende sterfte:
- -> Gezonder gedrag (bv. gezonder eten na diagnose diabetes)
- -> Betere zorg (bv. medicatie), waardoor mensen met de ziekte langer blijven leven
Databronnen en onzekerheid
= van geen enkele ziekte weten we precies incidentie/prevalentie/sterfte –> zijn inschattingen
- inschattingen inci/preva/sterfte gebaseerd op databronnen:
- onzekerheid door:
- Systematische vertekeningen door oa:
- Iets meer over steekproeven en databronnen:
- Dus vaak gebruik gemaakt van registraties:
- Nadelen enquetes:
- registraties
- enquetes
- zorgverzekeraars
- epidemiologische studies
- steekproefgrootte
- onzekerheid door diagnostiek
- meetfouten
3.
- steekproef niet representatief
- prikkels voor registratie (bv. DBCs)
4.
- Idealiter epidemiologische/ cohort studies
- echter, die zijn vaak klein en op enkele ziekten/ specifieke doelgroepen gericht
5.
- huisartsenregistraties: goed voor veel ziekten i niet geïnstitutionaliseerde bevolking (bijv. COPD, diabetes): veel gebruikt door RIVM
- ziekenhuisregistraties: goed voor ziekten waar specifieke diagnostiek voor is vereist (bv. kanker)
- zelf- gerapporteerd
- selectieve respons
bruto sterftecijfer (‘crude mortality rate’)
= het totaal aantal overleden dat is geregistreerd in een bepaalde periode (veelal uitgedrukt per 1000 of 100.000 inwoners)
Gestandaliseerd sterftecijfer
= sterftecijfer waarbij de invloed van verschillen in samenstelling van verschillende populaties die worden vergeleken is uitgeschakeld (bv. verschil in leeftijdsverdeling)
sterftecijfer aan het begin vh leven
o.a. perinatale sterfte, zuigelingensterfte
doodsoorzaken
elk sterftegeval heeft 1 primaire doodsoorzaak (bv. longontsteking)
voor- en nadelen van sterftecijfer
voordelen:
- gemakkelijk te definiëren (geldt voor totale sterfte)
- beschikbaarheid van de gegevens
nadelen:
- niet alle gezondheidsproblemen leiden (meteen) tot sterfte
- zegt slechts gedeeltelijk iets over de gezondheidstoestand van een bevolking
- doodsoorzaken vaak arbitrair (vooral op hoge leeftijd waar mensen meerdere ziekten hebben)
levensverwachting
combinatie van sterftekansen op verschillende leeftijden
–> hoe lang leeft iemand gemiddeld als hij/zij aan deze sterftekansen wordt blootgesteld
2 typen levensverwachting (LE)
- Periode: gebaseerd op sterfte in 1 jaar van verschillende geboortecohorten (wordt het meest gerapporteerd, samenvatting van van huidig sterfte: NIET hoe oud iemand gemiddeld wordt die nu wordt geboren)
- Cohort: gebaseerd op sterfte van 1 geboortecohort
belang subjectieve maten van gezondheid
- afwezigheid van ziekte/gezondheid betekent niet dat iemand gezond is
- aanwezigheid van een ziekte/ diagnose betekent niet dat iemand een laag fysiek, geestelijk of sociaal welzijn heeft
- aanwezigheid van ziekte/diagnose betekent niet dat iemand net zo goed kan functioneren in het dagelijks leven
frequenties. percentages, incidentie- en prevalentiecijfers zeggen…
..iets over het aantal personen dat door een bepaalde ziekte getroffen is
…niets over de mate van belemmering dan wel functioneren op fysiek, geestelijk en sociaal vlak
verschillende subjectieve maten van gezondheid
- ervaren gezondheid
- (gezondheid gerelateerde) kwaliteit van leven
- levenstevredenheid / ervaren geluk / emotioneel welzijn
ervaren gezondheid
- weerspiegelt oordeel over eigen gezondheid
- samenvattende gezondheidsmaat van alle relevante gezondheidsaspecten voor persoon in kwestie
- wordt vaak gemeten met de algemene vraag ‘Hoe is over het algemeen uw gezondheidstoestand?’
- -> kan worden gebruikt om gezondheidstoestand te vergelijken met andere landen of populaties
- -> ervaren gezondheid is een krachtige voorspeller van mortaliteit - ook na controle van objectieve gezondheidsindicatoren
kwaliteit van leven betekenis
= de perceptie van personen van hun plaats in het leven binnen de context van de cultuur en de waardesystemen waarin zij leven en in relatie tot hun doelen, verwachtingen, standaarden en zorgen
levenstevredenheid / ervaren geluk / welzijn
= een evaluatie van het leven als geheel
- wordt vaak gemeten met de enkelvoudige vraag “Alles bij elkaar genomen, hoe tevreden bent u met het leven als geheel?”
Disability paradox
–> past bij de conceptualisatie van gezondheid van Huber
- Subjectieve inschatting van patiënten komen vaak niet overeen met objectieve gezondheidsstatus
- hoog percentage van mensen met ernstige beperkingen en handicaps rapporteert (zeer) goede kwaliteit van leven.
- high quality of life against all odds
Waarom ervaren mensen met een ernstige chronische ziekte of handicap zo’n hoge kwaliteit van leven
- -> response shift verandering van het referentiekader: inschatting wordt aangepast aan de huidige situatie
- -> downward comparison: vergelijking met personen die er (nog) slechter aan toe zijn
- -> focus op andere aspecten dan (alleen) de fysieke beperking
samengestelde gezondheidsmaten
=combineren van de kwantiteit (objectieve maten) en de kwaliteit (subjectieve maten) van het leven:
kwantiteit: (verloren/gewonnen) levensjaren
Kwaliteit: wegingsfactoren (mening van deskundigen, patiënten, bevolking
- -> maken een genuanceerde beschrijving van de volksgezondheid mogelijk
- -> bieden de mogelijkheid om verschillende ziektebeelden en verschillende interventies met elkaar te vergelijken
DALYs
= Disability-adjusted life years
- ook ziektelast genoemd
- is een maat voor het gezondheidsverlies (aantal jaren en kwaliteit van leven die iemand verliest door zijn ziekte)
- gebruikt een wegingsfactor (disability weight) tussen 0 (perfecte gezondheid/kwaliteit van leven) en 1 (dood)
1 DALY staat voor het verlies van 1 jaar met perfecte gezondheid/kwaliteit van leven
QALY
= quality-adjusted life years
= een maat voor het aantal jaren dat iemand na een diagnose nog te leven heeft met een correctie voor de kwaliteit
- gebruikt een wegingsfactor (utility factor) tussen 0 (dood) en 1 (perfecte gezondheid/kwaliteit van leven)
- 1 QALY staat voor 1 jaar met perfecte gezondheid/kwaliteit van leven
Waar word QALY vooral gebruikt
- in evaluatieonderzoek om de effecten van verschillende interventies te vergelijken
- wordt ook gebruikt om te bepalen of een interventie kosteneffectief is en betaald wordt door het gezondheidssysteem
bv. medicijn kost de gezondheidszorg € 60.000 netto en de patiënt wint er 3 QALYs mee => kostprijs van 1 QALY is € 20.000
WHO richtlijn voor kosteneffectiviteit QALY
1 QALY = (ong) het bruto nationaal product (bnp) per inwoner
NL: 3 max drempels afhankelijk van de ernst van de ziekte
- 20.000eu/QALY voor goedaardige pathologieën
- 50.000eu/QALY voor matig ernstige ziektes
- 80.000/100.000eu/QALY voor ernstige ziektes
determinanten betekenis
= alle factoren die van invloed zijn op de volksgezondheid
–> effect op gezondheid afhankelijk van invulling
risicofactoren betekenis
= verhogen risico op ziekte
prognotische factoren
= factoren die van invloed zijn op het verdere verloop van een ziekte
determinanten van gezondheid
persoonsgebonden factoren:
- aangeboren afwijking
- verworven factoren (factoren die tijdens je leven ontstaan: lichamelijk en psychosociale factoren)
gedrag:
- zorggebruik
- seksueel gedrag
- alcohol gebruik, roken, drugs
- wat je bijv. ontbijt of eet
omgevingsfactoren:
- fysieke omgeving: kwaliteit vh water, lucht in de woning
- -> direct effect: geluidsoverlast zorgt bv voor gehoorschade
- -> indirect effect: geluidsoverlast zorgt bv voor stress en dat zorgt voor een minder goede gezondheid
- sociale omgeving: mensen in je omgeving waar je contact mee hebt
- -> positief effect door sociale steun
- -> negatief effect door bijv. sociale druk, normen en waarden
obesogenic environment betekenis en factoren
= omgeving die stimuleert om ongezond te leven (vooral over eten en bewegen)
factoren:
- nabijheid
- portiegrote
- geur van voedsel
oplossing: (gezonde) nudges
SES indicatoren
= sociaaleconomische status
- opleidingsniveau
- inkomen
- beroep wat iemand uitoefent
SES sociale causatie vs sociale selectie
SC: SES op leeftijd X –> gezondheid op leeftijd Y
SS: Gezondheid op leeftijd X –> SES op leeftijd Y
SES verklein?
- verkleinen van verschillen (in opleiding, inkomen, beroepsniveau)
- Verbeteren leefomstandigheden en stimuleren van gezonder gedrag onder lagere SES groepen
- verbeteren toegankelijkheden en effectiviteit van gezondheidszorg voor lagere SES groepen
- Aansluiten bij leefwereld –> verdiep je in de doeltroep/tailoring van voorlichting
6 morele posities die samen het proportioneel universalisme vormen
egalitarisme:
- iedereen moet evenveel jaren goede gezondheid ervaren en even oud worden (uitkomsten)
- iedereen moet een gelijke kans krijgen zijn gezondheidspotentieel zo goed mogelijk te benutten (kansen)
sufficiëntarianisme:
- iedereen moet minstens x jaren goede gezondheid ervaren en minstens y jaren oud worden (uitkomsten)
- iedereen moet een voldoende of minimale kans krijgen zijn gezondheidspotentieel zo goed mogelijk te benutten (kansen)
Prioritarianisme:
- het aantal jaren goede gezondheid en levensjaren van degene die het laagste scoren moet omhoog (uitkomsten)
- de mensen met het grootste onbenutte gezondheidspotentieel moeten meer en betere kansen krijgen dat potentieel te benutten (kansen)
proportioneel universalisme 2 manieren
(Michael Marmot) beleid is universeel en richt zich op alle burgers, maar wordt aangevuld met ondersteuning van bepaalde doelgroepen:
- bij de uitwerking en uitvoering vh beleid zoveel mogelijk rekening houden met specifieke kenmerken en levensomstandigheden van lage SES-groepen
- Universeel beleid aanvullen met maatregelen specifiek gericht op de betreffende doelgroepen
Gezondheidspotentieel
“Gezondheidswinst die geboekt kan worden of het gezondheidsverlies die vermeden kan worden”
- -> aantal jaren (gezonde) levensverwachting dat in periode X verloren gaat
- -> aantal extra jaren (gezonde) levensverwachting in periode X
preventie/ beleid SES
- effecten van landelijk beleid vaak minimaal of afwezig
- structurele maatregelen bereiken alle groepen
- gezondheidsvoorlichting beter dmv persoonlijke begeleiding
- community-benadering meest veelbelovend
- investeren in gezondheidsvaardigheden
Preventie/ beleid Etnische gezondheidsverschillen
- taal-, kennis- of cultuurverschillen kunnen in de weg staan
- VETC-activiteiten voorlichting in de eigen taal en cultuur
- aansluiting vinden bij de doelgroep
verschuivende macht in arts-patiëntrelaties
- verandering in morbiditeit (epidemiologie transitie)
- -> afname infectieziekten en toename chronische ziekten
- -> kleinere rol arts en grotere rol patiënt - verandering in beschikbaarheid van medische informatie
- -> internet, EPD thuis, email en praatgroepen
- -> betrouwbaarheid van informatie en privacybescherming - verandering in het machtsevenwicht
- -> patiënten zijn hoger opgeleid
- -> patiënten zijn juridisch en financieel minder afhankelijk van artsen
bronnen van macht
macht = the ability to do or act
- kennis (mind)
- autoriteit (muscle)
- welvaart
machtsbronnen in de arts-patiëntrelatie
machtsbron van de arts:
mind –> medische kennis en vaardigheden
muscle –> sociale autoriteit en status
money –> aanvullende medische bronnen
machtsbronnen van de patiënt:
mind –> zelfkennis/ervaringskennis. eigen perceptie en waarden over gezondheidsproblemen
muscle–> sociale status en rechten
money –> financiële bronnen om te betalen voor medische zorg (incl. verzekering)
machtsmisbruik in de arts-patiëntrelatie
arts:
mind –> achterhouden informatie (bv. medische fout)
muscle –> beslissen over leven van patiënt (bv. euthanasie of abortus)
money –> financieel gewin (bv. dure zorg)
patiënt:
mind –> achterhouden informatie (bv. alcohol gebruik(
muscle –> status/geld inzetten voor oneerlijke behandeling (bv. kortere wachtlijst)
money –> niet betalen voor zorg of artsen aanklagen voor geld
verschillende modellen arts-patiëntrelatie
- consensusmodel
- conflictmodel
- onderhandelingsmodel
- contractmodel
visie arts-patiëntrelatie
voor de 18e eeuw: behandeling van ziekte = symptoombestrijding
- humorenleer (disbalans van de 4 lichamelijke sappen): lichamelijk onderzoek van de patiënt is niet nodig
- geneeskunde met name toegankelijk voor aristrocratie
- patiënten domineren, artsen niet
eind 18e eeuw: vooruitgang wetenschap
- opkomst van biomedisch model (arts bepaalt diagnose en behandeling, arts domineert)
- invoering ziekenhuizen
- patiënten uit diverse milieus
reductionisme
= als je een ziekte hebt dan is dat te reduceren in bepaalde symptomen en klachten –> en dan wordt er gekeken bij welke ziekte deze horen
doctrine der specifiteit
elke ziekte heeft zijn eigen specifieke oorzaak (ookwel; pathologisch substraat)
–> pathologie produceert symptomen en signalen
- consensusmodel
Rechten van patiënt –> zieke-rol
- vrijstelling normale rolverplichting
- geen eigen verantwoordelijkheid voor de ziekte
Plichten van patiënt:
- wens om (snel) weer beter te worden
- zieke moet hulp zoeken en advies opvolgen
Therapietrouw –> compliance
- opvolgen van eenzijdig verstrekte therapie-advies (arts geeft advies en zieke-rol volgt op zonder enige inspraak)
Artsenrol is spiegelbeeld van zieke-rol:
- moet patiënt helpen
- als autoriteit (‘ouder’)
kritiek consensusmodel
geen aandacht voor variatie in de zieke-rol
- -> aard, ernst en duur van de ziekte
- -> gaat alleen in op functionele beperkingen van de ziekte
onderschatting van de kans op conflict tussen arts en patiënt
verdere verfijning Szasz en Hollender
Szasz en Hollender verfijning consensusmodel
(1956)
onderscheiden 3 typen (hierbij wel rekening houdend met de aard, ernst en duur van ziekte)
1. Activity - passivity (bv. coma)
2. Cooperation - guidance (bv. infectieziekten)
3. Mutual participation (bv. chronische aandoening)
kritiek:
- niet alle ziekten kunnen worden gediagnosticeerd binnen het lichaam
- omstreden aandoeningen –> geen legitimatie voor zieke-rol
- dit kan leiden tot communicatiestoornissen –> arts-patiëntrelatie is in conflict
Conflictmodel: kritiek op centrale rol van arts
Freidson: patiënt zou centraal moeten staan
conflict tussen 2 perspectieven
- -> arts moet lekenvisies/ziektepercepties achterhalen
- -> patiënt overtuigen van passende behandeling
therapietrouw –> adherence
–> opvolgen van overeengekomen therapie-advies
onderhandeling en gezamenlijke besluitvorming
- doel is bereiken van gezamenlijke besluitvorming: shared decision making
- consult = meeting between experts
- gunstig voor therapietrouw en herstel
- therapietrouw –> condordance (samen besluiten tot therapie-advies)
contractmodel: van patiënt naar klant
- sinds jaren ‘80 opkomst van juridisch contractmodel
- -> voorziet in zelfbeschikkingsrecht van de patiënt
- patiënt is klant; moet door dienstverlener in staat gesteld worden actief keuzes te maken
- nadruk op informed consent (= informatie geven en toestemming vragen)
- arts-patiëntrelatie vastgelegd door contract bv. WGBO
definitie gezondheidsgedrag
= behaviour patterns, actions and habits that relate to health maintenance, to health restoration and to health improvement
- gezondheidsbehoudend en/of -bevorderend gedrag (vb. gebruik condooms, gezond eten, vaccineren, niet roken, tanden poetsen, zonnebrand)
- Gezondheidsbedreigend gedrag (risicogedrag) (vb. Alcoholisme, roken, drugs, ongezond eten, fysieke inactiviteit)
gezondheidsgedrag is afhankelijk van…
- Intensiteit en invulling (vb. gezond eten vs. orthorexia; fysieke activiteit vs. extreemsport)
- Persoonskenmerken (vb. gebruik zonnebrandcrème met SPF15: donkere huid vs. lichte huid)
- Gezondheidstoestand (vb. snoepen: diabetes vs. geen diabetes; alcohol: zwanger vs. niet zwanger; inname medicijnen: voorgeschreven vs. niet voorgeschreven)
- Situatie (vb. condoomgebruik: vaste partner vs. one night stand; alcoholconsumptie: autorijden vs. thuisblijven)
preventief gedrag
- Behoud van gezondheid door wegnemen/verminderen van risico’s
- Doel van primaire preventie (bv anti rookcampagnes, vaccinatie, MONO-campagne)
detecterend gedrag
- Voorkomen van (verergering van) ziektes door deze (vroeg)tijdig op te sporen
- Doel van secundaire preventie (bv. Bevolkingsonderzoeken, hielprikscreening)
curatief gedrag
- Beperken van de gevolgen van ziektes en voorkomen van comorbiditeit door adequaat ziektegedrag (bv. Zorggebruik, therapietrouw)
- Doel van tertiaire preventie (bv. Verbeteren van zelfmanagement)
hoe gedrag en leefstijl gezondheid kan beïnvloeden
direct: biologische veranderingen
indirect: door gezondheidsrisico’s te verhogen of te verlagen
determinanten van gedrag en leefstijl
- individuele determinanten (persoonsgebonden factoren VTV)
gewoontes (habits)
kennis
vaardigheden
motivatie
cognities, zoals attitudes, ziektepercepties en verwachtingen
emoties, zoals angst en plezier - interpersoonlijke determinanten (sociale omgeving, omgevings factoren)
gezondheidsgedrag van personen in het sociale netwerk (familie, vrienden collega’s …)
sociale integratie en sociale steun
(culturele) normen - maatschappelijke determinanten (omgevings factoren en beleid)
beschikbaarheid van gezonde opties en gezondheidszorg
beleid, wetten, regelingen, zoals gordelplicht, rookvrije werkplekken, NIX18
programma’s die gezond gedrag bevorderen
modellen van gezondheidsgedrag
- verklaren en voorspellen van gezondheidsgedrag
- identificeren van belangrijke (individuele) determinanten
- bepalen van samenspel van determinanten
- leveren aangrijpingspunten voor gedragsverandering
optimistic bias
= neiging om de kans op negatieve gebeurtenissen te onderschatten
angstappèl (fear appeal)
= mensen bang maken voor bepaalde ziektes om zo ervoor te zorgen dat ze gezondheidsgedrag uitvoeren
werken niet als ze:
- te overdreven worden
- onrealistisch
- mensen té bang worden
Health belief model (HBM)
- waargenomen vatbaarheid, waargenomen ernst en waargenomen voordelen –> positief effect op gedrag
- waargenomen barrières –> negatief effect op gedrag
MAAR effecten zijn heel erg klein
Het model….
- maakt geen onderscheid tussen motivationele en volitionele processen
- mist belangrijke determinanten (self-efficacy)
HAPA Health Action Process Approach
Self efficacy = overtuiging dat je bekwaam bent om een bepaalde handeling uit te voeren (Yes i can!)
Intentionbehaviour gap = dat mensen na het hebben van een intentie hun gedrag ook nog daadwerkelijk moeten uitvoeren
action planning = wnr, waar, hoe
coping planning = wat doen als
action control = (belangrijk bij langdurige verandering) ben ik goed bezig? (zo niet? op nieuw aan de slag met de bovenste 2)
3 type mensen (mind-sets)
- Non-intenders (geen intenties hebben)
- Intenders ( intenties hebben maar niet uitvoeren)
- Actors (gedrag uitvoeren)
Tailored interventie
interventie op maat. Dus als je weet bij welke van de 3 types je hoort. Er een aanpak op maat kan worden gemaakt, om te zorgen dat je het gedrag veranderd
social epidemiology definition
The branch of epidemiology that studies the social distribution and determinants of states of health
Social determinants of health
= the conditions in which people are born, grow, work, live and age, and the wider set of forces and systems shaping the conditions of daily life
By type of relationship: • Men and women (gender) • Intimate partners (marital status) • Natives and immigrants (migrant status) • Social strata (socioeconomic status) By type of transaction : • Social support • Discrimination • Demand-control imbalance
inequalities and health inequity
Inequalities = systematic differences in health between people with higher and lower socioeconomic position (SEP)
Health inequity = are differences which are unnecessary and avoidable, and which are considered unfair and unjust”
‘Unnecessary’: differences that are caused by changeable social conditions, not by immutable biological factors
‘Unfair’: differences that result from conditions out of people’s direct control, not from free choice
How to measure social variations in health
- Measuring social position (eg socioeconomic position)
* Measuring variations in health between social positions (e.g. socioeconomic inequalities in health)
Measuring socioeconomic position
Measuring socioeconomic position • Education level • Occupation-based indicators • Income • Wealth • Composite indicators (indexes)
measuring issues
- Relative vs. absolute inequalities (inequality as such should be avoided)
- Best vs. average as reference point (we should strive for upward levelling)
- Social group size accounted for or not (larger groups are more important)
- Gradient vs. extreme groups (middle class should not be neglected)
RD en RR
rate difference = absolute difference (100-50=50)
relative risk = relative difference (100:50=2)
direct and indirect selection
D = socioeconomic position causes bad or good health I = socioeconomic position caused by health determinants
social causation: mediation and confouding
Mediator : is a variable that is on the causal pathway bijv. roken (je rookt eerder als je laag opgeleid bent en dit zorgt ervoor dat je gezondheid slechter is)
Confouder: eg age is a confouder
material factors
psychosocial factors
behavioural factors
Material pathway
• Financial resources (income, wealth) are very unevenly distributed
• Limited financial resources will constrain behavioural choices, determine housing conditions, affect social relationships, etc.
Psychosocial pathways
• Many psychosocial risk factors are more common in lower socioeconomic groups, e.g. lack of social support, high demands-low control at work, negative life events
• Partly direct consequence of lower social position: low income, less power, more illness
Behavioural pathways
• Many ‘behavioural’ risk factors are more common in lower socioeconomic groups, e.g. smoking, lack of leisure exercise
what is culture
The shared, visible and hidden understandings (universal beliefs and values) that constitute conventions (normen) and practices (gedrag), and the ideas, symbols, and concrete artifacts that sustain conventions and practices, and make them meaningful
6 dimensions van Hofstede
- Machtsafstand (Power distance)
- Individualisme (Individualism vs collectivism)
- Masculiniteit (masculinity)
- Onzekerheidsvermijding (uncertainty avoidance)
- Termijn denken (long term vs short term orientation)
- Terughoudendheid (indulgance vs restraint)
culture bound syndrome
illness can ony e understood when taking its specific context (bijv. culture) into account
Main characteristic:
- Set of psychopathological symptoms
- No identifiable organic cause (and not in DSM)
- Illness in particular cultural group
