Smärta - neuropatisk och långvariga opoider Flashcards
Vad är neuropatisk smärta? och vilka olika finns
Vad är neuropatisk smärta?
Orsakas av skada eller sjukdom i nervsystemet. Kontrast till nociceptiv smärta
Vilka olika neuropatisk smärta finns?
- Postherpeutisk neuralgi
- Smärtsam diabetespolyneuropati
- Nervskada peroperativt eller post-traumatiskt
- Långvarig radikulopati efter diskbråck
- Post-stroke smärta
- Ryggmärgssmärta
Vilka är de 4 kriterierna för neuropatisk smärta
Detta är gradering för sannolikhet att de är neuropatisk smärta.
- Nervskada i anamnes
- Smärtans utbredning är neuroanatomiskt rimlig utifrån den struktur som är skadad
- Status i området: påverkad sensibilitet
- Kan få bortfallssymtom eller/och retningsfenomen. Alltså borde mindre känsel och mer smärta och/eller allodyn/hyperalgesi.
- Objektiva undersökningsfynd på nervskada: ex. MR, eller diabetesdiagnos om smärtsam diabetespolyneuropati
Projicerad smärt - va är de?
Är projicerad smärt, de är inte referad smärta som vid t.ex. hjärninfarkt ut i armen. Neuropatisk smärta projiceras till nervens eller nervrotens innervationsområde
hur behaandlar man neuropatisk smärta och viktigt att tänka på?
Hur behandlar man?
- Farmakologisk (fokus här)
- Avancerad med ryggmärgsstimulering och ITA mm
Viktigt att tänka på!
Att man har dåliga och få lm! Man vill inte bränna av dem på för hög dos i början och pat för massa biverkningar och vill aldrig mer testa igen.
Vilka lm använder man mot neuropatisk smärta?
Man har tre linje. Första är de vi har stark evidens för och de man testar först. Sedan testar man linje 2 och sist linje 3.
Linje 1: starkt rekommenderat –
- Tricykliska antidepressiva
- SNRI
- Gabapentinoider
Linje 2: svagt rekommenderat
- Lidokainplåster
- Högkonc. capsaicinplåster för intermittent behandling
- Tramaxdol
Linje 3: svagt rekommenderat
- Starka opioider
- Lokal subkutan behandling med botulinumtoxin typ A
När rekommenderas lidokainplåster, capsaicinplåster och botulinumtoxin typ A?
Endast för perifer neuropatisk smärta och är plåster man sätter på de smärtade områdena.
vad finns att säga om anti-depressiva vid smärta?
- Endast för perifer neuropa
- Länge känt att vissa antidepressiva har analgetisk effekt
- Framförallt vid neuropatisk smärta
- Tricykliska antidepressiva (TCA): bäst evidensisk smärta
Dessa verkar genom att blockerar återupptag av både serotonin, och noradrenalin vilket leder till förstärkning av nedstigande smärthämmande system.
Vad har amitriptylin (TCA) för biverkningar?
- Är en histaminantagonist:
- è leder till trötthet
- Df. bäst att ge lm. på kvällen
- Antikolinerga biverkningar: -
- Muntorrhet
- Förstoppning
Försiktigt vid hjärtsjuka patienter.
Hur stor dos ska man ta vid amitriptylin (TCA) i neuropatiskt smärtstillande syfte?
- 10-80 mg = stor interindividuell variation pga. varierande biotillgänglighet: 30-60%
- Detta är en lägre dos än vid depression
- Långsam upptrappning för ökad compliance
Finns stor genetisk polymorfism när de gäller CYP2D6 som påverkar halveringtiden è vid defeket är det mer lm i blodet.
När fås effekt av amitriptylin?
Svårt att säga. När man når måldos så får man utvärdera enligt stady state.
- Man trappar upp långsamt
SNRI är de bra?
Bättre tolerabilitet än TCA och kan ges i 30-120 mg/dygn.
Vilka antiepileptika lm finns mot neuropatisk smärta?
hur fungera dem?
- Gabapentin = vid perifer neuropatisk smärta
- Pregabalin = vid perifer och central neuropatisk smärta
- Karbamazepin = vid tregeminusneuralgi
Hur fungerar pregabalin och gabapentin?
- Binder alfa-2-delta-subenhet på spänningsberoende kalciumkanaler presynaptiskt
- Modulering av frisättning av excitatoriska neurotransmittorer
vad är gapapetin? när ges de och hur?
Vad är det?
En GABA-analog, men påverkar ej recepton
Smärtindikation:
- Diabetesneuropati
- Postherpetisk neuralgi
- è i praktiken alla former av perifer neuropatisk smärta
Att ge:
Börja med 300 mg till natten, sedan öka med 300 mg vart tredje dygn till preliminär måldos 600 mg x 3
Vilka biverkningar ses vid gabapentin?
Vad kan sägas om metabolism och biotillgänglighet hos gabapentin?
Vilka biverkningar ses vid gabapentin?
Främst trötthet, men även syn och illamående
Vad kan sägas om metabolism och biotillgänglighet hos gabapentin?
- Biotillgänglighet för gabapentin avtar vid högre doser
- Ingen metabolism = endast elimination via njurarna:
- håll koll på njurfunktionen och justera
pregabalin
när och hur ges de?
biverknignar
När ges de?
Perifer & central neuropatisk smärta
Hur ges de?
Dosintervall: 150-600 mg per dygn. Trappas upp: ex. veckovis
Elimination
Ingen metabolism = endast elimination via njurarna è håll koll på njurfunktionen och justera
Biverkningar – trötthet och yrsel
vad finns de för “avancerade övriga metpder”
Ryggmärgsstimulering – är emot perifer neuropatisk smärt och är som TENS på ryggmärgsnivå
Intrathekal smärtlindring – vid långvarig smärt där man ger kateter in i likvor som via pump
Cannabinoider – emot långvarig smärta.
Olika opioder används och de är viktigt att tänka på att alla dessa är opioider, så som: ____
Olika opioder används och de är viktigt att tänka på att alla dessa är opioider, så som: morfin, kodein, oxikodon och tramadol.
Vilka är riskfaktorer för att utveckla beroende för morfin?
- Långtidsanvändning: >3 mån
- Psykiatrisk co-morbiditet
- Tidigare beroendeproblematik/ missbruk
- Ung ålder
Dygnsdos opioid: >100 mg oralt morfin = vanligt dostak om man bestämmer sig för att behandla långvarig smärta med opioider
Hur påbörjas ofta en långvarig opioidbehandling?
En långvarig opioidbehandling börjar ofta som en akut smärtbehandling som sedan inte avslutas
Vilka är inte lämpliga kandidater för långvarig smärtbehandling i form av morfin?
- Kronisk muskuloskeletal smärta = inkl. ländryggsmärta utan patoanatomisk diagnos
- Generaliserat smärttillstånd = ex. Fibromyalgi, IBS
- Huvudvärk
Vad kan man säga om morfinanvändning mot kronisk smärta?
Det har visat sig ha stora risker och endast små effekter med opioder vid kronisk smärta. Evidens för detta är signifikant men svag.
Många patienter fullföljer ej långvarig opioid-terapi. Svag evidens för att pat. som fullföljer långvarig opioid-terapi får en signifikant smärtlindring
