Síndromes Hipertensivas da Gestação Flashcards
Qual é a maior causa de morte materna no Brasil?
Doenças hipertensivas (30% das mortes)
Quais são causas possíveis para explicação da eclâmpsia na gestação? (cite uma)
- Vasoespasmo cerebral + isquemia local
- Encefalopatia hipertensiva
- Edema vasogênico
- Dano endotelial
Quais são os sintomas que precedem a eclâmpsia?
Cefaleia; epigastralgia/dor em quadrante superior direito e alterações visuais
Qual é a definição de hipertensão arterial gestacional
NOVA HIPERTENSÃO NA 2ª METADE, SEM PROTEINÚRIA OU SINAIS DE GRAVIDADE QUE NORMALIZA EM ATÉ 12 SEMANAS DO PARTO
Cite 3 fatores de risco para o desenvolvimento de pré eclâmpsia
- Nulíparas;
- técnicas de fertilização in vitro;
troca de parceiro/nova gestação; - Obesidade; DM; HAS; doença renal;
- trombofilias, LES, SAAF;
- Raça negra;
- História familiar ou prévia;
- Extremos de idade;
- Gestação múltipla
- Mola;
Outros: hidropsia fetal, apneia do sono
Secundigesta, 36 anos, comparece a consulta de triagem de gestação de alto risco. Está com 13 semanas. Refere que na gestação anterior teve pré eclampsia, estando desde então em uso de losartana para controle da pressão. É tabagista 10 cigarros/dia, nega outras comorbidades, vícios. Ao EF: BEG, LOTE PA 140/100, Peso = 80 kg, altura: 1,60; sem demais achados. Quanto ao caso acima, qual não é fator de risco para desenvolvimento de pré eclampsia?
Tabagismo
Antigamente, o diagnóstico se baseava numa tríade. Hoje em dia, um deles foi retirado como critério diagnóstico de pré eclampsia. Qual é o achado?
Edema
Hipocalciúria (<100 mg/24 horas) fala mais a favor de ._____ (pré-eclâmpsia/hipertensão crônica)
Pré-eclâmpsia
Qual teoria mais aceita na explicação da etiopatogenia da pré eclâmpsia?
Teoria da placentação anormal
Na imagem abaixo, o que está sendo presentado para explicação da etiopatogenia da pré-eclâmpsia
2ª onda de invasão trofoblástica ausente/incompleta
Remodelamento das artérias espiraladas ineficaz
O que irá gerar isquemia placentária e injúria endotelial
Quando ocorre a segunda onda de migração trofoblástica?
16ª - 20ª semana de gestação
A _______ (primeira/segunda) onda de migração trofoblástica, na 16ª-20ª semana, tem como objetivo destruir a camada _____(endotelial/muscular) das artérias espiraladas no segmento _______ (decidual/miometrial)
A segunda onda de migração trofoblástica, na 16ª-20ª semana, tem como objetivo destruir a camada muscular das artérias espiraladas no segmento miometrial.
Correlacione as teorias etiopatogênicas da pré-eclâmpsia
- Teoria da placentação anormal
- Teoria da má adaptação
- Teoria da ativação endotelial
- Teoria suscetibilidade genética
( ) Intolerância materna aos antígenos paternos
( ) doença multifatorial poligênica
( ) Gera cascata de liberação de fatores antiangiogênicos, mediadores inflamatórios, procoagulantes e aumento da permeabilidade capilar
( ) Falha na segunda onda de invasão trofoblástica, remodelamento ineficaz das artérias espiraladas
2-4-3-1
- Teoria da placentação anormal
- Teoria da má adaptação
- Teoria da ativação endotelial
- Teoria suscetibilidade genética
(2 ) Intolerância materna aos antígenos paternos
( 4 ) doença multifatorial poligênica
( 3 ) Gera cascata de liberação de fatores antiangiogênicos, mediadores inflamatórios, procoagulantes e aumento da permeabilidade capilar
( 1 ) Falha na segunda onda de invasão trofoblástica, remodelamento ineficaz das artérias espiraladas
O dano endotelial da pré eclâmpsia gera
vasoespasmo: aumento resistência vascular periférica que leva à (1) ________
aumento da permeabilidade vascular que gera (2) _____
Ativação da coagulação que gera (3) ____
(1) HAS, lesão de órgão alvo (oligúria, isquemia hepática), DPP
(2) Edema, proteinúria, hemoconcentração
(3) Trombocitopenia, coagulação intravascualr disseminada
Verdadeiro ou Falso
- A gestante com pré-eclâmpsia apresenta-se hemoconcentrada (por vasoconstrição, aumento da permeabilidade vascular), necessitando de correção do distúrbio com administração de volume
Falso
A gestante com pré-eclâmpsia apresenta-se hemoconcentrada (por vasoconstrição, aumento da permeabilidade vascular); SEM hipervolemia; Só o leito vascular que diminui pelo vasoespasmo, logo não é necessário corrigir com volume. Essa conduta pode aumentar a PA e precipitar edema agudo de pulmão.
Qual é alteração hematológica mais importante decorrente da pré eclâmpsia?
Trombocitopenia
Outras repercussões hematológicas:
- Diminui atividade da antitrombina e dosagem de fibrinogênio
- Hemólise microangiopática (esquizócitos)
A imagem abaixo representa uma repercussão renal da pré eclâmpsia. Qual é a alteração? Ela pode ser considerada patognômonica de pré eclâmpsia?
Endoteliose capilar glomerular
Não é patognomônica, pode ocorrer na gestação normal
Na pré-eclâmpsia, quais as repercussões renais da endoteliose capilar glomerular + espasmo vascular intrarrenal?
Distúrbios funcionais
Proteinúria não seletiva; diminuição da TFG; elevação de creatinina, ureia e ácido úrico
Verdadeiro ou Falso
- A resposta vascular à vasopressores é diminuída na PE devido à retenção primária de sódio nos túbulos e HAS; diminui secreção de renina, diminui angiotensina II e aldosterona.
- No entanto, mesmo assim, devido ao aumento na concentração de TXA2 temos maior resposta vasopressora do m. liso vascular
Verdadeiro
Qual é a causa de morte em pacientes com pré eclâmpsia ?
Hemorragia cerebral
Quando suspeitar de hemorragia cerebral na gestante com pré-eclâmpsia?
- SUSPEITAR quando paciente tem crise reentrante + crise seguida de déficit
Qual a repercussão hepática da pré eclâmpsia?
Hemorragia periportal, lesões isquêmicas e depósitos de gordura: Elevação de TGO, clinica de dor em QSD e até hemorragias subcapsulares, rotura hepática
Quais as repercussões uteroplacentárias da pré-eclâmpsia?
Infartos placentários, DPP
Como é feito o diagnóstico de pré eclâmpsia?
- PAS ≥ 140/PAD ≥90 em 2 ocasiões com intervalo mínimo de 4 horas, após 20ª sem em gestantes sem história de HAS E Proteinúria (≥300mg/24h; relação proteína/creatinina≥ 0,3 mg/dL; fita urinária 2+ -na ausência dos outros)
-
ACOG 2015: outra forma de dx: Surgimento de nova hipertensão + qualquer sinal de gravidade
- Trombocitopenia (<100mil)
- IR (Cr >1,1 ou ↑2x – na ausência de doenças renais)
- dano hepático (TGO ↑ 2x)
- edema agudo de pulmão
- sintomas cerebrais/visuais (nova cefaleia não responsiva a medicações e não atribuída a outros diagnósticos)
Em pacientes que já possuam comorbidades com acometimento renal e proteinúria prévia, o diagnóstico de pré eclâmpsia pode ser dificultado. Quais sinais podem sugerir evolução para pré-eclâmpsia? (Cite uma)
- Aumento de 1g ou mais no valor basal de proteinúira;
- Piora da PA;
- Aumento ou surgimento de edema;
- Hiperuricemia;
- Trombocitopenia;
- Elevação de TGO/TGP
Classificamos a PE como leve, na ausência de sinais de gravidade. Quais são os sinais de gravidade?
- PAS > ou = 160 ou PAD > ou = 110 aferido 2 x no intervalo de no mínimo de 4 horas (a não ser que tenha iniciado anti-hipertensivos)
- Plaquetopenia < 100 mil
- Comprometimento hepático: Elevação de TGO/TGP 2x o limite superior normal ou dor severa no QSD/epigástrio – não responsiva a medicação, sem outra causa possível
- IR progressiva: CR >1,1 ou elevação 2x o basal
- Edema pulmonar
- Acometimento do SNC - Nova cefaleia não responsiva a medicações não atribuída a outros diagnósticos, escotomas, visão turva
Verdadeiro ou Falso
A síndrome HELLP pode ocorrer em pacientes sem histórico de elevação da PA ou proteinúria
Verdadeiro
15% das pacientes podem não ter HAS ou PTNúria
Quais são os critérios diagnósticos empregados na Sd HELLP?
- Esfregaço com esquizócitos,
- LDH > 600 U/L ou BI > 1,2
- TGO > 70 U/L
- Plaquetas < 100 mil
No que consiste a eclâmpsia?
- Crise tônicoclônica focais ou multifocais, de curta duração (60-75seg), em paciente com pré-eclâmpsia sem outra causa possível (descartado epilepsia, drogas, isquemia, hemorragia cerebral), que pode ocorrer no parto, gestação ou puerpério
Verdadeiro ou Falso
O pós ictal da eclâmpsia não costuma ser prolongado. Quando temos paciente em coma profundo, devemos suspeitar de hemorragia central-cerebral secundária. Sinais como arritmia respiratória, desvio conjugado do olhar, anisocoria podem sugerir
Verdadeiro
Qual teste preditivo de pré eclâmpsia que pode ser realizado juntamente com as ultrassonografias morfológicas?
Avaliação do índice de resistência das artérias uterinas ao Doppler
O achado na ultrassonografia abaixo pode predizer qual doença clínica da gestação?
Pré eclâmpsia
Verdadeiro ou Falso
- A associação do Doppler e a dosagem de sFlt-1/PIGF melhorou a detecção de pré-eclâmpsia, tendo se tornardo um método de rastreio universal amplamente difundido
Falso
- Associar DOPPLER e sFlt-1/PIGF melhorou a detecção, mas para PE precoce (<34 sem) não é tão satisfatório. Não há recomendação universal
Baseada na fisiopatologia da pré eclâmpsia, a dosagem de fatores antiangiogênicos e angiogênicos podem a ajudar a excluir pré eclâmpsia em algumas pacientes. Quais são os fatores dosados e discrimine-os
Fator antiangiogênico: sFlt-1
Fator angiogênico: PIGF
Na pré eclâmpsia: a relação sFlt-1/PIGF está elevada
Secundigesta, 36 anos, comparece a consulta de triagem de gestação de alto risco. Está com 13 semanas. Refere que na gestação anterior teve pré eclampsia, estando desde então em uso de losartana para controle da pressão. É tabagista 10 cigarros/dia, nega outras comorbidades, vícios. Ao EF: BEG, LOTE PA 140/100, Peso = 80 kg, altura: 1,60; sem demais achados. Quanto ao caso acima, o que pode ser feito para prevenir a ocorrência de pré eclâmpsia nessa gestação?
Inicio de AAS 60-150 mg (em geral no BR, 100 mg/d) à noite
Carbonato de cálcio 1,5-2g/d, caso ingesta deficiente/inadequada (a partir da 12ª semana - até o parto)
Qual é o período da gestação em que é prescrito AAS para prevenção de pré eclâmpsia?
- Iniciar até 16 semanas; a partir de 12ª podendo ser suspensa com 36 semanas ou não (não demonstrou aumento do sangramento no parto)
Segundo a ACOG, quais são os critérios de alto risco para recomendação de AAS para prevenção de pré eclâmpsia?
- História de PE;
- gestação múltipla;
- HAC;
- DM 1 ou 2;
- doença renal;
- doença autoimune (lupus, SAAF)
Um deles ja indica prevenção
Verdadeiro ou Falso
Apesar de ainda não recomendado pela ACOG, o estudo ASPREN demonstrou diminuição da incidência de PE em pacientes de baixo risco que usaram AAS. Porém essa pacientes tiveram rastreio positivo com USG e sFlt-1/PIG1
Verdadeiro
Quando se trata de paciente com pré eclampsia sem sinais de gravidade, até quando optar pelo tratamento conservador?
Até 37 semanas de gestação
Quando se trata de paciente com hipertensão gestacional, até quando optar pelo tratamento conservador?
Até 37 semanas
Verdadeiro ou Falso
Pacientes com HAG que desenvolvem PTNúria característica, devem repetir quinzenalmente o exame de urina
Falso
1 vez diagnosticada a proteinúria, logo tornam-se pré-eclâmpsia, não precisam repetir o exame. Não repete, pois a piora dela não é um parâmetro de gravidade
Verdadeiro ou Falso
Sem evidência de benefício de restrição ao leito, dieta hipossódica para pacientes com pré eclâmpsia
Verdadeiro
Atualmente, devemos tratar com antihipertensivos pacientes com PE leve ou HAG? Justifique
- O tratamento anti-hipertensivo não altera o curso de PE, não previne eclampsia e mascara o aumento da PA, podendo piorar o fluxo uteroplacentário (aumenta RCIU - estudos vem refutando); Por ora, não recomenda tratar formas leves
Verdadeiro ou Falso
Pacientes com PE sem sinais de gravidade, devem receber sulfatação de magnésio intra e 24 horas pós parto
Essas pacientes tem baixo risco de evoluir para eclampsia, não necessitando de sulfato
Qual deve ser a conduta em gestante que se apresente com eclâmpsia
Suporte básico, garantir vias aéreas, oxigenioterapia, decúbito
Sulfato de magnésio
Estabilização materna e interrupção da gestação
Qual é a medicação de escolha para prevenir ou controlar crises convulsivas na gestante?
Sulfato de Magnésio
Por quanto tempo deve ser mantido a sulfatação na paciente com eclâmpsia/PE com sinais de gravidade?
24 horas pós parto ou na gestação (casos que for optado por conduta expectante)
Qual esquema de sulfatação recomendado para quando não há bomba infusora ou paciente vai ser transportada?
Esquema de Pritchard
“Esquema de Prixda sem volta” (paciente vai ficar em outro serviço)
Cite um esquema de sulfatação para uma gestante com iminência de eclâmpsia (ataque e manutenção)
- Pritchard: ataque 4g EV lento + 10 g IM; manutenção – 5g IM 4/4h
- Zuspan: 4-6g IV em 20 min; seguido de 1-2g/h IV (solução 50%)
- Sibai: 6g IV lento; 2-3g/h em BIC
- Pierce 4-6g IV lento; seguido de 4-6g a cada 6h IV
Qual é uma contraindicação ao sulfato de magnésio?
Miastenia gravis
Quais parâmetros devem ser avaliados durante a sulfatação, a fim de evitar intoxicação? Cite as alterações
- Reflexos tendinosos – arreflexia
- Frequência respiratória - <16; pelo MS < ou = 12
- Diurese < 25-30 ml/h – indica reajuste na dose (redução pela metade) para evitar intoxicação, visto que o rim é o principal na excreção
Durante a vigência de sulfatação por quadro de eclâmpsia, a puerpera apresentou novo episódio em 7 horas pós parto, qual a conduta?
Nova dose de ataque 2g IV lento
Se não for suficiente - fenitoína ou hidantoína
Qual é o antídoto para a intoxicação por sulfato de magnésio?
– Gluconato de cálcio 1g em 10 ml a 10% IV em 3-5minutos
O tratamento da hipertensão aguda está indubitavelmente indicado em gestantes com niveís pressóricos de …
PAS > ou = 160
OU
PAD > ou = 110
por mais de 15 minutos
Verdadeiro ou Falso
O tratamento da emergência hipertensiva na gestante busca diminuir incidência de lesão de órgão-alvo como insuficiência cardíaca, isquemia miocárdica, AVC. No entanto, não impede convulsão
Verdadeiro
Quais drogas antihipertensivas podem ser empregues no tratamento da paciente com PE com sinais de gravidade + PA 170/110 ? (Cite 2)
- Labetalol
- Hidralazina
- Nifedipino
- Nitroprussiato
O nitroprussiato de sódio pode ser empregue no tratamento na emergência hipertensiva da gestante, porém fica reservado a casos refratários pelo risco de intoxicação fetal por
CIANETO
Cite uma das duas drogas antihipertensivas mais empregues em gestantes com PE grave + hipertensão aguda severa no Brasil (droga + dose)
- Hidralazina 5mg EV a cada 20-40 min; até máximo 20 mg ou BIC 0,5-10mg/h
- Nifedipino liberação imediato 10-20mg VO 20 min; após 10-20 mg a cada 2-6h; máximo 180mg
Em relação à resolução da gestação, quando ela está indicada para pacientes com Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade?
PARTO COM 34 SEMANAS OU SE SINAIS DE DETERIORAÇÃO MATERNO-FETAL
a título de exemplos de deterioração:
- hipertensão descontrolada; cefaleia persistente e refratária; epigastralgia/dor em QSD sem melhora; distúrbio visual; déficit focal sensorial; AVC; infarto; HELLP; EAP; eclâmpsia; suspeita de DPP ou feto com alteração na CTG/morte; feto sem prognóstico (PMT extremo ou anomalia); doppler com Artéria umibilical com diástole reversa,….
Quando se trata de resolução da gestação, ECLÂMPSIA OU SÍNDROME HELLP É
INDICAÇÃO DE PARTO APÓS ESTABILIZAÇÃO MATERNA
(INDEPENDENTE DA IDADE GESTACIONAL)
Em geral, qual a via de parto em gestantes com pré eclâmpsia/eclâmpsia/hipertensão gestacional?
Parto vaginal
Salvo condições emergenciais, situações como colo desfavorável ou feto com RCIU grave
Qual é um diagnóstico diferencial de HELLP, que tem elevação da TGO/TGP, encefalopatia hepática, aumento de bilirrubina direta; hipoxemia, alteração de coagulograma
Esteatose hepática gordurosa gestacional
Verdadeiro ou Falso
O risco de recorrência de pré-eclâmpsia é maior quando a PE é mais precoce. As pacientes também tem mais risco de ter doença cardiovascular futura e HAS em longo prazo.
Verdadeiro
Qual a definição de Hipertensão Arterial Crônica na Gestação?
PAS ≥140 ou PAD ≥ 90 mm Hg em 2 ocasiões com intervalo de 4 horas e que está presente antes da gestação, diagnostica antes da 20ª semana ou que persiste após 12 semanas de pós parto
Quando a gestante hipertensa crônica é classificada como grave ?
Quando PAS > ou = 160 ou PAD > ou = 110 em 2 aferições
Hipertensão essencial crônica preexistente que se agrava na gestação, caractericamente após 20 semanas, acompanhada do surgimento de proteinúria
HAC com PE sobreposta ou superajuntada
Quais achados podem levantar a suspeita de pré-eclâmpsia sobreposta a HAC pré-existente? (cite um)
- aumento da PA basal ou aumento súbito dela;
- aumento da PTNúria basal ou acima do limite;
- achados compatíveis com HELLP
- ou aumento do ácido úrico
Cite duas complicações maternas e fetais relacionadas a gestação com hipertensão arterial crônica
-
Maternas: maior risco de insuficiência renal, eventos cerebrovasculares, edema agudo de pulmão – + para HAS grave
- Mais risco de morte, préeclampsia, DPP, cesárea, DMG, hemorragia pós parto
- Feto: baixo peso ao nascer, prematuridade (em geral iatrogênica); RCIU; anomalia congênita
Em gestantes com hipertensão arterial crônica, quando costuma ser recomendado o tratamento com antihipertensivos?
- O tratamento fica recomendado para casos graves PAS≥160 e/ou PAD≥ 110, podendo considerar para pacientes com níveis inferiores se comorbidades/lesão de órgão alvo associado
Correlacione
- Metildopa
- Hidralazina
- Labetalol, Carvedilol, metoprolol;
- Losartana; enalapril
( ) Vasodilatador direto, baixo potencial antihipertensivo na HAC
( ) Efeito colateral: depressão, sedação, tontura
( ) Betabloqueador: evitar se asma, cardiopatia ou bloqueio cardíaco
( ) Contraindicado na gestação, associado à oligodrâmnio, alterações renais fetais
2-1-3-4
( 2 ) Vasodilatador direto, baixo potencial antihipertensivo na HAC - HIDRALAZINA
( 1 ) Efeito colateral: depressão, sedação, tontura - METILDOPA
( 3 ) Betabloqueador: evitar se asma, cardiopatia ou bloqueio cardíaco - LABETALOL, CARVEDILOL, METOPROLOL
( 4 ) Contraindicados na gestação, associado à oligodrâmnio, alterações renais fetais - LOSARTANA, ENALAPRIL
Correlacione
- Metildopa
- Nifedipino
- Propanolol, atenolol
- Hidroclorotiazida
( ) Diurético tiazídico, considerado 2ª/3ª linha no tratamento de HAC gestacional
( ) considerada droga mais segura, porém fraca
( ) bloqueador do canal de cálcio, não recomendado se insuficiência cardíaca associada
( ) Contraindicados na gestação, associados com RCIU e oligodrâmnio
4-1- 2 -3
( 4 ) Diurético tiazídico, considerado 2ª/3ª linha no tratamento de HAC gestacional - HIDROCLOROTIAZIDA
( 1 ) considerada droga mais segura, porém fraca - METILDOPA
( 2 ) bloqueador do canal de cálcio, não recomendado se insuficiência cardíaca associada - NIFEDIPINO
( 3 ) Contraindicados na gestação, associados com RCIU e oligodrâmnio - PROPANOLOL, ATENOLO
Segundo a ACOG, qual são as drogas de primeira linha para o tratamento de gestantes com HAC?
Nifedipino e labetalol
Verdadeiro ou Falso
Em gestantes HAC + PE sobreposta, o parto está indicado geralmente ao diagnóstico, independente da idade gestacional. No entanto, pela prematuridade, pode optar pela conduta expectante (< 34 semanas), assim como na PE com sinais de gravidade
Verdadeiro
Apesar de não haver consenso quanto a resolução, as gestantes com HAC sem PE sobreposta em uso de antihipertensivos, tem indicação de parto a partir de _______ semanas. Por outro lado, quando não há uso de fármacos, o parto ocorre entre _______ semanas
37 semanas
38-40 semanas
