Dor Pélvica e Endometriose Flashcards
Dor pélvica que ocorre antes ou durante o fluxo menstrual é a definição de …..
Dismenorreia
Cite uma diferença entre dismenorreia primária e secundária
Dentre as teorias que buscam explicar a dismenorreia primária, qual é a mais aceita? Ela justifica o tratamento com fármaco?
Teoria das prostaglandinas
Inibidores da síntese de prostaglandinas (AINE) eficaz no manejo
Cite um fator predisponente para dismenorreia
- Menarca precoce,
- aumento da duração do fluxo;
- fumo (nicotina e relação com vasoconstrição e hipóxia); dieta rica em gorduras contendo ácido graxos;
- obesidade
- consumo de álcool;
- ansiedade e depressão estadio 4
Como é feito o diagnóstico de dismenorreia primária
Diagnóstico de exclusão, excluindo outras causas
Cite uma causa uterina, uma extrauterina e uma não ginecológica relacionada à dismenorreia secundária
No que consiste o tratamento não medicamentoso da dismenorreia primária?
Atividade física (endorfinas)
Dieta com baixa ingesta de gordura
Apoio emocional
Qual é a melhor opção de tratamento clínico para pacientes com dismenorreia primária, que não tem desejo em gestar?
Anticoncepcional oral combinado
O tratamento clínico não hormonal da dismenorreia primária consiste no emprego de __________. Eles neutralizam a cicloxigenase produtora de prostaglandina. Recomenda-se se uso cerca de 1-2 dias antes do inicio do fluxo, por cerca de ____ dias
Anti-inflamatório não esteroidais
3-5 dias
Correlacione as opções de tratamento clínico hormonal da dismenorreia primária
- Progestogênios orais
- Sistema intrauterino liberador de levonogestrel
- Análogos de GnRH, gestrinona e danazol
( ) Utilizar 10-14 dias antes da menstruação
( ) Reservado para casos mais graves/refratários
( ) Decidualização e atrofia endometrial, possibilidade de amenorreia
1- 3- 2
( 1 ) Utilizar 10-14 dias antes da menstruação - Progestogênios orais
( 3 ) Reservado para casos mais graves/refratários - Análogos de GnRH, gestrinona e danazol
( 2 ) Decidualização e atrofia endometrial, possibilidade de amenorreia - Sistema intrauterino liberador de levonogestrel
Verdadeiro ou Falso
Há a opção de tratamento cirúrgico para pacientes com dismenorreia primária grave. Consiste na neurectomia pré-sacral por videolaparoscopia. Metanálises demonstraram grande benefício com a técnica
Falso
A opção existe, no entanto metanálises não demonstraram benefício
Segundo a ACOG, qual a definição de DOR PÉLVICA CRÔNICA
Dor não cíclica que persiste por 6 meses ou mais; localizada na pelve anatômica intensa o suficiente para incapacitar ou levar a buscar assistência médica
Cite uma causa de dor pélvica crônica
Ginecológica
Urológica
Intestinal
Ginecológicas de destaque: endometriose, varizes pélvicas, aderências, miomas, adenomiose, endometrite crônica, distopias
Intestinal - síndrome do intestino irritável, constipação, doença inflamatória intestinal, doença diverticular
Urológica - síndrome da bexiga dolorosa, litíase, infecção crônica urinária, cistite actínica
Paciente multipara refere dor pélvica crônica tipo pressão/peso associado à dispareunia profunda, que piora ao ficar de pé por períodos prolongados. Ao exame físico: nota-se amolecimento uterino. Foi realizada investigação para dor pélvica sem alterações, exceto por venografia pélvica não pronada que demonstrou refluxo do contraste na veia ovariana.
Qual é a provável etiologia da DPC ? Qual opção terapêutica poderia ter sido realizada concomitante ao exame complementar alterado?
Síndrome da congestão pélvica
Embolização
Verdadeiro ou Falso
Dentre a investigação com exames complementares na Dor Pélvica Crônica destacam-se:
Laboratoriais: parcial urina, urocultura, PCR gonococo e clamídea, betaHCG
Imagem: USG TV, RNM, até colonoscopia a depender da hipótese
A videolaparoscopia é o instrumento empregue na avaliação inicial da grande maioria dos casos
Falso
A laparoscopia é restringida aos casos controversos diagnósticos e doenças que possam ser tratadas por essa via
No tratamento sintomático da dor pélvica, além do uso de anntiinflamatórios, outra classe de fármacos também costuma ser empregue para diminuir percepção da dor, melhora do apetite, sono, humor. Qual a classe?
Antidepressivos
(em especial, os tricíclicos)
Causa de Dor Pélvica Crônica relacionada à agressões múltiplas seja por cirurgias prévias ou inflamação. Seu tratamento pode ser cirúrgico com lise ou clínico com antibióticos
Aderências pélvicas
Sangramento uterino anormal com dismenorreia secundária relacionada à descamação endometrial no interior do miométrio
Adenomiose
Causa rara de dor pélvica crônica em mulheres que tiveram ooforectomia incompleta, associada com dor pélvica ciclica/dispareunia
Síndrome do ovário remanescente
Paciente refere dor pélvica crônica associada a sintomas irritativos urinários e hematúria. Refere piora ao ficar periodos prolongados sem urinar e alivia com micção. Após investigação minuciosa foi submetida a cistoscopia em que foram vistas úlceras em parede lateral da bexiga com hidrodistensão. No anatomopatológico, conta edema submucoso e infiltrado inflamatório sem malignidade. Qual é o diagnóstico?
Síndrome da bexiga dolorosa ou Cistite intersticial
Correlacione as causas intestinais de dor pélvica crônica
- Síndrome do intestino irritável
- Doença inflamatória intestinal
- Doença celíaca
( ) Diagnóstico de exclusão
( ) Intolerância autoimune ao glúten
( ) Quadro inflamatório com diarreia, febre, sangramento
1-3-2
( 1 ) Diagnóstico de exclusão - SII
( 3 ) Intolerância autoimune ao glúten - Doença celíaca
( 2) Quadro inflamatório com diarreia, febre, sangramento - Doença inflamatória intestinal
“Quadro que iniciou há pelo menos seis meses com dor abdominal recorrente, pelo menos um dia por semana nos últimos 3 meses acompanhada de: relação com defecação, mudança na frequência da evacuação e forma/consistencia das fezes.”
Os critérios acima falam respeito de qual causa de dor pélvica crônica?
Qual o tratamento?
Síndrome do intestino irritável
Tratamento com dieta rica em fibras, controle de alimentos intolerantes e farmacos para sintomas intestinais
Correlacione as causas osteomusculares de dor pélvica crônica
- Mialgia do assoalho pélvico
- Fibromialgia
- Síndrome miofascial
( ) Espasmos involuntários secundário a inflamação, alivia com flexão do quadril
( ) Dor em pelo menos 11 áreas de 18
( ) Ao comprimir pontos gatilhos na musculatura esquelética ocorre dor e até manifestação autonômica e sintomas viscerais
1-2-3
( 1 ) Espasmos involuntários secundário a inflamação, alivia com flexão do quadril - Mialgia do assoalho pélvico
( 2 ) Dor em pelo menos 11 áreas de 18 - Fibromialgia
( 3 ) Ao comprimir pontos gatilhos na musculatura esquelética ocorre dor e até manifestação autonômica e sintomas viscerais - Síndrome miofascial
Verdadeiro ou Falso
A endometriose é uma uterina de dor pélvica crônica
Falso
A endometriose consiste na presença de tecido endometrial fora do útero - causa extra uterina
A endometriose é divida em três aspectos da doença, correlacione
- Endometriose peritoneal
- Endometriose infiltrativa profunda
- Endometriose ovariana
( ) Marcada por cistos como forma de implante
( ) Penetra o espaço peritoneal ou parede de órgãos pélvicos em > ou = 5 mm
( ) Implantes superficiais
3 - 2 - 1
( 3 ) Marcada por cistos como forma de implante - Endometriose ovariana
( 2 ) Penetra o espaço peritoneal ou parede de órgãos pélvicos em > ou = 5 mm - Endometriose infiltrativa profunda
( 1 ) Implantes superficiais - Endometriose peritoneal
Qual é a teoria principal da gênese da endometriose?
Teoria da implantação ou menstruação retrógrada ou refluxo menstrual
Cite 2 teorias de gênese da endometriose
- Teoria da menstruação retrógrada
- Teoria imunológica
- Teoria da metaplasia celômica
- Teoria iatrogênica
- Teoria da disseminação linfática
- Outras: menstruação neonatos; induçaõ bioquímica; epigenética
Correlacione as teorias da gênese da endometriose
- Teoria da menstruação retrógrada
- Teoria imune
- Teoria da metaplasia celômica
- Teoria da disseminação linfática
- Teoria iatrogênica
( ) Endométrio ectópico é transplantado mecanicamente
( ) Regurgitação transtubárea com transplante de células endometriais
( ) O epitélio celômico transforma-se em endometrial
( ) Poderia explicar os raros casos em sítios distantes
( ) Células endometriais escapam do sistema imune humoral e celular
5 - 1 - 3- 4- 2
( 5 ) Endométrio ectópico é transplantado mecanicamente - IATROGÊNICA
( 1 ) Regurgitação transtubárea com transplante de células endometriais - MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA
( 3 ) O epitélio celômico transforma-se em endometrial - METAPLASIA CELÔMICA
( 4) Poderia explicar os raros casos em sítios distantes - DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA
( 2 ) Células endometriais escapam do sistema imune humoral e celular - IMUNE
Verdadeiro ou Falso
Os focos de endometriose são estrogênio dependentes. Além disso, teriam uma expressão anormal de aromatase. Outro fator ambiental que parece estar associado a endometriose é a substância cancerígena dioxina.
Verdadeiro
Cite 2 fatores de risco para endometriose
- História familiar ;
- Primiparidade tardia/nuliparidade,
- Menarca precoce/ciclos curtos
- Consumo de álcool e cafeína
- Malformações mullerianas
- Himen imperfurado
- Agenesia do Colo
- Estenose iatrogênicas do colo
Qual é a ordem, em geral, de evolução das lesões típicas de endometriose (pretas, vermelhas e brancas)?
Ordem de evolução em vermelha - preta - branca
Qual é o sítio mais comum de endometriose?
Ovário
Qual é o sítio extragenital mais comum de endometriose?
Intestino, principalmente retossigmoide
A definição histológica de endometriose infiltrativa profunda (EIP) é quando o implante peritoneal é > que 5 mm. No entanto, a depender do local de acometimento, podemos inferir que há EIP. Quais locais seriam? (cite 2)
- Septo retovainal
- Ligamento uterossacro
- Retrocervical
- Intestino
- Ureteres e/ou bexiga
Verdadeiro ou Falso
A endometriose pode acometer órgãos distantes como o diafragma e até mesmo o pulmão. Podendo causar pneumo/hemotórax, hemoptise, nódulos pulmonares
Verdadeiro
Qual é o principal sintoma de endometriose?
Dismenorreia
Qual sintoma pode apresentar a paciente que possui focos de endometriose em fundo de saco e septo retovaginal
Dispareunia profunda
Verdadeiro ou Falso
Quanto maior a lesão endometrial peritoneal, maior é a intensidade da dor pélvica crônica
Falso
A relação entre a extensão do foco e gravidade da dor é paradoxal
Cite 2 sintomas que podem estar relacionados a endometriose do trato gastrointestinal
- Desconforto, distensão abdominal
- Constipação/diarreia
- Hematoquezia
- Disquezia
- Nausea/vômito
- Tenesmo
- Dispareunia profunda
Verdadeiro ou Falso
Está incluso na propedêutica da endometriose o toque vaginal bimanual e o toque retal para avaliar lesão profunda
Verdadeiro
Qual marcador pode ser dosado na endometriose com fim de monitoramento pós cirúrgico. O mesmo não é usado para diagnóstico porque pode estar elevado em várias outras situações
CA 125
Quais exames utilizados para mapeamento da endometriose?
Ultrassom transvaginal com preparo intestinal
Ressonância magnética de abdome/pelve com preparo intestinal
Segundo a classificação laparoscópica ASRM, uma paciente que apresenta endometriomas ovarianos bilaterais de 4 e 5 cm, são classificados em qual estagio de doença?
Estágio IV (grave):
Classificação de ASRM:
- Estagio 1 (mínimo) de 1-5;
- Estágio 2 (leve) 6-15;
- Estágio 3 (moderado) 16-40;
- Estadio 4 (grave) > 40
Na classificação, endometrioma ovariano > 3cm pontua 20.
Verdadeiro ou Falso
Apesar do uso do estadio da ASRM, recomenda-se o uso do indice de infertilidade da endometriose (EFI) e a classificação de ENZIAM por ter uma descrição mais precisa das lesões
Verdadeiro
Em qual situação podemos empregar a conduta expectante na endometriose
Doença minima oligossintomática ou perimenopausa
Verdadeiro ou Falso
O tratamento clínico da endometriose visa ao controle da dor, diminuindo as lesões e levando a regressão delas
Falso
Não ocorre diminuição das lesões e nem regressão
Quais as opções de primeira linha para o tratamento clínico de endometriose?
Anticoncepcionais hormonais combinados
Progestagênios
Cite uma opção de progestagênio que pode ser empregada no tratamento da endometriose
- Dienogeste 2 mg VO
- Acetato de noretindrona 2,5-10mg VO contínuo
- Gestrinona 2,5-5 mg/d (pouco uso devido efeito androgênico)
- Implanon
- Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM a cada 90 dias
- SIU-LNG
38 anos, tabagista, G2P2, sem comorbidades, com DPC que pioro no periodo menstrual. Ultrassonografia com preparo com focos sugestivos de endometriose retrocervical, ligamento uterossacro direito e septo retovaginal. Foi submetida a laparoscopia com retirada dos focos. Qual a opção de tratamento e acompanhamento no próximo ano?
A) ACO ou Progestagênio VO
B) SIU LNG
C) Apenas progesterona VO ou acetato de medroxiprogesterona de depósito
D) ACO ou análogo de GnRH
Letra C
Paciente tabagista > 35 anos, os combinados são categoria 3.
SIU LNG é opção de longo prazo
Os análogos devem ser usados com cautela pelo efeito colateral
Os progestogênios são opções de primeira linha
Verdadeiro ou Falso
O danazol é derivado da 17alfaetiniltesosterona – inibe liberação de LH e esteroidogênese. Aumenta testosterona livre, bloqueia o eixo HHO. Pouco usado no tratamento da endometriose pelo efeito androgênico e ganho de peso
Verdadeiro
Ocupam os receptores do GnRH e inibe liberação do FSH e LH, o que acarreta anovulação e hipoestrogenismo. Ao ser empregue no tratamento da endometriose, pode ser adicionado hormônios para reduzir efeitos climatéricos. Cite um exemplo dessa classe terapêutica com dose
Análogos de GnRH
- Gosserelina 3,6mg SC a cada 28d ou 10,8mg SC a cada 90d
- Acetato de leuprolida 3,75 mgIM a cada 28d ou 11,25mg a cada 90 dias
- palmoato de triptomelina 3,75mg IM a cada 28d
Uso off-label no tratamento da endometriose, diminui estradiol circulante. Pode ser usado em casos refratários com dor grave e com sintomas mesmo após a menopausa. Representam a classe o letrozol 2,5 mg/d e anastrazol 1mg/d. Estamos falando dos….
Inibidores de aromatase
Quais as limitações dos espaços pararretais
Medial - reto
Lateral - artéria ilíaca interna
Anterior - artéria uterina
Posterior - Sacro
Teto - folheto posterior do ligamento largo
Assoalho - musculo elevador do ânus
Quais as indicações de tratamento cirúrgico na endometriose?
- Sintomas graves/incapacitante ou agudos;
- Não melhora ou piora com tratamento conservador
- Doença avançada – distorção anatômica, cistos endometrióticos, obstrução intestinal ou urinária
Qual o consenso quanto a indicação cirúrgica do endometrioma? Como é feita a cirurgia?
1ª linha para mulheres inférteis com endometrioma ovarianos, especialmente se > 4 cm. Demonstrou aumento da taxa de gravidez espontânea e diminuiu recorrência
Exérese da cápsula
Nuligesta, 27a, ciclos regulares com queixa de dismenorreia e dispareunia de profundidade. Suspendeu o uso de ACO há 9 meses e vem tentando gestar desde então. Realizado RNM que evidenciou nódulo de endometriose retrocervical de 2 cm e endometrioma de 6 cm em ovário direito. Qual a conduta cirúrgica para o caso?
Videolaparoscopia para drenagem e remoção da cápsula do endometrioma e exérese do nódulo retrocervical
Quanto a endometriose intestinal, são 3 formas diferentes de abordagem cirúrgica. Correlacione
- Shaving
- Ressecção discoide
- Ressecção segmentar
( ) Nódulos até 3 cm, inclui todas as camadas na ressecção
( ) Lesões superficiais, apenas serosa ou muscular em pequena extensão
( ) Indicada na presença de duas ou mais lesões, seguido de anastomose terminoterminal
2 -1 - 3
( 2 ) Nódulos até 3 cm, inclui todas as camadas na ressecção - RESSECÇÃO DISCOIDE
( 1 ) Lesões superficiais, apenas serosa ou muscular em pequena extensão - SHAVING
( 3 ) Indicada na presença de duas ou mais lesões, seguido de anastomose terminoterminal - RESSECÇÃO SEGMENTAR
Quanto a abordagem cirúrgica da endometriose ureteral:
Se não há infiltração do ureter, indica-se a ________(ressecção e anastomose terminoterminal/ureterólise). Se infiltrar a lux, indica-se a _________ (ressecção e anastomose terminoterminal/ureterólise).
Ureterólise
Ressecção e anastomose terminoterminal (algumas vezes pode ser indicado o reimplante ureteral)
Quando há benefício da supressão hormonal em pacientes com endometriose e infertilidade?
Se uso de análogo de GnRH até 3 meses e só se for seguida de FIV
Em pacientes com endometriose estadio I e II e infertéis, qual o tratamento recomendado?
Exérese dos focos
Nos endometriomas ovarianos, o procedimento cirúrgico deve ser indicado em certas situações. Nomeie uma
Endometriomas volumosos (> 4cm; 6 cm pela FEBRASGO)
Dúvida com necessidade de histologia
Controle da dor
Facilitar acesso ao sfolículos para captção oocitária
Nuligesta, 37anos, com ciclos irregulares, periódos de amenorreia de 3-6 meses, estigmas de hiperandrogenismo. Queixa-se também de dismenorreia e dor pélvica crônica. Está tentando engravidar há 4 anos. Realizou na RNM que evidenciou nódulo de endometriose retrocervical de 3 cm e endometrioma de 6 cm em ovário direito. Na investigação de infertilidade do casal, observou-se baixa reserva ovariana e alterações do espermograma do marido. Qual deve ser o tratamento nesse caso?
Fertilização in vitro
Pacientes com fatores de mau prognóstico - idade, tempo de infertilidade, fatores associados
Paciente com lesão endometriótica em reto 8 cm da borda anal tem 2 cm de comprimento, atinge 30% da circunferência da alça intestinal e invade até a muscular própria. Qual a técnica cirúrgica que deve ser empregada?
Ressecção discoide
Mulher, 30 anos, nuligesta, dor pélvica crônica, dispareunia e disquezia sem melhora com tratamento com progestágeno. Realizado USG TV com preparo que mostrou imagem sugestiva de lesão na superfície do reto a 12 cm da borda anal, de 4,5 cm de diâmetro, acometendo 60% da superfície intestinal, com profundidade até a camada muscular própria. Qual a modalidade cirúrgica deve ser empregada?
Ressecação intestinal segmentar (retosigmoidectomia com anastamose término-terminal)
Mulher, 42 anos, G3P3, relata dispareunia profunda progressiva há cerca de 1 ano, com prejuízo na vida conjugal, Refere dismenorreia secundária (EVA 8), com diarreia cíclica associada ao período menstrual. Nega outras queixas ou medicamentos de uso. Ao USG TV com preparo, evidencia-se nodulação de 1 cm infiltrando a serosa do reto sem outros achados. Qual a abordagem mais adequada
Shaving
Lesão superficial (apenas serosa)
