Dor Pélvica e Endometriose Flashcards by Gustavo Leonel

Dor pélvica que ocorre antes ou durante o fluxo menstrual é a definição de …..

Dismenorreia

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Cite uma diferença entre dismenorreia primária e secundária

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Dentre as teorias que buscam explicar a dismenorreia primária, qual é a mais aceita? Ela justifica o tratamento com fármaco?

Teoria das prostaglandinas

Inibidores da síntese de prostaglandinas (AINE) eficaz no manejo

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Cite um fator predisponente para dismenorreia

Menarca precoce,
aumento da duração do fluxo;
fumo (nicotina e relação com vasoconstrição e hipóxia); dieta rica em gorduras contendo ácido graxos;
obesidade
consumo de álcool;
ansiedade e depressão estadio 4

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Como é feito o diagnóstico de dismenorreia primária

Diagnóstico de exclusão, excluindo outras causas

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Cite uma causa uterina, uma extrauterina e uma não ginecológica relacionada à dismenorreia secundária

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No que consiste o tratamento não medicamentoso da dismenorreia primária?

Atividade física (endorfinas)

Dieta com baixa ingesta de gordura

Apoio emocional

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Qual é a melhor opção de tratamento clínico para pacientes com dismenorreia primária, que não tem desejo em gestar?

Anticoncepcional oral combinado

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O tratamento clínico não hormonal da dismenorreia primária consiste no emprego de __________. Eles neutralizam a cicloxigenase produtora de prostaglandina. Recomenda-se se uso cerca de 1-2 dias antes do inicio do fluxo, por cerca de ____ dias

Anti-inflamatório não esteroidais

3-5 dias

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Correlacione as opções de tratamento clínico hormonal da dismenorreia primária

Progestogênios orais
Sistema intrauterino liberador de levonogestrel
Análogos de GnRH, gestrinona e danazol

( ) Utilizar 10-14 dias antes da menstruação

( ) Reservado para casos mais graves/refratários

( ) Decidualização e atrofia endometrial, possibilidade de amenorreia

1- 3- 2

( 1 ) Utilizar 10-14 dias antes da menstruação - Progestogênios orais

( 3 ) Reservado para casos mais graves/refratários - Análogos de GnRH, gestrinona e danazol

( 2 ) Decidualização e atrofia endometrial, possibilidade de amenorreia - Sistema intrauterino liberador de levonogestrel

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Verdadeiro ou Falso

Há a opção de tratamento cirúrgico para pacientes com dismenorreia primária grave. Consiste na neurectomia pré-sacral por videolaparoscopia. Metanálises demonstraram grande benefício com a técnica

Falso

A opção existe, no entanto metanálises não demonstraram benefício

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Segundo a ACOG, qual a definição de DOR PÉLVICA CRÔNICA

Dor não cíclica que persiste por 6 meses ou mais; localizada na pelve anatômica intensa o suficiente para incapacitar ou levar a buscar assistência médica

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Cite uma causa de dor pélvica crônica

Ginecológica

Urológica

Intestinal

Ginecológicas de destaque: endometriose, varizes pélvicas, aderências, miomas, adenomiose, endometrite crônica, distopias

Intestinal - síndrome do intestino irritável, constipação, doença inflamatória intestinal, doença diverticular

Urológica - síndrome da bexiga dolorosa, litíase, infecção crônica urinária, cistite actínica

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Paciente multipara refere dor pélvica crônica tipo pressão/peso associado à dispareunia profunda, que piora ao ficar de pé por períodos prolongados. Ao exame físico: nota-se amolecimento uterino. Foi realizada investigação para dor pélvica sem alterações, exceto por venografia pélvica não pronada que demonstrou refluxo do contraste na veia ovariana.

Qual é a provável etiologia da DPC ? Qual opção terapêutica poderia ter sido realizada concomitante ao exame complementar alterado?

Síndrome da congestão pélvica

Embolização

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Verdadeiro ou Falso

Dentre a investigação com exames complementares na Dor Pélvica Crônica destacam-se:

Laboratoriais: parcial urina, urocultura, PCR gonococo e clamídea, betaHCG

Imagem: USG TV, RNM, até colonoscopia a depender da hipótese

A videolaparoscopia é o instrumento empregue na avaliação inicial da grande maioria dos casos

Falso

A laparoscopia é restringida aos casos controversos diagnósticos e doenças que possam ser tratadas por essa via

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No tratamento sintomático da dor pélvica, além do uso de anntiinflamatórios, outra classe de fármacos também costuma ser empregue para diminuir percepção da dor, melhora do apetite, sono, humor. Qual a classe?

Antidepressivos

(em especial, os tricíclicos)

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Causa de Dor Pélvica Crônica relacionada à agressões múltiplas seja por cirurgias prévias ou inflamação. Seu tratamento pode ser cirúrgico com lise ou clínico com antibióticos

Aderências pélvicas

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Sangramento uterino anormal com dismenorreia secundária relacionada à descamação endometrial no interior do miométrio

Adenomiose

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Causa rara de dor pélvica crônica em mulheres que tiveram ooforectomia incompleta, associada com dor pélvica ciclica/dispareunia

Síndrome do ovário remanescente

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Paciente refere dor pélvica crônica associada a sintomas irritativos urinários e hematúria. Refere piora ao ficar periodos prolongados sem urinar e alivia com micção. Após investigação minuciosa foi submetida a cistoscopia em que foram vistas úlceras em parede lateral da bexiga com hidrodistensão. No anatomopatológico, conta edema submucoso e infiltrado inflamatório sem malignidade. Qual é o diagnóstico?

Síndrome da bexiga dolorosa ou Cistite intersticial

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Correlacione as causas intestinais de dor pélvica crônica

Síndrome do intestino irritável
Doença inflamatória intestinal
Doença celíaca

( ) Diagnóstico de exclusão

( ) Intolerância autoimune ao glúten

( ) Quadro inflamatório com diarreia, febre, sangramento

1-3-2

( 1 ) Diagnóstico de exclusão - SII

( 3 ) Intolerância autoimune ao glúten - Doença celíaca

( 2) Quadro inflamatório com diarreia, febre, sangramento - Doença inflamatória intestinal

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“Quadro que iniciou há pelo menos seis meses com dor abdominal recorrente, pelo menos um dia por semana nos últimos 3 meses acompanhada de: relação com defecação, mudança na frequência da evacuação e forma/consistencia das fezes.”

Os critérios acima falam respeito de qual causa de dor pélvica crônica?

Qual o tratamento?

Síndrome do intestino irritável

Tratamento com dieta rica em fibras, controle de alimentos intolerantes e farmacos para sintomas intestinais

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Correlacione as causas osteomusculares de dor pélvica crônica

Mialgia do assoalho pélvico
Fibromialgia
Síndrome miofascial

( ) Espasmos involuntários secundário a inflamação, alivia com flexão do quadril

( ) Dor em pelo menos 11 áreas de 18

( ) Ao comprimir pontos gatilhos na musculatura esquelética ocorre dor e até manifestação autonômica e sintomas viscerais

1-2-3

( 1 ) Espasmos involuntários secundário a inflamação, alivia com flexão do quadril - Mialgia do assoalho pélvico

( 2 ) Dor em pelo menos 11 áreas de 18 - Fibromialgia

( 3 ) Ao comprimir pontos gatilhos na musculatura esquelética ocorre dor e até manifestação autonômica e sintomas viscerais - Síndrome miofascial

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Verdadeiro ou Falso

A endometriose é uma uterina de dor pélvica crônica

Falso

A endometriose consiste na presença de tecido endometrial fora do útero - causa extra uterina

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A endometriose é divida em três aspectos da doença, correlacione 1. Endometriose peritoneal 2. Endometriose infiltrativa profunda 3. Endometriose ovariana ( ) Marcada por cistos como forma de implante ( ) Penetra o espaço peritoneal ou parede de órgãos pélvicos em \> ou = 5 mm ( ) Implantes superficiais

3 - 2 - 1 ( 3 ) Marcada por cistos como forma de implante - Endometriose ovariana ( 2 ) Penetra o espaço peritoneal ou parede de órgãos pélvicos em \> ou = 5 mm - Endometriose infiltrativa profunda ( 1 ) Implantes superficiais - Endometriose peritoneal

Qual é a teoria principal da gênese da endometriose?

Teoria da implantação ou menstruação retrógrada ou refluxo menstrual

Cite 2 teorias de gênese da endometriose

* Teoria da menstruação retrógrada * Teoria imunológica * Teoria da metaplasia celômica * Teoria iatrogênica * Teoria da disseminação linfática * Outras: menstruação neonatos; induçaõ bioquímica; epigenética

Correlacione as teorias da gênese da endometriose ## Footnote 1. Teoria da menstruação retrógrada 2. Teoria imune 3. Teoria da metaplasia celômica 4. Teoria da disseminação linfática 5. Teoria iatrogênica ( ) Endométrio ectópico é transplantado mecanicamente ( ) Regurgitação transtubárea com transplante de células endometriais ( ) O epitélio celômico transforma-se em endometrial ( ) Poderia explicar os raros casos em sítios distantes ( ) Células endometriais escapam do sistema imune humoral e celular

5 - 1 - 3- 4- 2 ( 5 ) Endométrio ectópico é transplantado mecanicamente - IATROGÊNICA ( 1 ) Regurgitação transtubárea com transplante de células endometriais - MENSTRUAÇÃO RETRÓGRADA ( 3 ) O epitélio celômico transforma-se em endometrial - METAPLASIA CELÔMICA ( 4) Poderia explicar os raros casos em sítios distantes - DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA ( 2 ) Células endometriais escapam do sistema imune humoral e celular - IMUNE

Verdadeiro ou Falso Os focos de endometriose são estrogênio dependentes. Além disso, teriam uma expressão anormal de aromatase. Outro fator ambiental que parece estar associado a endometriose é a substância cancerígena dioxina.

Verdadeiro

Cite 2 fatores de risco para endometriose

* História familiar **;** * Primiparidade tardia/nuliparidade, * Menarca precoce/ciclos curtos * Consumo de álcool e cafeína * Malformações mullerianas * Himen imperfurado * Agenesia do Colo * Estenose iatrogênicas do colo

Qual é a ordem, em geral, de evolução das lesões típicas de endometriose (pretas, vermelhas e brancas)?

Ordem de evolução em vermelha - preta - branca

Qual é o sítio mais comum de endometriose?

Ovário

Qual é o sítio extragenital mais comum de endometriose?

Intestino, principalmente retossigmoide

A definição histológica de endometriose infiltrativa profunda (EIP) é quando o implante peritoneal é \> que 5 mm. No entanto, a depender do local de acometimento, podemos inferir que há EIP. Quais locais seriam? (cite 2)

* Septo retovainal * Ligamento uterossacro * Retrocervical * Intestino * Ureteres e/ou bexiga

Verdadeiro ou Falso A endometriose pode acometer órgãos distantes como o diafragma e até mesmo o pulmão. Podendo causar pneumo/hemotórax, hemoptise, nódulos pulmonares

Verdadeiro

Qual é o principal sintoma de endometriose?

Dismenorreia

Qual sintoma pode apresentar a paciente que possui focos de endometriose em fundo de saco e septo retovaginal

Dispareunia profunda

Verdadeiro ou Falso Quanto maior a lesão endometrial peritoneal, maior é a intensidade da dor pélvica crônica

Falso A relação entre a extensão do foco e gravidade da dor é paradoxal

Cite 2 sintomas que podem estar relacionados a endometriose do trato gastrointestinal

* Desconforto, distensão abdominal * Constipação/diarreia * Hematoquezia * Disquezia * Nausea/vômito * Tenesmo * Dispareunia profunda

Verdadeiro ou Falso Está incluso na propedêutica da endometriose o toque vaginal bimanual e o toque retal para avaliar lesão profunda

Verdadeiro

Qual marcador pode ser dosado na endometriose com fim de monitoramento pós cirúrgico. O mesmo não é usado para diagnóstico porque pode estar elevado em várias outras situações

CA 125

Quais exames utilizados para mapeamento da endometriose?

Ultrassom transvaginal com preparo intestinal Ressonância magnética de abdome/pelve com preparo intestinal

Segundo a classificação laparoscópica ASRM, uma paciente que apresenta endometriomas ovarianos bilaterais de 4 e 5 cm, são classificados em qual estagio de doença?

Estágio IV (grave): Classificação de ASRM: * Estagio 1 (mínimo) de 1-5; * Estágio 2 (leve) 6-15; * Estágio 3 (moderado) 16-40; * Estadio 4 (grave) \> 40 Na classificação, endometrioma ovariano \> 3cm pontua 20.

Verdadeiro ou Falso Apesar do uso do estadio da ASRM, recomenda-se o uso do indice de infertilidade da endometriose (EFI) e a classificação de ENZIAM por ter uma descrição mais precisa das lesões

Verdadeiro

Em qual situação podemos empregar a conduta expectante na endometriose

Doença minima oligossintomática ou perimenopausa

Verdadeiro ou Falso O tratamento clínico da endometriose visa ao controle da dor, diminuindo as lesões e levando a regressão delas

Falso Não ocorre diminuição das lesões e nem regressão

Quais as opções de primeira linha para o tratamento clínico de endometriose?

Anticoncepcionais hormonais combinados Progestagênios

Cite uma opção de progestagênio que pode ser empregada no tratamento da endometriose

* Dienogeste 2 mg VO * Acetato de noretindrona 2,5-10mg VO contínuo * Gestrinona 2,5-5 mg/d (pouco uso devido efeito androgênico) * Implanon * Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM a cada 90 dias * SIU-LNG

38 anos, tabagista, G2P2, sem comorbidades, com DPC que pioro no periodo menstrual. Ultrassonografia com preparo com focos sugestivos de endometriose retrocervical, ligamento uterossacro direito e septo retovaginal. Foi submetida a laparoscopia com retirada dos focos. Qual a opção de tratamento e acompanhamento no próximo ano? A) ACO ou Progestagênio VO B) SIU LNG C) Apenas progesterona VO ou acetato de medroxiprogesterona de depósito D) ACO ou análogo de GnRH

Letra C Paciente tabagista \> 35 anos, os combinados são categoria 3. SIU LNG é opção de longo prazo Os análogos devem ser usados com cautela pelo efeito colateral Os progestogênios são opções de primeira linha

Verdadeiro ou Falso O danazol é derivado da 17alfaetiniltesosterona – inibe liberação de LH e esteroidogênese. Aumenta testosterona livre, bloqueia o eixo HHO. Pouco usado no tratamento da endometriose pelo efeito androgênico e ganho de peso

Verdadeiro

Ocupam os receptores do GnRH e inibe liberação do FSH e LH, o que acarreta anovulação e hipoestrogenismo. Ao ser empregue no tratamento da endometriose, pode ser adicionado hormônios para reduzir efeitos climatéricos. Cite um exemplo dessa classe terapêutica com dose

Análogos de GnRH * Gosserelina 3,6mg SC a cada 28d ou 10,8mg SC a cada 90d * Acetato de leuprolida 3,75 mgIM a cada 28d ou 11,25mg a cada 90 dias * palmoato de triptomelina 3,75mg IM a cada 28d

Uso off-label no tratamento da endometriose, diminui estradiol circulante. Pode ser usado em casos refratários com dor grave e com sintomas mesmo após a menopausa. Representam a classe o letrozol 2,5 mg/d e anastrazol 1mg/d. Estamos falando dos....

Inibidores de aromatase

Quais as limitações dos espaços pararretais

Medial - reto Lateral - artéria ilíaca interna Anterior - artéria uterina Posterior - Sacro Teto - folheto posterior do ligamento largo Assoalho - musculo elevador do ânus

Quais as indicações de tratamento cirúrgico na endometriose?

* Sintomas graves/incapacitante ou agudos; * Não melhora ou piora com tratamento conservador * Doença avançada – distorção anatômica, cistos endometrióticos, obstrução intestinal ou urinária

Qual o consenso quanto a indicação cirúrgica do endometrioma? Como é feita a cirurgia?

1ª linha para mulheres inférteis com endometrioma ovarianos, especialmente se \> 4 cm. Demonstrou aumento da taxa de gravidez espontânea e diminuiu recorrência Exérese da cápsula

Nuligesta, 27a, ciclos regulares com queixa de dismenorreia e dispareunia de profundidade. Suspendeu o uso de ACO há 9 meses e vem tentando gestar desde então. Realizado RNM que evidenciou nódulo de endometriose retrocervical de 2 cm e endometrioma de 6 cm em ovário direito. Qual a conduta cirúrgica para o caso?

Videolaparoscopia para drenagem e remoção da cápsula do endometrioma e exérese do nódulo retrocervical

Quanto a endometriose intestinal, são 3 formas diferentes de abordagem cirúrgica. Correlacione 1. Shaving 2. Ressecção discoide 3. Ressecção segmentar ( ) Nódulos até 3 cm, inclui todas as camadas na ressecção ( ) Lesões superficiais, apenas serosa ou muscular em pequena extensão ( ) Indicada na presença de duas ou mais lesões, seguido de anastomose terminoterminal

2 -1 - 3 ( 2 ) Nódulos até 3 cm, inclui todas as camadas na ressecção - RESSECÇÃO DISCOIDE ( 1 ) Lesões superficiais, apenas serosa ou muscular em pequena extensão - SHAVING ( 3 ) Indicada na presença de duas ou mais lesões, seguido de anastomose terminoterminal - RESSECÇÃO SEGMENTAR

Quanto a abordagem cirúrgica da endometriose ureteral: Se não há infiltração do ureter, indica-se a \_\_\_\_\_\_\_\_(ressecção e anastomose terminoterminal/ureterólise). Se infiltrar a lux, indica-se a _________ (ressecção e anastomose terminoterminal/ureterólise).

Ureterólise Ressecção e anastomose terminoterminal (algumas vezes pode ser indicado o reimplante ureteral)

Quando há benefício da supressão hormonal em pacientes com endometriose e infertilidade?

Se uso de análogo de GnRH até 3 meses e só se for seguida de FIV

Em pacientes com endometriose estadio I e II e infertéis, qual o tratamento recomendado?

Exérese dos focos

Nos endometriomas ovarianos, o procedimento cirúrgico deve ser indicado em certas situações. Nomeie uma

Endometriomas volumosos (\> 4cm; 6 cm pela FEBRASGO) Dúvida com necessidade de histologia Controle da dor Facilitar acesso ao sfolículos para captção oocitária

Nuligesta, 37anos, com ciclos irregulares, periódos de amenorreia de 3-6 meses, estigmas de hiperandrogenismo. Queixa-se também de dismenorreia e dor pélvica crônica. Está tentando engravidar há 4 anos. Realizou na RNM que evidenciou nódulo de endometriose retrocervical de 3 cm e endometrioma de 6 cm em ovário direito. Na investigação de infertilidade do casal, observou-se baixa reserva ovariana e alterações do espermograma do marido. Qual deve ser o tratamento nesse caso?

Fertilização in vitro Pacientes com fatores de mau prognóstico - idade, tempo de infertilidade, fatores associados

Paciente com lesão endometriótica em reto 8 cm da borda anal tem 2 cm de comprimento, atinge 30% da circunferência da alça intestinal e invade até a muscular própria. Qual a técnica cirúrgica que deve ser empregada?

Ressecção discoide

Mulher, 30 anos, nuligesta, dor pélvica crônica, dispareunia e disquezia sem melhora com tratamento com progestágeno. Realizado USG TV com preparo que mostrou imagem sugestiva de lesão na superfície do reto a 12 cm da borda anal, de 4,5 cm de diâmetro, acometendo 60% da superfície intestinal, com profundidade até a camada muscular própria. Qual a modalidade cirúrgica deve ser empregada?

Ressecação intestinal segmentar (retosigmoidectomia com anastamose término-terminal)

Mulher, 42 anos, G3P3, relata dispareunia profunda progressiva há cerca de 1 ano, com prejuízo na vida conjugal, Refere dismenorreia secundária (EVA 8), com diarreia cíclica associada ao período menstrual. Nega outras queixas ou medicamentos de uso. Ao USG TV com preparo, evidencia-se nodulação de 1 cm infiltrando a serosa do reto sem outros achados. Qual a abordagem mais adequada

Shaving Lesão superficial (apenas serosa)