Síndromes diarreicas Flashcards
Diferença entre diarreia alta e baixa
Alta: intestino delgado + alto volume + baixa frequência + restos alimentares
Baixa: intestino grosso + baixo volume + alta frequência (> 10/dia) + tenesmo e urgência fecal
Tratamento para gastroenterite aguda
Hidratação + ondansetrona se vômitos + ATB se disenteria ou queda do estado geral (ciprofloxacino ou ceftriaxone)
Colite pseudomembranosa
a) Agente
b) Principais antibióticos associados
c) Diagnóstico
a) Clostridioides difficile
b) Cefalosporinas, quinolonas e clindamicina
c) Pesquisa de toxinas A e B nas fezes
Definição de caso grave e colite fulminante na colite pseudomembranosa
Caso grave: leucocitose ≥ 15.000 e/ou Cr ≥ 1,5
Colite fulminante: hipotensão, choque, megacólon tóxico e obstrução intestinal (íleo paralítico)
Tratamento da colite pseudomembranosa (não fulminante)
Vancomicina VO ou fidaxomicina VO por 10 dias
Tratamento da colite pseudomembranosa fulminante
Vancomicina VO ou metronidazol IV
Obstrução intestinal: vancomicina retal ou transplante fecal
Fezes fétidas e pálidas (acolia): hipótese
Síndrome disabsortiva
Conduta na recidiva da colite pseudomembranosa
Fidaxomicina ou vancomicina VO | bezlotoxumabe (anticorpo monoclonal contra a toxina B)
Transplante fecal a partir da 3ª recidiva (na 4ª infecção)
Diarreia disabsortiva + deficiência nutricional + dermatite herpetiforme
Doença celíaca
Diagnóstico de síndrome disabsortiva
Teste quantitativo de gordura fecal > 7g/dia ou teste qualitativo de gordura fecal com SUDAN III
Diferenciar problema na absorção e na digestão nas síndromes disabsortivas
Teste da D-xilose urinária:
-Normal: excreção urinária > 5g de D-xilose –> mucosa normal (absorveu) = problema na digestão
-Anormal: excreção urinária < 5g (não absorveu) = lesão da mucosa ou crescimento bacteriano.
Alelos presentes na doença celíaca
HLA-DQ2 e HLA-DQ8
Diagnóstico de doença celíaca
Anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA (+ IgA total) + EDA com biópsia duodenal MARSH 2 ou 3 = hiperplasia de criptas, linfócitos intraepiteliais e atrofia de vilosidades
Diagnóstico de doença celíaca na ausência de EDA
Antitransglutaminase IgA ≥ 10x + sintomas –> antiendomísio positivo em 2ª amostra de sangue
Exame com maior sensibilidade e especificidade para diagnosticar doença celíaca
Anticorpo antiendomísio
Melhor exame para excluir diagnóstico de doença celíaca (alto VPN)
HLA-DQ2 e DQ8
Complicação da doença celíaca
Linfoma T intestinal (infiltração linfocítica)
Homem de 30-60 anos com síndrome disabsortiva + artralgia/artrite + miorritmia oculomastigatória
Doença de Whipple
Diagnóstico e tratamento da doença de Whipple
Diagnóstico: biópsia de duodeno com macrófagos PAS+
Tratamento: ceftriaxone IV por 2 semanas + sulfametoxazol / trimetoprim por 1 ano
Distensão abdominal + borborigmos após a alimentação + “acidez anal” após a evacuação (dermatite perianal)
Intolerância à lactose
Protozoários causadores das parasitoses intestinais
Entamoeba histolytica (amebíase)
Giardia lamblia (giardíase)
Helmintos causadores das parasitoses intestinais
Nematelmintos:
-Ascaris lumbricoides (ascaridíase)
-Ancylostoma duodenale/Necator americanus (ancilostomíase)
-Strongyloides stercoralis (estrongiloidíase)
-Trichuris trichiura (tricuríase)
-Enterobius vermiculares (oxiuríase/enterobíase)
-Toxocara canis (toxocaríase)
Platelmintos:
-Schistosoma mansoni (esquistossomose)
-Taenia solium/saginata (teníase)
Diferenças entre protozoários e helmintos
Protozoários:
-Unicelulares
-Não causam eosinofilia
-Ciclo: cistos –> trofozoítas no intestino –> cistos nas fezes
Helmintos:
-Visíveis
-Causam eosinofilia (ciclo pulmonar)
-Ciclo: ovo → larva → verme adulto no intestino → ovo nas fezes
Disenteria + dor em QSD + febre/calafrios
Amebíase (abscesso hepático amebiano)
Tratamento de amebíase
Assintomático: teclozan ou etofamida
Sintomas: metronidazol (melhor) + teclozan ou etofamida
Amebas comensais (não tratar)
Entamoeba coli
Iodamoeba butschlii
Endolimax nana
Parasitoses intestinais mais comuns
Ascaridíase
Giardíase
Parasitose intestinal que faz diagnóstico diferencial com doença celíaca e tratamento
Giardíase (diarreia aquosa + fezes de grande volume, fétidas e com restos alimentares - má absorção)
Tratamento: …nidazol | albendazol por 5 dias
Tosse seca + infiltrado pulmonar migratório + eosinofilia
Síndrome de Loeffler
Parasitoses intestinais que realizam ciclo pulmonar (eosinofilia)
SANTA:
S: Strongyloides stercoralis
A: Ancylostoma duodenale
N: Necator americanus
T: Toxocara canis
A: Ascaris lumbricoides
Todos são nematelmintos!
Síndrome de Loeffler + obstruções (intestinal, colédoco, apêndice): hipótese e tratamento
Ascaridíase
Tratamento: albendazol 400 mg dose única ou mebendazol
Conduta na suboclusão intestinal por Ascaris
SNG + hidratação + óleo mineral + …bendazol após eliminação do parasita
Criança com história de brincar em areia + síndrome de Loeffler + hepatomegalia e linfonodomegalia + febre + eosinofilia intensa: hipótese, diagnóstico e tratamento
Toxocaríase
Diagnóstico: sorologia (não completa o ciclo para fazer EPF)
Tratamento: albendazol +- corticoide se houver muita inflamação
Lesões cutâneas (eritema serpentiforme e pruriginoso) + síndrome de Loeffler + eosinofilia + anemia ferropriva: hipótese e tratamento
Ancilostomíase
Tratamento: albendazol ou mebendazol
Parasitose intestinal mais associada à anemia ferropriva
Ancilostomíase (amarelão)
Lesões cutâneas + síndrome de Loeffler + desconforto epigástrico + diarreia + perda ponderal: hipótese e tratamento
Estrongiloidíase
Tratamento: ivermectina
Complicação em paciente imunossuprimido com estrongiloidíase
Autoinfestação: forma disseminada e risco de sepse por gram-negativos entéricos (tratar estrongiloidíase antes de pulsoterapia)
Prurido anal noturno +- corrimento vaginal na infância: hipótese, diagnóstico e tratamento
Oxiuríase/enterobíase
Diagnóstico: fita gomada (método de Graham) e análise por microscopia
Tratamento: albendazol ou mebendazol (repetir albendazol após 2 semanas) | Pamoato de pirvínio ou pirantel
Prolapso retal + diarreia (pode ser sanguinolenta): hipótese e tratamento
Tricuríase/tricocefalíase
Tratamento: albendazol ou mebendazol
Diarreia crônica inflamatória + perda de peso, amenorreia, embotamento afetivo e abandono escolar: hipótese
Doença inflamatória intestinal
Topografia mais comum da doença de Crohn
Íleo terminal
Diferença de progressão da RCU e da doença de Crohn, quais estruturas são poupadas e associação com tabagismo
RCU: progressão ascendente e contínua | poupa o ânus | tabagismo é fator protetor
Crohn: progressão salteada e descontínua | poupa o reto | associada ao tabagismo (DC = doença do cigarro)
Diarreia crônica + dor abdominal + emagrecimento + fezes fétidas e pálidas + deficiência de B12 + desnutrição: hipótese
Doença de Crohn
Autoanticorpos das doenças inflamatórias intestinais
RCU: p-ANCA
Crohn: ASCA (“quem tem Crohn se lasca”)
Colonoscopia com mucosa eritematosa e edemaciada e biópsia com criptite
Retocolite ulcerativa
Colonoscopia com úlceras intercaladas com mucosa normal e biópsia com granuloma não caseoso
Doença de Crohn
Manifestações extraintestinais das DII associadas à atividade da doença
Eritema nodoso e dor articular
Manifestações extraintestinais das doenças inflamatórias intestinais
“RCU e DC”:
-Resposta imune (febre, leucocitose e aumento de PCR)
-Colangite esclerosante (RCU, independe da atividade)
-Uveíte anterior, conjuntivite e episclerite
-Eritema nodoso (atividade de doença) e pioderma gangrenoso (independe da atividade, mais na RCU)
-Dor articular/espondilite anquilosante (mais em Crohn, atividade de doença)
-Cálculos renais e biliares (Crohn) → hiperoxalúria entérica
Tratamento das doenças inflamatórias intestinais leves a moderadas
RCU leve a moderada:
-Remissão e manutenção: mesalazina (5-ASA) VO ou retal
-Sem resposta: budesonida ou prednisona VO por 8 semanas
Crohn leve a moderada:
-Remissão: budesonida ou prednison VO por 8 semanas
-Manutenção: azatioprina ou metotrexato (imunomoduladores)
Marcadores de inflamação intestinal na DII
Calprotectina fecal e lactoferrina
Indicações de cirurgia nas doenças inflamatórias intestinais
-Casos refratários
-Displasia/câncer
-Complicações: obstrução intestinal (mais comum), megacólon, sangramento maciço, estenoses, abscessos, fístula e perfuração intestinal
Tratamento cirúrgico nas doenças inflamatórias intestinais
RCU:
-Eletiva: protocolectomia com IPAA (bolsa ileal com anastomose anal)
-Urgência: colectomia à Hartmann (retira a parte danificada + colostomia)
Crohn: ressecção segmentar + anastomose primária (se estável), tentando retirar o menos possível (evitar síndrome do intestino curto)
Conduta na obstrução intestinal pela doença de Crohn
Estricturoplastia/estenosoplastia | ressecção segmentar se não der
Paciente portador de DII evolui com distensão abdominal + dor + febre, taquicardia, diminuição da PA e do sensório, leucocitose e anemia: hipótese e conduta
Megacólon tóxico (cólon transverso ≥ 6 cm no RX e sinal da impressão do polegar)
Conduta: corticoide IV por 3 dias.
-Sem resposta: associar infliximab OU ciclosporina (só RCU) por mais 3 dias se não puder infliximab
-Sem resposta: colectomia (deixa o reto) + ileostomia
Fatores que aumentam o risco de CCR na doença inflamatória intestinal
Extensão e duração da DII e colangite esclerosante (RCU)
Conduta após 8 anos de doença inflamatória intestinal
Ileocolonoscopia + biópsia anual (rastreio de CCR)
Episódios de rubor facial + palpitações + sopro cardíaco + hepatomegalia + pele hiperemiada e com descamação + confusão mental + diarreia: hipótese
Tumor carcinoide (associado à pelagra = demência + diarreia + dermatite)
Locais mais comuns dos tumores carcinoides
Apêndice (principal) e íleo distal
Síndrome carcinoide (< 10%)
Flushing cutâneo (80%)
Diarreia osmótica (76%)
Hepatoesplenomegalia (71%)
Lesão cardíaca à direita (41-70%)
Asma (< 25%)
Doença nutricional associada aos tumores carcinoides
Pelagra (deficiência de B3) = diarreia + dermatite + demência –> triptofano da dieta é hiperconsumido para produzir serotonina
Hormônios produzidos pelos tumores carcinoides
Serotonina (principal)
5-HIAA
Histamina
Cromogranina
Diagnóstico de tumor carcinoide
Assintomático: biópsia + dosagem de cromogranina A (CGA) sérica
Sintomas: dosagem de 5-HIAA na urina de 24h + cromogranina A no sangue –> depois octreoscan (cintilografia com octreotide) para localizar o tumor e programar o tratamento
Tratamento dos tumores carcinoides
Apendicectomia: < 1 cm + ponta do apêndice + sem invasão do mesoapêndice/linfonodal. Pode ser por videolaparoscopia
Hemicolectomia direita: > 1 cm + base do apêndice + invasão linfonodal
Teníase
a) Transmissão
b) Diagnóstico
c) Tratamento
a) Ingestão da larva por meio de carne de boi (Taenia saginata) ou porco (Tanie solium) mal cozida
b) EPF (método de tamisação)
c) Praziquantel 5-10 mg dose única ou niclosamida 50 mg/kg dose única
Convulsões + oftalmopatia + cefaleia crônica após ingestão de água/hortaliças mal lavadas: hipótese, diagnóstico e tratamento
Neurocisticercose (ingestão do ovo da Taenia solium)
Diagnóstico: TC de crânio (cistos e áreas calcificadas) e líquor
Tratamento: praziquantel ou albendazol + dexametasona (prevenir edema cerebral pela liberação antigênica pós-tratamento)
Subtipos do Schistosoma presentes no Brasil
Schistosoma mansoni apenas
Hospedeiro intermediário da esquistossomose
Caramujo Biomphalaria
Principais locais onde o Schistosoma mansoni se aloja no organismo humano
Vasos mesentéricos inferiores e plexo hemorroidário
Clínica da esquistossomose
-Dermatite cercariana (“coceira do nadador”)
- Aguda: febre de Katayama (febre, mialgia, hepatoesplenomegalia, adenomegalia e eosinofilia)
-Forma crônica: granulomas → hipertensão porta, hipertensão pulmonar e mielite | sepse por Salmonella
Diagnóstico e tratamento da esquistossomose
Diagnóstico: sorologia (fase aguda) | EPF > 40 dias
Tratamento: praziquantel ou oxamniquine VO dose única (não usar em gestantes)
Diagnóstico de síndrome do intestino irritável
Critérios de Roma IV: dor abdominal recorrente ≥ 1 dia/semana nos últimos 3 meses + ≥ 2 dos seguintes:
-Relação com evacuação
-Mudança na frequência das evacuações;
-Mudança na forma/consistência das fezes
Exclusão de causas orgânicas (DII, doença celíaca, CCR e parasitose intestinal)
Tratamento da síndrome do intestino irritável
-Atividade física
-Dieta: baixo teor de FODMAPs (carboidratos produtores de gases) → feijão, lactose, álcool, cafeína e frutose (maçã)
-Dor: antiespasmódicos intestinais (otilônio, mebeverina, trimebutina, hioscina e escopolamina)
-Diarreia: loperamida/Imosec (antidiarreico) → amitriptilina (antidepressivo tricíclico) → colestiramina
-Constipação: Psyllium (fibra solúvel) → polietilenoglicol (laxante osmótico) → lubiprostona se refratário (estimula a secreção de canais de cloreto)
Manifestações extraintestinais da ascaridíase
Apendicite, pancreatite hemorrágica, colestase/colangite, abscesso hepático e asfixia
Manifestação extraintestinal mais comum da doença de Crohn
Artrite (grandes articulações, assimétrica, migratória)
Tratamento da estrongiloidíase disseminada
Ivermectina 200 mcg/kg/dia por ≥ 2 semanas + ATB empírico para gram-negativos (cefepime, ceftazidima, tazocin, meropenem, imipenem)
Principal agente da diarreia bacteriana no Brasil
E. coli enterotoxigênica
Tratamento das doenças inflamatórias intestinais graves
-Hidrocortisona IV
-Sem melhora após 72h: infliximab IV (anti-TNF) | ciclosporina na RCU (imunomodulador)
-Sem melhora após 72h: cirurgia
Alta: manutenção com anti-TNF + azatioprina
