Dor abdominal Flashcards
Diagnóstico de apendicite aguda
- Alta probabilidade (história clássica, homem, 10-40 anos): diagnóstico clínico
- Dúvida (criança, idoso, mulher) ou suspeita de complicação (massa ou evolução tardia > 48h): TC de abdome
-Criança ou gestante: USG | se inconclusiva na gestante = RNM
Tratamento de apendicite complicada ou tardia (> 48h)
Abscesso: drenagem guiada por TC + ATB por 4-7 dias + colonoscopia após 4-6 semanas + avaliar apendicectomia tardia
Fleimão: ATB por 4-7 dias + colonoscopia após 4-6 semanas + avaliar apendicectomia tardia
Peritonite difusa: cirurgia de urgência (idealmente laparoscopia) + ATB por 4-7 dias
Conduta diante de um apêndice normal em cirurgia de urgência por peritonite difusa
Apendicectomia incidental + investigar outros locais (divertículo de Meckel, vesícula)
Escore que quanto maior, maior a chance de ser apendicite aguda
Escore de Alvarado:
-Dor que migra para FID: 1 ponto
-Anorexia: 1 ponto
-Náuseas/vômitos: 1 ponto
-Dor à palpação em FID: 2 pontos
-Descompressão positiva em FID: 1 ponto
-Temperatura > 37,5ºC: 1 ponto
-Leucocitose: 2 pontos
-Desvio à esquerda: 1 ponto (o escore modificado não considera)
0-3 pontos = improvável → avaliar outras causas
4-6 pontos = provável → observação por 12 horas → cirurgia
≥ 7 pontos = muito provável → apendicectomia
Diagnóstico de diverticulite aguda
TC de abdome + colonoscopia após 4-6 semanas para afastar CCR
Classificação de Hinchey de diverticulite aguda
Classificação de Hinchey:
0: ausência de complicações
I: abscesso pericólico
-Ia: fleimão
-Ib: abscesso pericólico
II: abscesso pélvico
III: peritonite purulenta
IV: peritonite fecal
Indicações de internação na diverticulite aguda
-Complicações na TC (perfuração, abscesso, microperfurações, fleimão)
-Peritonite difusa ou dor incontrolável
-Comorbidades significativas, > 70 anos ou imunossupressão
-Impossibilidade ou falha no tratamento ambulatorial
-Processo inflamatório mais intenso (≥ 2 critérios SIRS)
Tratamento da diverticulite aguda
Ambulatorial (Hinchey 0): dieta líquida + analgesia oral + avaliar ATB oral
Hospitalar: ATB IV (cefalosporina de 3ª geração + metronidazol) + hidratação IV + analgesia + dieta zero → líquida
Complicações cirúrgicas da diverticulite aguda e tratamento
Abscesso ≥ 4 cm: drenagem percutânea guiada por TC + ATB + colonoscopia após 4-6 semanas + cirurgia eletiva sempre
Peritonite: ATB + cirurgia de urgência (sigmoidectomia à Hartmann = colostomia proximal)
Conduta na peritonite purulenta por diverticulite aguda (Hinchey III)
Lavagem laparoscópica pré-operatória
Indicações de cirurgia eletiva em casos não complicados de diverticulite aguda
Imunodeprimidos
Incapaz de excluir CCR
Fístula colovesical (fecalúria)
Idoso com dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico: hipótese, principal causa e diagnóstico
Isquemia mesentérica aguda
Principal causa: embolia (50%) –> não oclusiva (vasoconstrição) –> trombose arterial –> trombose venosa
Diagnóstico:
-AngioTC: mais utilizado
-Angiografia mesentérica seletiva: padrão-ouro
Tratamento da isquemia mesentérica aguda
Embolia ou trombose arterial: heparinização + embolectomia ou trombectomia por angiografia + papaverina pós-operatória
Trombose venosa: heparinização
Vasoconstrição: papaverina intra-arterial
Refratário, peritonite ou necrose: cirurgia (ressecção intestinal)
Dor logo após a alimentação + emagrecimento + história de angina, claudicação: hipótese, principal causa, diagnóstico e tratamento
Isquemia mesentérica crônica
Principal causa: aterosclerose
Diagnóstico: angiografia/angioTC = oclusão > 50% em pelo menos duas artérias
Tratamento: revascularização
-Jovem: cirurgia
-Idoso ou comorbidade: stent (endovascular)
Dor abdominal, diarreia mucossanguinolenta, febre e distensão em idoso em pós-operatório de cirurgia de aneurisma de aorta abdominal: hipótese, diagnóstico e tratamento
Colite isquêmica
Diagnóstico:
-Retossigmoidoscopia: mucosa inflamada
-Clister opaco: áreas de edema alternadas com áreas de retração (sinal das impressões digitais/thumbprinting)
Tratamento: suporte +- cirurgia (colectomia parcial ou total) se peritonite, hemorragia, colite fulminante ou quadro refratário
Sinais de hemorragia retroperitoneal que indicam gravidade na pancreatite aguda
Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
Sinal de Grey Turner (equimose nos flancos)
Sinal de Fox (equimoses na região inguinal)
Diagnóstico de pancreatite aguda
2 ou 3 critérios:
- Dor abdominal fortemente sugestiva
- Aumento de amilase e lipase ≥ 3x (lipase é mais específica)
- Exames de imagem característicos:
-USG: avaliar a via biliar
-TC com contraste: ≥ 72-96 horas ou imediatamente se for quadro grave, piorando ou duvidoso. Se for feita inicialmente, repetir após 72h
-USG endoscópica: suspeita de microlitíase
Como a pancreatite aguda pode ser classificada de acordo com a TC
Edematosa: captação homogênea de contraste
Necrosante: captação heterogênea —> gás (preto) = infecção na necrose
Classificação de gravidade mais utilizada para pancreatite aguda
Critérios de Atlanta modificados:
-Leve (80-90%): sem falência orgânica ou complicações
-Moderadamente grave: falência orgânica transitória (< 48h) ou complicação local isolada
-Grave: falência orgânica persistente por > 48h
Pancreatite aguda grave
Critérios de Ranson ≥ 3 | PCR > 150 mg/dl por > 48 horas | Apache II ≥ 8 | hipocalcemia
Não fazem parte dos critérios de Ranson para pancreatite aguda
TGP
Amilase
Lipase
Bilirrubina
Tratamento da pancreatite aguda
Leve: internação + suporte + CVL eletiva na mesma internação
Grave: UTI + suporte nutricional (enteral X NPT) + CPRE se coledocolitíase, colangite ou icterícia progressiva + CVL eletiva após 6 semanas
Complicações precoces (< 4 semanas) da pancreatite aguda e conduta nas não infectadas
Não necrótica: coleção fluida aguda peripancreática (30-50%)
Necrótica: coleção necrótica aguda
Conduta expectante
Conduta nas complicações precoces (< 4 semanas) da pancreatite aguda infectadas
Coleção fluida infectada: punção guiada por TC + imipenem
Necrose infectada: punção guiada por TC + imipenem → necrosectomia
Complicações tardias (> 4 semanas) da pancreatite aguda e conduta nas não infectadas
Não necrótica: pseudocisto (15%) - amilase continua elevada + massa.
-Tratamento: acompanhamento | drenagem transgástrica via EDA se sintomas (compressão epigástrica), ruptura ou hemorragia
Necrótica: WON (Walled-off Necrosis”)
-Tratamento: acompanhamento | drenagem transgástrica via EDA se dor persistente ou não consegue progredir dieta
Conduta nas complicações tardias (> 4 semanas) da pancreatite aguda infectadas
Pseudocisto e WON infectados:
Punção guiada por TC + imipenem → necrosectomia
Principal causa de pancreatite crônica e diagnóstico
Álcool (70-80%)
Diagnóstico:
-Função pancreática (teste da elastase fecal)
-Imagem: TC de abdome (dilatação de ductos, calcificação e atrofia) | USG endoscópica (achados precoces)
Tratamento de pancreatite crônica
Suspender álcool e tabagismo + refeições fracionadas e hipolipídicas
Esteatorreia: enzimas pancreáticas VO + IBP
DM: hipoglicemiantes orais ou insulinoterapia
Dor: analgesia escalonada –> descompressão por CPRE –> cirurgia de Puestow (Partington-Rochelle)
Principal indicação cirúrgica na pancreatite crônica e técnica
Dor refratária à descompressão por CPRE + dilatação ductal > 7 mm
Cirurgia de Puestow (Partington-Rochelle): anastomose pancreatojejunal em Y de Roux
Complicação da pancreatite crônica
Trombose da veia esplênica (hipertensão porta pré-hepática): varizes em fundo gástrico isoladas + esplenomegalia
Principal causa de abdome agudo no idoso
Doenças das vias biliares (colecistite aguda) –> obstrução intestinal –> apendicite aguda
Principais causas de abdome agudo não obstétrico na gestante
- Apendicite aguda
- Colecistite aguda
Melhor momento para intervir cirurgicamente na gestante
2º trimestre
Investigação de apendicite aguda na gestante e tratamento
USG –> RNM –> TC
Tratamento: apendicectomia videolaparoscópica precoce
Desvantagens da laparoscopia na gestante em relação à laparotomia (mas a laparoscopia é preferida)
Acidose fetal (CO2 do pneumoperitônio)
Hipofluxo placentário (aumento de pressão intrabdominal)
Tratamento de colelitíase sintomática e pancreatite biliar na gestante
Manejo conservador + CVL após o parto (se muito sintomática, esperar pelo menos o 2º trimestre)
Mulher com paralisia flácida há 3 semanas + abdome agudo há 15 dias + crise convulsiva após a laparotomia + surto psicótico há 1 ano: hipótese
Porfiria intermitente aguda (mulher jovem - estrógenos podem ser gatilhos)
Porfiria intermitente aguda:
a) Gatilhos
b) Diagnóstico
c) Tratamento
a) Álcool, tabaco, antibióticos (sulfas), anticonvulsivantes, barbitúricos, estresse, estrógenos e chumbo
b) Aumento das porfirinas totais e porfobilinogênio (PBG) na urina
c) Suspender gatilhos + hematina (hemina) + SG 10% EV
Hepatite C + bolhas em regiões de fotossensibilidade (mãos) + cicatrizes, alopecia, hirsutismo: hipótese, diagnóstico e tratamento
Porfiria cutânea tarda
Diagnóstico: aumento das porfirinas totais e uroporfirinogênio na urina
Tratamento: fotoproteção + flebotomias + hidroxicloroquina
Fatores de risco para isquemia mesentérica aguda não oclusiva
Vasoconstrição exagerada: choque, ICC, hipóxia grave, vasoconstritores, cocaína e digitálicos
Conduta nutricional na pancreatite aguda
A dieta pode ser reintroduzida dentro das primeiras 24-48 horas: preferir a via oral se pancreatite aguda leve e sem dor → enteral → parenteral
Diagnóstico diferencial de apendicite aguda em crianças em idade escolar
Adenite mesentérica
Critérios de Ranson (pancreatite aguda biliar)
“LEGAL FECHOU” ou “Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na UrCa”
Admissão:
-Idade > 70 anos
-Leucocitose > 18 mil
-TGO > 250
-Glicemia > 200
-LDH > 400
Primeiras 48h:
-PaO2: não disponível
-Excesso de base mais negativo que -5 mEq/L
-Sequestro de líquidos > 4 L
-Hematócrito reduzido em > 10 pontos
-Aumento do BUN (nitrogênio ureico sanguíneo) em > 2 mg/dl
-Cálcio sérico < 8 mg/dl
Ranson ≥ 3 = pancreatite aguda grave
Parâmetros do escore BISAP na pancreatite aguda
-Derrame pleural
-Ureia > 25 mg/dl
-Idade > 60 anos
-Alteração do estado mental
-SIRS
Segmentos intestinais que sofrem primeiro em situações de isquemia/choque + conexões arteriais
-Ponto de Griffiths = flexura esplênica (intercessão da a a. mesentérica superior com a inferior)
-Ponto de Sudeck = junção retossigmoidea (intercessão da a a. mesentérica inferior com a ilíaca interna)
Conexões arteriais: arco de Riolan e arcada marginal de Drummond
Ramos intestinais da artéria mesentérica superior
Ramos jejunoileais: jejuno e íleo
Ileocólica: íleo terminal, ceco e apêndice
- Apendicular: apêndice
Cólica direita: ceco, cólon ascendente e flexura hepática
Cólica média: flexura hepática e cólon transverso
Ramos intestinais da artéria mesentérica inferior
Cólica esquerda: flexura esplênica e cólon descendente
Sigmoidea: sigmoide
Retal superior: reto superior
Irrigação do reto médio e inferior
Médio: artéria retal média, ramo da ilíaca interna
Inferior: artéria retal inferior, ramo da pudenda interna (que é ramo da ilíaca interna)
Critérios de Ranson (pancreatite aguda não biliar)
“LEGAL FECHOU” ou “Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na UrCa”
Admissão:
-Idade > 55 anos
-Leucocitose > 16.000/mm3
-Glicose > 200 mg/dl
-DHL > 350 UI/L
-TGO > 250 UI/L
48 horas:
-Redução do hematócrito > 10 pontos
-Aumento do BUN > 5 mg/dl
-Ca sérico < 8 mg/dl
-PaO2 < 60 mmHg
-Déficit de base > 4 mEq/L
-Déficit de fluido estimado > 6 L
