Diabetes Mellitus Flashcards
Autoanticorpos do DM1
Anti-ICA
Anti-GAD
Anti-IA2
Tipos de DM específicos (atípicos)
LADA (diabetes autoimune latente do adulto): DM1 no adulto > 35 anos, surge de forma lenta, secreção preservada de insulina por um tempo
-Adultos > 35 anos com IMC normal
-Sem necessidade de insulina por ≥ 6 meses
-Anticorpos positivos: anti-GAD (90%)
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): DM2 no jovem, herança autossômica dominante
-Hiperglicemia discreta de início precoce (< 25 anos)
-História familiar de “DM2” em 2-3 gerações
-Autoanticorpos negativos
-Ausência de necessidade de insulina nos primeiros anos (peptídeo C detectável por 5 anos após o diagnóstico)
Diagnóstico de DM
≥ 2 testes positivos:
-GJ ≥ 126 mg/dL
-TOTG 1h ≥ 209 mg/dL
-TOTG 2h ≥ 200 mg/dL
-HbA1c ≥ 6,5%
Glicemia isolada ≥ 200 mg/dL + sintomas de diabetes
Diagnóstico de pré-DM
-GJ 100-125 mg/dL
-TOTG 1h 155-208 mg/dL
-TOTG 2h 140-199 mg/dL
-HbA1c 5,7-6,4%
Indicações de rastreio populacional de DM2 (GJ + HbA1c)
Idade ≥ 35 anos
IMC ≥ 25 + 1 fator de risco:
-DM2 em parente de 1º grau
-HAS, DCV, sedentarismo
-SOP, acantose nigricans
-HDL < 35 e TG > 250
-Pré-diabetes
-DM gestacional ou RN GIG
-Afrodescendentes, hispânicos e indígenas
-Causas de DM secundário (Cushing, HIV, acromegalia)
Questionário FINDRISC alto/muito alto
-Normal: reavaliar em 3 anos
-Pré-DM, FINDRISC alto ou ≥ 3 fatores de risco: TOTG 1h + reavaliar em 1 ano se vier normal
Alvos terapêuticos para DM
HbA1c:
-Geral < 7%
-Idoso saudável < 7,5%
-Idoso frágil < 8%
-TFG < 60: < 8%
Glicemia capilar:
-Pré-prandial 80-130 mg/dL
-Pós-prandial < 180 mg/dL
-Internados: 140-180 mg/dL
Insulinas de ação rápida
Rápida: regular –> início em 30-60 min | pico 2-3h | duração 5-8h
Ultrarrápida: lispro, asparte e gliulisina –> início 5-15 min | pico 30 min a 2h | duração 3-5h
Insulinas de ação lenta
Intermediária: NPH –> início 2-4h | pico 4-10h | duração 10-18h
Lenta:
-Detemir –> início 1-3h | pico 6-8h | duração 18-22h (alguns falam que é intermediária)
-Glargina 100 UI –> início 2-4h | sem pico | duração 20-24h
Ultralenta:
-Glargina 300 UI –> início 6h | sem pico | duração 36h
-Degludeca –> início 21-41 min | sem pico | duração 42h
Diferença entre fenômeno do Alvorecer e efeito Somogyi e condutas
Fenômeno do Alvorecer (manhã desprotegida): hiperglicemia pela manhã quando acaba o efeito da insulina. Conduta: NPH mais tarde (antes de dormir) e se não resolver, aumentar a dose
Efeito Somogyi (hipoglicemia da madrugada): a NPH faz um pico, levando à hipoglicemia de madrugada porque o paciente está há um bom tempo sem comer, com hiperglicemia rebote pela manhã. Conduta: reduzir a NPH noturna ou fazer um lanche à noite
Efeito dos antidiabéticos no peso
-Metformina: neutra
-Pioglitazona: ganho de peso
-Sulfonilureias (gliclazida, glimepirida, glibenclamida): ganho de peso
-Inibidores da DPP-4 (gliptinas): neutros
-Análogos GLP-1 (tidas): perda de peso
-Agonista GLP-1 + GIP (tirzepatida): perda de peso
-iSGLT2: perda de peso
Quando não usar metformina, pioglitazona e iSLGT2 para tratar DM2
Metformina: não usar nas insuficiências (acidose lática) e TFG < 30 | TFG < 45: reduzir para metade da dose
Pioglitazona: não usar se IC classe III ou IV
iSGLT2: não usar se ClCr < 20 / ITU recorrente
Indicações e esquema de insulinoterapia no DM2
Indicações:
-HbA1c > 9% + sintomas
-Incapacidade de controlar com antidiabéticos orais
-GJ ≥ 250
Esquema: NPH à noite 0,2 UI/kg ou 10 UI → NPH 2 vezes/dia → esquema basal-plus (insulina regular antes de uma refeição) → esquema basal-bólus
Critérios de DM com alto risco cardiovascular (agonista GLP-1 ou iSLGT2)
-Homem > 50 anos | Mulher > 56 anos
-DM2 há > 10 anos
-Tabagismo, HAS, IAM, dislipidemia
-Lesão de órgão-alvo
-BNP ou troponina elevados
Ácidos formados na cetoacidose diabética
Ácido beta-hidroxibutírico
Ácido acetoacético
Acetona
Diagnóstico de cetoacidose diabética e critérios de compensação
Diagnóstico:
-Glicemia ≥ 200 mg/dL
-Cetonemia ≥ 3 mmol/L ou cetonúria ≥ 2+/4+
-pH < 7,3 ou HCO3 < 15
Compensação: glicemia < 200 + ≥ 2 critérios
-pH > 7,3
-HCO3 > 18
-Ânion-gap < 12
-Redução da cetonemia (cetonúria não é critério)
Tratamento de cetoacidose diabética
VIP: volume + insulina + potássio
SF 0,9% 1-1,5 L na 1ª hora –> avaliar Na corrigido após 1º hora (aumento de 100 na glicemia = aumento de 1,6 no Na)
-Na < 135: manter SF 0,9%
-Na ≥ 135: mudar para SF 0,45%
Insulina regular IV 0,1 UI/kg/hora em bomba de infusão –> glicemia perto de 200: adicionar SG 5%
Repor potássio (10-30 mEq/L de soro), exceto se K > 5,2 | K < 3,3 = adiar insulina
Repor bicarbonato (50-100 mEq) apenas se pH < 6,9
Diagnóstico de estado hiperglicêmico hiperosmolar e critérios de compensação
Diagnóstico:
-Glicose ≥ 600 mg/dL
-Osmolaridade > 320
-pH ≥ 7,3 e HCO3 ≥ 15
Compensação: osmolaridade < 310 mOsm/L
Osmolaridade = 2 x Na + glicose/18 (VR = 280-295 mOsm/L)
Critérios de cetoacidose diabética euglicêmica
-Glicose < 200
-pH < 7,3
-Ânion-gap > 10-12 mEq/L
-HCO3 < 18 mEq/L
-Cetonemia > 1,6 mmol/L
Classificação de hipoglicemia, tríade clínica e tratamento
Classificação:
-Grau I: ≥ 54 e < 70 mg/dl
-Grau II: < 54 mg/dl (sintomas autonômicos pela epinefrina)
-Grau III (hipoglicemia grave): sintomas neuroglicopênicos
Tríade de Whipple = glicemia reduzida + sintomas compatíveis + reversão do quadro com administração de glicose
Tratamento:
-Acordado: 15-20 g de glicose VO
-Grave (grau III): glucagon 0,5-1 mg SC se extra-hospitalar| glicose hipertônica 50% 20-25 g EV se acesso venoso
Paciente desnutrido/etilista: repor tiamina (B1) antes da glicose
Fases da doença renal do DM
Fase I: hiperfiltração (pré-nefropatia)
Fase II: nefropatia diabética incipiente (inicial)
Fase III: doença renal diabética declarada (irreversível)
Fase IV: insuficiência renal e azotemia –> arteriosclerose hialina = queda da TFG
Diagnóstico de doença renal do DM
Relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina + Cr sérica –> confirmar em 3-6 meses
Albuminúria:
-< 30 mg/dia: normal
-30-300 mg/dia: moderadamente aumentada (microalbuminúria)
-≥ 300 mg/dia: severamente aumentada (macroalbuminúria)
Achados histopatológicos na doença renal do DM
-Espessamento da membrana basal glomerular
-Expansão da matriz mesangial
-Áreas de glomeruloesclerose: difusa (mais comum) ou nodular = nódulos de Kimmelstiel-Wilson
-Arteriosclerose hialina = queda da TFG
Tratamento da doença renal do DM
-IECA/BRA para todos os diabéticos com albuminúria
-iSGLT2 para todos com DM2 (não iniciar se TFG < 20)
-Finerenona: considerar se DM2 com TFG ≥ 25 e K < 5
-Agonista GLP-1 considerar se DM2 com TFG > 25 + albuminúria > 100
Rastreio de retinopatia diabética em gestantes
Gestantes com DM prévio: rastrear na pré-concepção, a cada trimestre e no 1º ano após a gestação
Rastreio de neuropatia diabética e tratamento
Rastreio
-Fibras finas: sensibilidade térmica, dolorosa ou sudomotora (neuroped)
-Fibras grossas: sensibilidade vibratória (diapasão 128 Hz ou biotesiômetro)
–> Rastreio positivo: escore de comprometimento neuropático + excluir outros diagnósticos
Tratamento (dor neuropatica):
-1ª linha: antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), antidepressivos duais (duloxetina, venlafaxina) ou gabapentina (anticonvulsivante)
-2ª linha: pregabalina (anticonvulsivante) OU antidepressivo + gabapentina
-3ª linha: estimulação da medula espinhal, acupuntura e terapia tópica com capsaicina
–> Não usar: AINEs, opioides e canabinoides
–> Tto restaurador: fisioterapia, ácido alfa-lipóico (antioxidante), repor vitamina B12 e D
Pé diabético:
a) Avaliação do pé
b) Pé de Charcot
c) Classificação de risco
a) Todos os diabéticos anualmente | alteração sensitiva = toda consulta –> avaliar perda de sensibilidade protetora com teste do monofilamento 10g
b) Pé de Charcot = osteólise, fraturas e deformidades (desabamento do arco plantar)
c) Classificação de risco:
-Grupo 0: risco muito baixo (sem PSP ou DAP)
-Grupo 1: risco baixo (PSP ou DAP)
-Grupo 2: risco moderado (PSP + DAP | PSP ou DAP + deformidade)
-Grupo 3: risco alto (PSP ou DAP + úlcera, amputação ou DRC)
Tratamento de infecção do pé diabético
Leve: eritema < 2 cm e sem sinais sistêmicos
-Cobrir gram-positivos
-Ampliar espectro se ATB recente ou risco de MRSA
Moderada/grave: eritema ≥ 2 cm e/ou sinais sistêmicos
-Cobrir gram-positivos e gram-negativos
-Isquemia ou necrose: ampliar para anaeróbios
-Desbridamento se: abscesso, envolvimento ósseo/articular extenso, crepitação, necrose ou sepse
